吳淑君，王寶愛，符文雄

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院， ?？?

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是指處于一種特定的頭部姿勢(shì)時(shí)引發(fā)短暫的陣發(fā)性眩暈，眩暈特點(diǎn)表現(xiàn)為位置性、疲勞性、陣發(fā)性、自限性、潛伏期并伴隨眼震，是臨床常見的一種周圍性眩暈疾病，約占所有眩暈患者的20%[1-3]。臨床治療 BPPV 的主要方法是手法復(fù)位，成功率能達(dá)到90%[4-5]，但復(fù)位成功后仍有22%～38% 的患者存在殘留頭暈等相關(guān)癥狀，如惡心嘔吐、抑郁焦慮情緒、視物模糊、行走不穩(wěn)感等[6]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。BPPV 屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸盁o(wú)風(fēng)不作眩?！卑胂陌仔g(shù)天麻湯是治療風(fēng)痰上擾之眩暈的經(jīng)方，在臨床常用于治療眩暈類疾病[7]，針刺風(fēng)池、完骨、百會(huì)穴對(duì)眩暈等亦有較好的臨床療效。本研究采用針刺聯(lián)合加味半夏白術(shù)天麻湯治療BPPV患者，觀察二者合用是否具有增效作用，并通過檢測(cè)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年3月間我院眩暈疾病科門診及住院部收治的良性陣發(fā)性位置性眩暈患者68例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各34例。觀察組中男 19 例，女 15 例，平均年齡(45.12±9.3)歲，病程 0.5 h～5 年，平均病程(2.43±1.4)年；對(duì)照組中男 16 例，女 18 例，平均年齡(45.85±9.7)歲，病程0.5 h～5 年，平均病程(2.46±1.4)年；2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 BPPV西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《BPPV 診斷和治療指南》(2017版)[8]：頭位向重力方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)短暫、反復(fù)發(fā)作的眩暈或頭暈；仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)陽(yáng)性或 Dix-Hallpike 試驗(yàn)陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間小于60 s呈疲勞性。

1.2.2 眩暈中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]有眩暈癥狀：自身有晃動(dòng)或旋轉(zhuǎn)感，或目眩，或視物旋轉(zhuǎn)，或頭暈、昏沉、暈脹不適；風(fēng)痰上擾證癥狀如眩暈、惡心胸悶、嘔吐痰涎、脈濡滑、舌苔白膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合 BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)且為首次診斷；符合中醫(yī)眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證符合風(fēng)痰上擾證型；年齡 18～70 歲；患者知情并自愿簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、顱腦外傷等導(dǎo)致的繼發(fā)性 BPPV 者；嚴(yán)重焦慮、抑郁或伴有自主神經(jīng)功能障礙者；嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病者；長(zhǎng)期飲酒、吸煙者；不能配合完成相關(guān)病史采集患者。

1.5 治療方法

對(duì)照組患者給予加味半夏白術(shù)天麻湯進(jìn)行治療。加味半夏白術(shù)天麻湯組成：法半夏10 g，白術(shù)10 g，天麻10 g，黃芪15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，橘紅10 g，澤瀉10 g，大棗10 g，生姜10 g，甘草6 g，由中藥房，濃煎 200 ml，早晚各 100 ml，連服 2周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針刺風(fēng)池、完骨、百會(huì)穴(均雙側(cè))。針刺操作：患者取坐位，頸項(xiàng)直立，術(shù)者立于患者身后，按從左至右、從上至下順序，依次對(duì)風(fēng)池、完骨、百會(huì)等穴位進(jìn)行消毒、針刺。雙側(cè)風(fēng)池、完骨進(jìn)針深度30～40 mm，得氣后捻轉(zhuǎn)運(yùn)針180～260°，每分鐘60～80次，連續(xù)3 min。百會(huì)穴延頭皮方向進(jìn)針，深30～40 mm，得氣后提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針，捻轉(zhuǎn)幅度為180°，每分鐘50～70次，共計(jì)1 min均不留針。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 眩暈障礙量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)評(píng)分 DHI 量表[8]由總指數(shù)和軀體評(píng)分(Physical score，P)、功能評(píng)分(Functional score，F(xiàn))、情緒評(píng)分(Emotional score，E)四部分構(gòu)成，所有患者于治療前后測(cè)試DHI評(píng)分并記錄，比較治療后2組患者DHI評(píng)分變化。

