韓云鵬，武密山,2，李渡華，楊 陽，侯芳潔，邢志峰，顧作林，袁同山，韓紅偉，鄧國興Δ

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200； 2. 河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050200； 3. 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017)

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性下腹疼痛或伴腰骶酸痛，嚴(yán)重時(shí)甚至影響正常的工作與生活[1]。中醫(yī)對(duì)痛經(jīng)的治療具有很大的優(yōu)勢，探尋古代主要婦科醫(yī)籍中痛經(jīng)方藥的配伍規(guī)律、歷史傳承與發(fā)展脈絡(luò)，以期指導(dǎo)臨床遣方用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料選取宋代至清代的主要婦科醫(yī)籍，收集治療痛經(jīng)的方劑，包括宋代的《女科百問》《婦人大全良方》《坤元是保》，明代的《黃氏女科》《濟(jì)陰綱目》《萬氏婦人科》《女科證治準(zhǔn)繩》《婦人規(guī)》《女科精要》《女科撮要》《廣嗣須知》《女科百效全書》，清代的《女科經(jīng)論》《婦科心法要訣》《女科指掌》《傅青主女科》《婦科秘書》《女科切要》《女科秘要》《婦科秘方》《秘傳女科》《坤中之要》等22部婦科醫(yī)學(xué)專著。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

具有治療痛經(jīng)的口服方劑；有明確方劑名稱、藥物組成、藥物用量和主治病證。共收集到治療痛經(jīng)的內(nèi)服方劑157首，選取方名、藥物兼?zhèn)湔?46首。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

主治證型不明確或針對(duì)性不強(qiáng)的方劑；無藥物組成或藥物組成不完整的方劑；雖有治療痛經(jīng)的作用但主治不是痛經(jīng)的方劑；外用方。

1.4 處理方法

1.4.1 查閱搜集方劑 運(yùn)用傳統(tǒng)文獻(xiàn)學(xué)方法查閱古今主要婦科文獻(xiàn)，搜集整理相關(guān)治療痛經(jīng)的方藥。

1.4.2 規(guī)范化處理 將收集到方劑的方名、藥名、劑量、主治證型、用藥頻率、藥物炮制、功用以及氣味歸經(jīng)進(jìn)行整理規(guī)范。依據(jù)《中華人民共和國藥典》[2]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)藥物進(jìn)行規(guī)范化校正，中藥名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如當(dāng)歸、歸身統(tǒng)一為當(dāng)歸，白芍、白芍藥、杭芍炭統(tǒng)一為白芍，赤芍藥統(tǒng)一為赤芍，丹皮、粉丹皮統(tǒng)一為牡丹皮，延胡索、玄胡索、元胡索、元胡統(tǒng)一為元胡，巴戟、巴戟肉統(tǒng)一為巴戟天，白茯苓統(tǒng)一為茯苓，縮砂統(tǒng)一為縮砂仁，棗仁統(tǒng)一為酸棗仁，姜、生姜、老生姜統(tǒng)一為生姜，生地、熟地、大熟地統(tǒng)一為地黃，山萸肉統(tǒng)一為山茱萸，三棱、京三棱統(tǒng)一為三棱，官桂、桂心、桂肉統(tǒng)一為肉桂，片子姜黃統(tǒng)一為片姜黃等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2010軟件建立痛經(jīng)方藥數(shù)據(jù)庫，采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)痛經(jīng)證型、常用藥物，了解藥物的聯(lián)系，探索方劑配伍規(guī)律與歷史傳承發(fā)展脈絡(luò)。

2 結(jié)果

2.1 證型與方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì)

