王少麗，白宇寧，倪媛元，姬航宇，陳亞光，劉 震

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜層變薄或腸上皮化生(intestinal metaplasia, IM)、異型增生(dysplasia, Dys)/上皮內(nèi)瘤變?yōu)椴±硖攸c，發(fā)病率及檢出率隨年齡增長而增加[1], 并有低齡化及發(fā)病率逐年上升趨勢[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG的發(fā)生是幽門螺桿菌感染、環(huán)境因素和遺傳因素等共同作用的結(jié)果[3]，屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇，認(rèn)為其病位在胃，病性本虛標(biāo)實、虛實夾雜。前期國內(nèi)臨床研究顯示，CAG胃黏膜病理改變與中醫(yī)證型存在一定的相關(guān)性[4-5]。本研究擬采用橫斷面研究方法，通過對402例CAG患者的臨床資料進行分析，總結(jié)CAG的中醫(yī)證型分布規(guī)律及與胃黏膜病理變化的相關(guān)性，以為CAG的臨床診治及預(yù)后研究提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2016年5月至2019年4月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院門診就診的CAG患者，共收集合格病例資料402份。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006年《中國慢性胃炎共識意見》[6]中制定的CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)；胃鏡分級標(biāo)準(zhǔn)參考2004年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級標(biāo)準(zhǔn)及治療試行意見》[7]；胃黏膜病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年9月中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會《中國慢性胃炎共識意見·上?！分小奥晕秆椎牟±碓\斷標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考2010年《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[9]中CAG中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)，共分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證、胃陰不足證6個證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

具有臨床癥狀并于納入前胃鏡病理檢查證實，存在CAG和(或)伴IM或(及)Dys/上皮內(nèi)瘤變者；依從性好；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

胃鏡及病理檢查證實已屬于癌變或CAG伴上消化道手術(shù)史者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或精神分裂癥等不能配合者；對自我癥狀敘述不清或調(diào)查不配合者。

1.5 研究方法

采用橫斷面研究方法，以CAG患者為研究對象，通過臨床病例調(diào)查表進行患者臨床資料信息的采集。

1.5.1 臨床病例調(diào)查表的制定 制定詳細(xì)完整的臨床病例調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括一般情況(如姓名、性別、年齡、病程等)；主要癥狀、舌、脈、中醫(yī)證候；電子胃鏡征象及病理組織學(xué)改變。

1.5.2 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，臨床病例調(diào)查表中一般資料、癥狀等由課題組成員協(xié)助患者填寫，采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)查方法，以確保研究資料的一致性和真實性；電子胃鏡診斷及病理檢查診斷由課題組成員填寫；調(diào)查表填寫后由課題組主要研究者根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)確定納入患者的中醫(yī)證候診斷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

402例CAG患者，年齡在25～81歲之間，年齡中位數(shù)59歲；病程在0.50～242個月之間，病程中位數(shù)為9個月；男性患者189例(47.00%)，女性患者213例(53.00%)；胃黏膜病理組織學(xué)顯示，胃黏膜腺體萎縮患者218例(54.20%)，胃黏膜IM患者359例(89.30%)，胃黏膜Dys/上皮內(nèi)瘤變患者112例(27.90%)。

2.2 中醫(yī)證型分布情況

表1示，納入患者中的中醫(yī)證型分布頻次從高至低依次為脾胃虛弱證(60.00%)、肝胃氣滯證(51.20%)、脾胃濕熱證(47.80%)、胃絡(luò)瘀阻證(40.30%)、肝胃郁熱證(17.90%)和胃陰不足證(15.70%)。

表1 CAG患者中醫(yī)證型分布比較

表2示，納入患者的中醫(yī)證候多為復(fù)合、兼夾證型。其中兼夾5種證型者1例(0.25%)，兼夾4種證型者32例(7.96%)，兼夾3種證型者130例(32.34%)，兼夾2種證型者174例(43.28%)，單一證型者65例(16.17%)。

2.3 胃黏膜腺體萎縮與中醫(yī)證型相關(guān)性分析

2.3.1 單因素分析 依據(jù)患者腺體是否存在萎縮，將402例患者分為腺體萎縮組218例和腺體非萎縮組184例。表3示，與腺體非萎縮組比較，腺體萎縮患者中醫(yī)證型中脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證比例較高，2組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014，P=0.002)；中醫(yī)證型肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證在2組患者中所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.689，P=0.616，P=0.069，P=0.099)。

