郝曉明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶 400000)

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是一類由多種因素引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷，嚴(yán)進(jìn)而導(dǎo)致子宮肌壁形成各種粘連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頸管、宮腔部分甚至完全閉塞[1]。最常見的臨床癥狀表現(xiàn)為經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)甚至不孕[2]，尤其是近數(shù)十年人工流產(chǎn)及其他類型宮腔操作的增加，IUA發(fā)生率大幅度上升[3]，是困擾育齡期女性生殖健康的一類嚴(yán)重性疾病。

目前，宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療宮腔粘連的有效方式[4]。宮腔鏡宮腔粘連分離（transcervical resection of adhesions，TCRA）是伴隨宮腔鏡檢查應(yīng)運(yùn)而出的微創(chuàng)宮腔恢復(fù)性手術(shù)操作，可大幅度分離減少甚至清除宮腔（頸管）粘連組織，盡可能恢復(fù)宮腔原始的解剖學(xué)形態(tài)。高效預(yù)防分粘術(shù)后重復(fù)粘連尤為關(guān)鍵。但目前仍缺乏完全避免重復(fù)粘連的有效方法，學(xué)術(shù)界針對(duì)術(shù)后預(yù)防粘連尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)65例中、重度宮腔粘連患者進(jìn)行回顧性分析，觀察和評(píng)估不同預(yù)防術(shù)后短期重復(fù)粘連措施的療效情況。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

本研究回顧分析了2019年10月-2020年4月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科收治的65例因中、重度宮腔粘連行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)患者的臨床資料。

（二）宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)根據(jù)美國(guó)不育癥協(xié)會(huì)（AFS）的分類將IUA分為輕、中、重度[4]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.粘連累及宮腔范圍＜1/3時(shí)，評(píng)1分；累及范圍達(dá)1/3～2/3時(shí)，評(píng)2分；累及范圍＞2/3時(shí)，評(píng)4分。2.粘連組織菲薄，評(píng)1分；粘連部分菲薄部分致密，評(píng)2分；粘連組織致密時(shí)，評(píng)4分。3.月經(jīng)量無改變，評(píng)0分；月經(jīng)量減少，評(píng)2分；患者出現(xiàn)閉經(jīng)，評(píng)4分。

（三）方法

1.手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)前行常規(guī)婦科檢查，排除急性炎癥等手術(shù)禁忌癥。選擇患者月經(jīng)干凈3-5天實(shí)施手術(shù)。術(shù)中環(huán)狀電極切除多余的瘢痕組織，盡可能暴露雙側(cè)輸卵管開口，恢復(fù)正常生理宮腔大小及形態(tài)。

2.分組及防粘連處理

A組：Foley球囊放置3天后取出；B組：Foley球囊放置7天后取出；C組Foley球囊放置10天取出；所有患者靜脈輸注抗生素3天預(yù)防感染，然后改為口服抗生素1周。所有患者28天后返院行二次宮腔鏡探查，評(píng)估治療效果。

3.術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝（2/10）2mg，2次/天×28天，停藥后來院復(fù)查宮腔鏡。

（四）治療效果判斷

根據(jù)第二次宮腔鏡檢查結(jié)果，再次進(jìn)行評(píng)分。a.明顯有效：第2次宮腔鏡探查示宮腔無明顯粘連；恢復(fù)正常月經(jīng)經(jīng)量；b.有效：經(jīng)量增加，但未恢復(fù)至原來正常量，IUA分度下降1～2個(gè)等級(jí)；c.無效：宮腔粘連評(píng)分與術(shù)前無明顯差別甚至加重，經(jīng)量仍較少甚至無月經(jīng)?？傮w有效率為明顯有效率+有效率。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二、結(jié)果

（一）患者一般資料

本研究共納入65例患者?；颊吣挲g23-39歲，平均29歲。就診原因：經(jīng)量過少/閉經(jīng)和或不孕，其中單純經(jīng)量過少36例，其中35例有過1次或多次宮腔操作史（人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后刮宮、分娩后刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)）；24例不孕女性，其中15例有經(jīng)量改變的癥狀。中度粘連27例，重度粘連38例。隨機(jī)分為A組21例，年齡24-36歲，平均（27.3±3.1）歲，中度粘連4例，重度粘連17例；B組22例，年齡23-37歲，平均（28.1±3.3）歲，中度粘連9例，重度粘連13例。C組22例，年齡24-39歲，平均（31.2±2.8）歲，中度粘連14例，重度粘連8例。各組之間年齡、宮腔粘連程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（二）初次宮腔鏡情況

