李銀武，賈炳勝

(南陽市中醫(yī)院骨科，南陽 473001)

骨折在生活中較為常見，其為直接或間接暴力所致且與積累性勞損有關(guān)，經(jīng)治療后大多數(shù)患者能恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能[1]。骨折術(shù)后急性疼痛一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，尤其是如何減輕患者骨折術(shù)后疼痛、提高患者的生活質(zhì)量已成為骨科學(xué)研究重點(diǎn)之一。創(chuàng)傷后疼痛管理是臨床主要工作之一，也直接關(guān)系到醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量?？梢姡缙阪?zhèn)痛的重要性不言而喻。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥(NSAIDs)[2]，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且不具成癮性，可用于短期消除創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛、腫痛、劇烈痛及各種原因引起的疼痛。但其用于急性骨折患者鎮(zhèn)痛的臨床療效和不良反應(yīng)尚不清楚，因此，本研究采用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合常規(guī)治療用于骨折術(shù)后急性疼痛患者，觀察其鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)以及對血清疼痛介質(zhì)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年6月本院骨折術(shù)后急性疼痛患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組40例。其中，觀察組：男性23例，女性17例；年齡61～76歲，平均年齡(68.72±6.13)歲；骨折部位：上肢骨折25例，下肢骨折15例。對照組：男性24例，女性16例；年齡62～79歲，平均年齡(69.05±6.43)歲；骨折部位：上肢骨折26例，下肢骨折14例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2018-3號)?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后視覺模擬量表(VAS)評分>4分者[3]。② 無凝血功能障礙者。③ 無其他臟器損傷者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有哮喘、消化道潰瘍史者。② 哺乳期及妊娠期婦女。③ 藥物過敏或近期使用過喹諾酮類抗菌藥物者。

1.2 治療方法

對照組在手術(shù)后劇痛時(shí)予以注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格5 mg(按C20H28N2O5計(jì))]肌內(nèi)注射0.4 μg/kg。觀察組在手術(shù)后劇痛時(shí)肌內(nèi)注射芬太尼0.2 μg/kg，并于術(shù)后靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇注射液(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格1 ml∶30 mg)60 mg+100 ml生理鹽水靜脈滴注，30 min左右滴完。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后疼痛評分，分別在術(shù)前、術(shù)后12、24、48和72 h對兩組患者進(jìn)行視覺模擬評分法(VAS)評分[3]。其中，劇烈疼痛10分；重度疼痛7～9分；中度疼痛4～6分；輕度疼痛1～3分；無痛0分。② 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。③ ELISA檢測血漿內(nèi)皮素(ET-1)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平以及血清P物質(zhì)(SP)含量。④ 記錄觀察給藥后頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者給藥后不同時(shí)間VAS評分比較

兩組患者治療VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組VAS評分較治療前降低(P<0.05)，且治療后12～72 h的VAS評分觀察組低于治療對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者給藥后VAS評分比較

2.2 兩組患者給藥后炎癥因子IL-6、IL-8和TNF-α水平比較

兩組治療前IL-6、IL-8和TNF-α比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組IL-6、IL-8和TNF-α較治療前降低(P<0.05)，且治療后觀察組IL-6、IL-8和TNF-α低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者給藥后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者給藥前以及給藥24h后血清疼痛介質(zhì)水平比較

兩組患者治療前ET-1、MDA、NO和SP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后ET-1、MDA、NO和SP水平較治療前降低，且觀察組治療后ET-1、MDA、NO和SP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者給藥前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

2.4 兩組患者給藥后不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(7.5%)低于對照組(27.5%，P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=40，n(%)

3 討論

骨折手術(shù)后急性疼痛主要為手術(shù)切口本身的疼痛刺激，是因手術(shù)后患者患處出現(xiàn)血管擴(kuò)張和組織水腫，使得患處外周組織與細(xì)胞因子釋放生成、激活和調(diào)節(jié)效應(yīng)感受器，最終引起的疼痛[4]。術(shù)后鎮(zhèn)痛首選阿片類藥物，但阿片類藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)會產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。酮咯酸氨丁三醇是一種非麻醉性NSAIDs，其可通過影響SP等神經(jīng)活性物質(zhì)的合成來減輕疼痛。與一般的NSAIDs不同，酮咯酸氨丁三醇的抗炎作用較弱，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，注射口服給藥均可，且注射給藥起效更快。在急診科一般是通過靜脈注射的方式治療中度乃至重度疼痛[5]。酮咯酸氨丁三醇在發(fā)揮作用的同時(shí)會減輕患者的周身不適感、減輕疲乏無力感、增加舒適度、促進(jìn)傷口愈合，且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害作用、無呼吸抑制等不良反應(yīng)，以及不會引起阿片類藥物成癮[6-7]。

本研究中，VAS評分觀察組各時(shí)間點(diǎn)均低于對照組，說明酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合芬太尼對急診骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠起到有效的鎮(zhèn)痛作用[8-9]。酮咯酸氨丁三醇為二氫吡咯羧酸衍生物，其結(jié)構(gòu)類似吲哚美辛，半衰期約為5.5 h，能在人體內(nèi)降低氧化酶的活性、減少前列腺素的合成，從而減輕痛覺神經(jīng)的反應(yīng)。另外，在本次研究中，治療后觀察組IL-6、IL-8和TNF-α低于對照組，其中IL-6、IL-8和TNF-α是機(jī)體內(nèi)常見的炎癥因子，水平越高提示機(jī)體損傷程度越重；治療后炎癥因子水平有所降低，提示酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合芬太尼可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的體內(nèi)炎癥反應(yīng)[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后ET-1、MDA、NO和SP等血清疼痛介質(zhì)水平低于對照組，從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)角度證實(shí)酮咯酸氨丁三醇具有良好的鎮(zhèn)痛效果。MDA等指標(biāo)是細(xì)胞過氧化的產(chǎn)物，可能會誘發(fā)應(yīng)激性損傷，其含量高低在一定程度上可反映組織細(xì)胞的損傷嚴(yán)重度。酮咯酸氨丁三醇在一定程度上保護(hù)了細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)已減少氧自由基損傷、促進(jìn)組織的修復(fù)，從而降低其水平[12-13]。張瑛等[14]在肛腸手術(shù)中應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇，結(jié)果顯示其術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，給予60 mg酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛效果更為滿意。宋紹團(tuán)等[15]對不同劑量酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合嗎啡的效果進(jìn)行研究，結(jié)果提示在老年重癥手術(shù)中酮咯酸氨丁三醇(0.2 mg/kg)聯(lián)合嗎啡治療可獲得良好效果，與本研究結(jié)果基本相符。本次研究中，治療后兩組均有少量患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，考慮是因聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可降低芬太尼用量，從而減少芬太尼不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，用于老年患者可基本耐受。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合芬太尼能有效改善老年骨折術(shù)后急性疼痛、降低患者血清疼痛介質(zhì)以及炎癥因子，臨床應(yīng)用安全較有效，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。