根據(jù)醫(yī)籍中的病癥描述，將146首方劑所治療的痛經(jīng)概括為氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣血不足、風(fēng)寒客絡(luò)、熱灼血瘀、肝郁腎虛、氣虛血瘀等證型。表1、2示，氣滯血瘀型痛經(jīng)最多(47%)，其次是氣血不足型(18%)。且按朝代統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，宋代關(guān)于痛經(jīng)的分型較少，明代出現(xiàn)肝郁血虛、血瘀有熱證型，清代辨證分型最多，首見腎虛的論述以氣滯血瘀證和虛證痛經(jīng)(氣血不足、腎虛)最為多見，出現(xiàn)氣滯血瘀挾痰、氣滯血瘀血熱等復(fù)雜病機(jī)的描述。

表1 痛經(jīng)證型及常用藥物統(tǒng)計(jì)

表2 歷代證型與方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì)(首)

2.2 婦科醫(yī)籍與痛經(jīng)類方統(tǒng)計(jì)

表3示，婦科醫(yī)籍以宋代最少，清代最多，明代醫(yī)籍中針對(duì)痛經(jīng)的方劑數(shù)量最多。表4示，出現(xiàn)次數(shù)最多的方劑為四物湯類方、交加散類方、溫經(jīng)湯、歸脾湯類方、琥珀散、八物湯類方等，以養(yǎng)血活血、化瘀止痛為主，共計(jì)66首方劑占全部方劑的45%。

表3 歷代婦科醫(yī)籍與痛經(jīng)方藥數(shù)量統(tǒng)計(jì)

表4 常用方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì)(首)

2.3 主要藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)

表5示，痛經(jīng)方中總共使用中藥112味，使用次數(shù)共有1173次。使用頻次在8次以上的有33味藥，占統(tǒng)計(jì)全部藥物的29%，使用頻次達(dá)967次占82%，是宋以后至清代婦科醫(yī)籍中治療痛經(jīng)的主要藥物。使用次數(shù)最多的8味藥分別是當(dāng)歸、地黃、白芍、川芎、甘草、元胡、香附、生姜，是治療痛經(jīng)的核心藥物。排在第一位的是當(dāng)歸，共有107首方劑中用到當(dāng)歸(73%)。

2.4 歷代高頻藥物統(tǒng)計(jì)

表6示，收集到宋代治療痛經(jīng)的藥物有21味，明代95味，清代92味，每個(gè)朝代高頻藥物均包含當(dāng)歸、地黃、川芎、白芍、生姜、牡丹皮、肉桂、香附、牛膝、桃仁、赤芍、大棗、酒等。明代、清代出現(xiàn)的藥物有阿膠、巴戟天、白扁豆、白果、白芥子、白芷、半夏、蒼術(shù)、杜仲、發(fā)余炭、防風(fēng)、高良姜、藁本、黑豆、黑芥穗等。

表5 主要藥物使用頻率統(tǒng)計(jì)

表6 歷代高頻藥物統(tǒng)計(jì)比較

2.5 核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)

將核心藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)集之間的潛在關(guān)聯(lián)。有當(dāng)歸出現(xiàn)時(shí)，地黃最常出現(xiàn)(58%)，說明當(dāng)歸與地黃關(guān)聯(lián)度最大；與地黃、白芍、川芎、甘草、元胡、香附、生姜關(guān)聯(lián)度最大的藥物均為當(dāng)歸，說明地黃、白芍、川芎、甘草、元胡、香附、生姜均與當(dāng)歸關(guān)聯(lián)度最高，圖1選取前6味中藥為例。

地黃a

當(dāng)歸a

當(dāng)歸a

當(dāng)歸a

當(dāng)歸a

圖1 核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)

2.6 核心藥物的傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理相關(guān)性統(tǒng)計(jì)

表7示，核心藥物的功效均可止痛，當(dāng)歸、白芍、甘草、川芎、元胡、香附有直接的止痛功效，地黃通過補(bǔ)血養(yǎng)榮而間接止痛，生姜通過疏散風(fēng)寒而間接止痛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、白芍、川芎、元胡、甘草均有明顯的止痛作用[3-8]，地黃[9]止血活血，生姜[10]抗炎、抗血小板聚集，一定程度上可減輕瘀血阻滯。