2.3.2 相關(guān)性分析 以患者胃黏膜腺體是否存在萎縮作為應(yīng)變量，將單因素分析中P<0.10的變量(脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證、肝胃郁熱證、胃陰不足證)作為自變量，進行Logistic回歸分析。表4示，中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證與腺體是否發(fā)生萎縮呈正相關(guān)[OR=1.814，95%CI(1.201, 2.741)，P=0.005]，但目前尚不能得出脾胃虛弱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證與腺體萎縮呈相關(guān)關(guān)系的結(jié)論[OR=1.427，95%CI(0.927, 2.198)，P=0.107；OR=0.711，95%CI(0.414, 1.220)，P=0.216；OR=0.752，95%CI(0.427, 1.326)，P=0.325]。

表2 CAG患者中醫(yī)復(fù)合證型分布比較[例(%)]

表3 胃黏膜腺體萎縮患者中醫(yī)證型單因素分析比較 N(%)

表4 胃黏膜腺體萎縮與中醫(yī)證型相關(guān)性分析比較

2.4 胃黏膜IM與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

2.4.1 單因素分析 依據(jù)胃黏膜是否存在IM，將402例患者分為IM組359例和非IM組43例。表5示，與非IM組比較，IM患者中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證比例較高，2組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)；中醫(yī)證型肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、胃陰不足證在2組患者中所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.201，P=1.000，P=0.836，P=1.000，P=0.656)。

表5 胃黏膜IM患者中醫(yī)證型單因素分析比較[例(%)]

2.4.2 相關(guān)性分析 以患者胃黏膜是否IM作為應(yīng)變量，將單因素分析中P<0.10的變量(胃絡(luò)瘀阻證)作為自變量，進行Logistic回歸分析。表6示,中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜是否發(fā)生IM呈正相關(guān)[OR=2.112，95%CI(1.032, 4.323)，P=0.041]。

2.5 胃黏膜Dys與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

2.5.1 單因素分析 依據(jù)胃黏膜是否存在Dys，將402例患者分為Dys組(N=112)和非Dys組(N=290)。表7示，中醫(yī)證型脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證在黏膜Dys組、非Dys組患者中所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，P<0.001，P=0.045，P=0.022)；中醫(yī)證型肝胃氣滯證、肝胃郁熱證在2組患者中所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.318，P=0.110)。

表6 胃黏膜IM與中醫(yī)證型相關(guān)性分析比較

表7 胃黏膜Dys患者中醫(yī)證型單因素分析[例(%)]

2.5.2 相關(guān)性分析 以胃黏膜是否Dys作為應(yīng)變量，將單因素分析中P<0.10的變量(脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證)作為自變量，進行Logistic回歸分析。表8示，中醫(yī)證型脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜是否Dys呈正相關(guān)[OR=3.118，95%CI(1.785, 5.447)，P<0.001;OR=5.487，95%CI(3.348, 8.994)，P<0.001]；目前尚不能得出脾胃濕熱證、胃陰不足證與胃黏膜是否發(fā)生Dys呈相關(guān)關(guān)系的結(jié)論[OR=0.647，95%CI(0.391, 1.073)，P=0.091；OR=0.555，95%CI(0.246, 1.251)，P=0.156]。

表8 胃黏膜Dys與中醫(yī)證型相關(guān)性分析比較

3 討論

在“正常胃黏膜→非萎縮性胃炎→CAG、IM→Dys→胃癌”Correa模式中，CAG為胃癌前疾病之一[10]，在此基礎(chǔ)上伴發(fā)胃黏膜上皮Dys/上皮內(nèi)瘤變則被視為癌前病變[11]。CAG臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床診斷主要依賴電子內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查，且病理組織學(xué)檢查是診斷CAG病情嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。既往研究顯示，不同內(nèi)鏡表現(xiàn)及其病理嚴(yán)重程度與CAG臨床癥狀之間無相關(guān)性[12]，探索CAG胃黏膜病理變化相關(guān)影響因素，實現(xiàn)對CAG早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，對胃癌的預(yù)防及預(yù)后意義重大[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG病位在胃，與肝脾相關(guān)，其病因多與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等有關(guān)。目前，不同醫(yī)家對CAG的病因病機雖各有認(rèn)識，但基本認(rèn)同本虛標(biāo)實、虛實夾雜是CAG的主要病機[14]。本研究分析了CAG的中醫(yī)證型分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)CAG患者中醫(yī)證候多為復(fù)合、兼夾證型，其證型分布頻次由高至低依次為脾胃虛弱證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。該結(jié)果提示，CAG以虛證及虛實夾雜證居多，虛實夾雜是CAG的基本病機，脾胃虛弱是CAG最主要的本虛病機。蔡悅青[15]、宗湘裕[16]等分別探討了CAG的中醫(yī)證型分布特點，均發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證在CAG患者中占比最高，與本研究結(jié)果一致。丁成華[17]等對122篇文獻(xiàn)中CAG的病機與證候分布規(guī)律進行統(tǒng)計分析與歸納，發(fā)現(xiàn)CAG中醫(yī)證候以脾胃虛弱所占比例最大，其次為肝胃不和證。該研究結(jié)果與本研究亦基本一致。趙曉丹[18]等分析了431例CAG患者的證型分布規(guī)律，研究結(jié)果顯示CAG各證型出現(xiàn)頻率由高至低依次為脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀血證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。與本研究結(jié)果基本類同。本研究胃絡(luò)瘀阻證所占比例相對較低，可能與納入研究對象的病程長短及胃黏膜病理改變程度不同有關(guān)。