初次宮腔鏡檢查時(shí)65例患者均為中、重度程度的宮腔粘連，根據(jù)美國(guó)AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將所有患者進(jìn)行評(píng)分分度。不同組之間的宮腔粘連情況分級(jí)見表1。

表1 初次宮腔鏡患者粘連情況分級(jí)

（三）二次宮腔鏡情況

所有65例患者均在28天后返院復(fù)查宮腔鏡檢查粘連情況及治療效果。各組患者治療效果比較結(jié)果如表2，A組治療總有效率66.7%；B組總有效率81.8%；C組總有效率72.7%。分別進(jìn)行兩兩比較，B組的總有效率明顯高于A組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組的總有效率高于B組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 宮腔鏡分粘后不同預(yù)防措施效果對(duì)比

三、討論

從子宮內(nèi)膜的病理學(xué)角度出發(fā)，宮腔粘連是內(nèi)膜組織反復(fù)纖維化及重復(fù)瘢痕形成的一個(gè)過程[5]。隨著近年來宮腔有創(chuàng)手術(shù)操作等因素影響，對(duì)子宮內(nèi)膜基底層生理功能造成一定程度的損傷，進(jìn)而影響內(nèi)膜周期性脫落，導(dǎo)致間質(zhì)中纖維蛋白持續(xù)滲出增加，在宮腔中持續(xù)積聚，最終容易引起頸管或?qū)m腔前后壁形成致密粘連[6]。宮腔粘連的組織學(xué)特點(diǎn)為內(nèi)膜持續(xù)纖維化及組織瘢痕形成[7]。TCRA術(shù)中分離后的內(nèi)膜創(chuàng)面受電損傷的影響，短期快速再生困難，同時(shí)考慮電熱效應(yīng)的術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間影響，導(dǎo)致受熱損傷的內(nèi)膜創(chuàng)面更易發(fā)生病理性修復(fù)，甚至由炎性肉芽組織及纖維瘢痕形成覆蓋，導(dǎo)致無內(nèi)膜保護(hù)的宮腔壁形成再次粘連[8]。其次，考慮到多數(shù)中、重度的宮腔粘連患者的正常內(nèi)膜殘存少，正常組織破壞嚴(yán)重，對(duì)雌激素的反應(yīng)弱，促內(nèi)膜修復(fù)效果差，需要更長(zhǎng)的時(shí)間跨度進(jìn)行內(nèi)膜修復(fù)[9][10]。以上原因都是引起TCRA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率高的因素。術(shù)后宮腔球囊填塞是物理屏障療法中應(yīng)用最廣泛的，但預(yù)防性球囊放置時(shí)間沒有一個(gè)合理的共識(shí)意見，在最佳預(yù)防復(fù)粘和誘導(dǎo)感染等副作用之間尋找平衡點(diǎn)是臨床醫(yī)師在一直探討的方向。

本研究中通過將Foley球囊在宮腔鏡電切分粘后在宮腔中放置不同時(shí)間進(jìn)行效果對(duì)比，初步結(jié)論是適當(dāng)延長(zhǎng)放置Foley球囊對(duì)于防控宮腔粘連分離術(shù)后早期復(fù)粘的療效較好，適當(dāng)延長(zhǎng)放置宮腔Foley球囊在一定程度上可有效鞏固和維持TCRA對(duì)宮腔重建的療效。

本研究尚存在一定的局限性和偏倚性，僅限于中、重度宮腔粘連的描述性研究，且收集、分析、隨訪的病例數(shù)目較少時(shí)間較短，但通過細(xì)致分析，對(duì)臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)仍有一定的體會(huì)，值得共同分享。在后續(xù)的臨床實(shí)操中將繼續(xù)挖掘更佳的技術(shù)策略和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)材料，找到更佳的預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)的方法。