1.6.2 視覺模擬評(píng)分(Visuo-analogic scale，VAS)[9]所有患者于治療前后測(cè)試VAS評(píng)分并記錄，比較治療后2組患者VAS評(píng)分變化。

1.6.3 眩暈病臨床證候積分表 本量表參照《中藥新藥臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[10]，由1項(xiàng)主證、5項(xiàng)次證、19項(xiàng)兼癥以及舌苔脈象組成。主癥分4種程度：重度(6分)、中度(4分)、輕度(2分)、無(wú)(0分)，次證、兼癥分4種程度：重度(3分)、中度(2分)、輕度(1分)、無(wú)(0分)；舌苔脈象分3種情況：異常(2分)、好轉(zhuǎn)(1分)、正常(0分)，所有患者于治療前后由主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行眩暈病臨床證候積分表評(píng)分，并記錄比較治療后2組患者評(píng)分變化。

1.6.4 療效評(píng)價(jià) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：眩暈、頭部不適及位置性眼震完全消失；有效：眩暈及位置性眼震減輕但未完全消失；無(wú)效：眩暈及位置性眼震無(wú)減輕?？傆行?痊愈+有效/總病例數(shù)×100%。

1.6.5 安全性考察 治療期間密切觀察患者身體情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，記錄反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、臨床癥狀、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、治療措施、轉(zhuǎn)歸，然后判斷該反應(yīng)是否與治療措施相關(guān)。

1.6.6 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平檢測(cè) 所有患者于治療前后次日上午8∶00～11∶00之間抽取肘靜脈血3 mL，將靜脈血置于促凝管中，室溫下靜置30 min，4 ℃ 5000 r /min離心處理離心10 min，收集血清樣品，檢測(cè)血清5-羥色胺(5-Hydroxytryptophan，5-HT)、多巴胺(Dopamine，DA)、去甲腎上腺素(Noradrenalin，NE)及其相應(yīng)代謝物高香草酸(High vanilic acid，HVA)、3-甲氧基-4-羥基苯乙醇(3-methoxyl-4-hydroxyphenylethanol，MHPG)、5-羥吲哚醋酸(5-hy-droxyindole acetic acid，5-HIAA)和3,4-雙羥苯乙酸(3, 4-dihydroxyphenylacetic acid，DOPAC)水平，月經(jīng)期女性暫不采血。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者DHI評(píng)分比較

表1示，治療后2組患者軀體評(píng)分、功能評(píng)分、情緒評(píng)分及DHI 總評(píng)分均顯著降低(P<0.01)，且觀察組下降更明顯，說明觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組患者DHI評(píng)分比較(分，

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較

表2示，治療后2組患者VAS均顯著降低(P<0.01)，且觀察組下降更明顯，表明觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 眩暈病臨床證候積分表

表3示，治療后2組患者臨床證候積分均顯著降低(P<0.01)，且觀察組下降更明顯，說明觀察組在改善患者中醫(yī)證候方面療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較

表3 2組患者眩暈病臨床證候積分比較

2.4 2組患者治療后臨床療效比較

表4示，治療后觀察組總有效率 91.2%，對(duì)照組總有效率73.5%，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 安全性分析

觀察組患者在治療中未發(fā)生任何不良反應(yīng)，說明臨床使用針刺聯(lián)合加味半夏白術(shù)天麻湯治療BPPV較為安全。

2.6 2組患者血清中NE、DA、5-HT水平比較

表5示，治療后2組患者血清 NE、DA、5-HT 水平均顯著升高(P<0.01)，且觀察組升高更明顯。

2.7 2組患者血清中代謝物MHPG、HVA、DOPAC、5-HIAA水平比較

表 6示，治療后2組患者血清MHPG、DOPAC、5-HIAA水平均顯著升高，HVA 水平均顯著降低，且觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表5 2組患者血清中NE、DA、5-HT水平比較