基于胃黏膜腺體的不同病理變化，本研究發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證在腺體萎縮者中所占比例相對較高，胃絡(luò)瘀阻證在IM者中占比較高，脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證在黏膜Dys者中所占比例相對較高。通過Logistic回歸進一步分析中醫(yī)證型與胃黏膜病理變化的相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型胃絡(luò)瘀阻證與腺體是否發(fā)生萎縮呈正相關(guān)，胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜IM呈正相關(guān)，脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證與胃黏膜發(fā)生Dys呈正相關(guān)。該研究結(jié)果進一步說明，CAG胃黏膜病理演變與中醫(yī)證型、中醫(yī)病機間存在一定相關(guān)性，脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證與CAG的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系。有研究者[19]對CAG中醫(yī)證型與胃鏡、胃黏膜病理的相關(guān)性進行了探討，發(fā)現(xiàn)CAG病理演變與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，其中血瘀與CAG的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，是引發(fā)胃癌的重要環(huán)節(jié)。程若東等[20]以CAG伴胃黏膜Dys和/或IM患者為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)胃黏膜腺體萎縮、IM與脾胃虛弱證相關(guān)性大，胃黏膜Dys與胃絡(luò)瘀阻證相關(guān)性大。上述2項研究結(jié)果與本研究基本一致，說明CAG、癌前病變、胃癌病程漫長，病機演變虛實錯雜，脾胃虛弱為重要的發(fā)病基礎(chǔ)，胃絡(luò)瘀阻是貫穿疾病始終的關(guān)鍵病理特征。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾胃為后天之本，氣血化生之源”，素體脾胃虛弱或飲食勞倦、情志刺激等致脾胃損傷，氣血生化乏源，久則胃體失養(yǎng)、萎而不榮漸至黏膜腺體萎縮形成CAG。因此，脾胃虛弱是CAG的發(fā)病之本。胃為多氣多血之腑，CAG遷延不愈，可由氣及血、久病入絡(luò)傷及胃絡(luò)。如《臨證指南醫(yī)案·積聚》云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。[21]”瘀血為病，氣血運行不暢，經(jīng)脈阻塞。積于胃腑，胃絡(luò)瘀阻日久可漸漸形成有形之積，導(dǎo)致IM、Dys甚至胃癌的發(fā)生[22]。故血瘀是CAG較為關(guān)鍵的病理因素，胃絡(luò)瘀阻證是本病常見的中醫(yī)證型[23]，也是重要的病機特征，貫穿于CAG及癌前病變的病變過程中。

本研究探討了CAG中醫(yī)證候分布與胃黏膜病理變化的相關(guān)性并存在以下不足之處：①本研究旨在從臨床研究角度分析中醫(yī)證型與胃黏膜病理變化的相關(guān)性，未對CAG中醫(yī)證候形成的具體機制進行深入研究；②本研究僅為橫斷面研究，病例來源單一，納入研究樣本量有限，存在選擇性偏倚的可能。因此，今后工作中應(yīng)進行多中心、大樣本的橫斷面研究與隊列研究，以進一步驗證CAG中醫(yī)證候分布規(guī)律及與胃黏膜病理變化的相關(guān)性，更好地把握CAG的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)該病的辨證施治。

綜上所述，CAG的中醫(yī)證候多為復(fù)合、兼夾證型，病性虛實夾雜，且胃黏膜腺體萎縮、IM和Dys的病理變化與中醫(yī)證型脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證間存在一定的相關(guān)性。本研究可為CAG中醫(yī)證型的客觀化研究提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對CAG的干預(yù)、預(yù)后及胃癌的早期預(yù)防研究亦具有一定的參考意義。