表7 核心藥物傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理相關(guān)性比較

3 討論

3.1 從方書收載情況看痛經(jīng)方劑的傳承脈絡(luò)

古代醫(yī)籍是方劑傳承最重要的載體，歷代方書對(duì)同一方劑的收載情況，大致可以反映出1首方劑的傳承過程。唐代以后婦科醫(yī)籍中涉及到“痛經(jīng)”的治療，運(yùn)用最多的方劑為四物湯、八物湯、琥珀散、溫經(jīng)湯、交加散、歸脾湯等以養(yǎng)血活血、化瘀止痛的方劑及其類方為主，其中四物湯、琥珀散、溫經(jīng)湯、八物湯在宋代婦科醫(yī)籍中即已出現(xiàn)。四物湯方最早記載于唐·藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，具有補(bǔ)血功效[11]。宋代《坤元是?！飞朴盟奈餃?，其云：“調(diào)經(jīng)、胎前、產(chǎn)后，悉以此方加減，真女科司總也”[12]；明代《萬氏婦人科》以四物湯類方桃紅四物湯用于氣滯血瘀痛經(jīng)[13]，《女科證治準(zhǔn)繩》以四物湯加人參、白術(shù)治療思慮傷脾血虛的痛經(jīng)[14]，《女科百效全書》治療月水行止腹痛、思慮傷血者，四物湯加參、術(shù)[15]；清代《女科指掌》中以四物湯加木香、檳榔、苦楝、延胡索治療血虛氣滯型痛經(jīng)[16]。

琥珀散在《女科百問》中治療刺痛劇烈的血瘀痛經(jīng)[17]，在明代《女科證治準(zhǔn)繩》[14]、清代《婦科心法要訣》《女科指掌》等醫(yī)籍中亦均有記載[18-19]。歸脾湯原載于宋代《濟(jì)生方》(無當(dāng)歸、遠(yuǎn)志)，原治思慮過度、勞傷心脾、健忘怔忡之癥[20]，經(jīng)明·薛己增補(bǔ)當(dāng)歸、遠(yuǎn)志后，用于月經(jīng)不調(diào)、驚悸盜汗等證?！杜谱C治準(zhǔn)繩》中歸脾湯加柴胡、梔子治療思慮傷氣之痛經(jīng)，若兼肝郁則加逍遙散[14]；清代《婦科秘書》中氣血不足兼有寒凝者，歸脾湯加小茴香、吳茱萸[21]。這些方劑加減化裁的類方層出不窮，經(jīng)久不衰，經(jīng)過了無數(shù)的臨床考驗(yàn)。后世醫(yī)家據(jù)臨證實(shí)踐而不斷擴(kuò)充，廣為收錄流傳，具有清晰的傳承與發(fā)展脈絡(luò)。

3.2 從方劑數(shù)量增長看婦女地位的提高

宋代的婦科醫(yī)籍較少，搜集到3部記載痛經(jīng)方12首；明代的婦科醫(yī)籍增多，共搜集到婦科專著9部，記載痛經(jīng)方85首；清代的婦科醫(yī)籍仍在穩(wěn)步增長，搜集到10部，記載痛經(jīng)方49首。宋代的皇帝有很多都喜歡醫(yī)藥，不但支持而且自己積極參與其中。宋徽宗為《圣濟(jì)經(jīng)》寫了緒言，國家成立了“校正醫(yī)書局”，把以往的一些醫(yī)書整理出版，有助于醫(yī)籍的保存。在這個(gè)時(shí)期很多的醫(yī)學(xué)大家在制法、方劑上都有創(chuàng)新。不過專門的婦科醫(yī)籍較少，搜集到的有3部；明代側(cè)重在方藥共融發(fā)展，藥方發(fā)展當(dāng)中互相影響，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史上進(jìn)步很快的時(shí)期，方劑很多，婦科醫(yī)籍也明顯增多。清代是中醫(yī)方劑由博返約、規(guī)范整理發(fā)展的時(shí)期，書籍得到了很大的整理保存。清代以前書籍較少，其中固然有因朝代久遠(yuǎn)、醫(yī)籍不易保存的因素，但隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)家對(duì)婦產(chǎn)科的不斷重視，也是婦科專著逐漸增多不可忽視的原因。治療痛經(jīng)的方劑也明顯增多，側(cè)面反映了婦女地位逐漸提高。