表6 2組患者血清中代謝物MHPG、HVA、DOPAC、5-HIAA水平比較

3 討論

關(guān)于BPPV發(fā)病機(jī)制目前尚未有統(tǒng)一定論。近年來(lái)，中醫(yī)在治療 BPPV 中取得了一定的成果。BPPV 患者多表現(xiàn)為脈沉、舌苔白膩，中醫(yī)認(rèn)為乃因風(fēng)、痰、虛所致[10]，治療應(yīng)以息風(fēng)、化痰、平肝為原則[11-12]。

風(fēng)池穴為一身祛風(fēng)之要穴，是足少陽(yáng)膽經(jīng)在頸部的要穴，針刺風(fēng)池可以平肝息風(fēng)、祛痰利咽[13-14]。完骨屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，刺之既可調(diào)肝息風(fēng)又能開竅醒神[15]。百會(huì)為督脈經(jīng)穴，《金元針灸學(xué)》載：“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)，故名百會(huì)。[16]”其屬督脈經(jīng)腧穴，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，該穴位于頭部，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，有填精補(bǔ)髓之功，為治療眩暈要穴[17]，諸穴并用可祛風(fēng)化痰、填精補(bǔ)髓、開竅醒神。半夏白術(shù)天麻湯出自清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，功能化痰息風(fēng)、健脾祛濕，是治療眩暈風(fēng)痰上擾證的經(jīng)典方劑。本研究中對(duì)照組單用加味半夏白術(shù)天麻湯發(fā)現(xiàn)患者DHI 評(píng)分及VAS 評(píng)分均顯著降低，觀察組聯(lián)用針刺風(fēng)池、完骨、百會(huì)穴改善效果更為明顯，說明在加味半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺可更為有效地改善BPPV患者的眩暈，調(diào)節(jié)患者不良情緒，有利于患者日常生活功能的恢復(fù)。

HT 是大腦中非常重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，與抑郁、焦慮情緒密切相關(guān)，被認(rèn)為是引起抑郁情緒最主要的原因[18]。Drummond[19]等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，通過消耗色氨酸減少腦內(nèi) 5-HT 的合成，會(huì)引起眩暈、惡心、畏光等癥狀，提示 5-HT 缺乏可能會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的眩暈、惡心等。在BPPV患者中，5-HT合成減少會(huì)引起患者平衡障礙。5-HIAA是 5-HT 的代謝產(chǎn)物，可反映多巴胺能的活動(dòng)狀態(tài)。多巴胺是腦內(nèi)非常重要的一個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)于機(jī)體的各種精神活動(dòng)都能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。近年來(lái)有研究者發(fā)現(xiàn)，多巴胺與帕金森癥、阿爾茲海默癥、多動(dòng)癥、雙相情感障礙、精神分裂癥等多種精神疾病的發(fā)生具有相關(guān)性。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈注射多巴胺會(huì)引起眩暈、嘔吐等癥狀，當(dāng)使用藥物抑制芳香族氨基酸脫梭酶的活性時(shí)，眩暈、嘔吐的癥狀得到了緩解[20]。HVA為多巴胺二級(jí)代謝產(chǎn)物，反映多巴胺能的活動(dòng)狀態(tài)?；诖搜芯繌膯伟愤f質(zhì)類水平入手，探索針刺聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯改善BPPV的內(nèi)在機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組治療后患者的血清NE、DA、5-HT 水平均顯著升高，MHPG、DOPAC、5-HIAA水平顯著升高，HVA 水平顯著降低，觀察組聯(lián)用針刺風(fēng)池、完骨、百會(huì)穴后改善效果更為顯著，說明針刺聯(lián)合加味半夏白術(shù)天麻湯，可以更為有效地改善BPPV 患者血清單胺類遞質(zhì)水平。

綜上所述，針刺聯(lián)合加味半夏白術(shù)天麻湯可以更為明顯地改善BPPV患者的眩暈或頭暈嚴(yán)重程度，還能夠改善患者焦慮、抑郁等情緒，促進(jìn)其日常生活功能恢復(fù)，其作用機(jī)制可能是通過二者聯(lián)用后更為有效地調(diào)節(jié)血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平來(lái)實(shí)現(xiàn)的。