3.3 從藥物變化看痛經(jīng)證型的增加

明代痛經(jīng)方劑使用的藥物較宋代大大增多，清代延續(xù)了明代的用藥特點(diǎn)，并新增一些藥物，如阿膠、巴戟天、白扁豆、白果、白芥子、白芷、半夏、蒼術(shù)、杜仲、發(fā)余炭、防風(fēng)、高良姜、藁本、黑豆、黑芥穗、紅花、桔梗、苦楝、蓮子、木瓜、黃連、黃芩、蘇木、吳茱萸、五靈脂、瓦壟子、紫薇花等。隨著時(shí)代的變遷，一些新的療效確切治療痛經(jīng)的藥物逐漸被認(rèn)識(shí)和使用，說明中醫(yī)對(duì)藥物功用的全面認(rèn)識(shí)是一個(gè)漸進(jìn)過程，需要長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。藥物的增長從側(cè)面反映出痛經(jīng)證型的增加。明代以前，醫(yī)家認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)生總在虛瘀二字，虛責(zé)之于氣血不足，瘀責(zé)之于氣滯或寒凝血瘀。隨著中藥理論與實(shí)踐的發(fā)展，醫(yī)家認(rèn)識(shí)到更多的藥物治療痛經(jīng)，并逐漸從不同的角度進(jìn)行論治，痛經(jīng)的證型明顯增加。迨至明代，醫(yī)家認(rèn)為血虛有熱，肝郁血虛、寒濕阻滯皆可造成痛經(jīng)。臟腑辨證痛經(jīng)的增加，將以五臟為中心的思想融入到婦科病癥診治中。清代出現(xiàn)了氣滯血瘀挾痰、氣滯血瘀血熱等復(fù)雜證型，以及腎虛肝郁、肝腎不足，在痛經(jīng)的治療方面注意調(diào)理臟腑功能。腎主生殖，“經(jīng)水出諸腎”；肝主疏泄，“女子以肝為先天”，月經(jīng)期使胞宮瀉而不藏，經(jīng)血下行排出為順，若肝失條達(dá)、沖任胞脈受阻、血行不暢、不通則痛；“脾為氣血生化之源”“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”，脾虛氣血不足，胞宮失養(yǎng)，不榮則痛。故認(rèn)為婦女痛經(jīng)關(guān)系最密切的臟腑當(dāng)責(zé)之于肝脾腎，尤以肝脾二臟為重。這是婦科痛經(jīng)理論的一大進(jìn)步。

3.4 從核心藥物看古代痛經(jīng)方劑的配伍特點(diǎn)

古代痛經(jīng)方劑核心藥物為當(dāng)歸、地黃、白芍、川芎、元胡、香附、甘草、生姜等。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，當(dāng)歸、白芍、川芎、元胡、香附、甘草均有明顯的治療止痛功效，地黃滋陰養(yǎng)血，生姜散寒?，F(xiàn)代藥理學(xué)的研究與此相吻合，在一定程度能夠運(yùn)用現(xiàn)代理論對(duì)核心藥物的配伍使用進(jìn)行解釋，藥物的配伍使用具有合理性和科學(xué)性。以關(guān)聯(lián)規(guī)則法分析痛經(jīng)8味核心藥物的關(guān)系，當(dāng)歸、地黃、白芍、川芎關(guān)聯(lián)度最高，其次為當(dāng)歸與元胡、甘草、香附等關(guān)聯(lián)度較為密切。當(dāng)歸與地黃在痛經(jīng)方里出現(xiàn)的頻率最高，而且兩藥最容易同時(shí)配伍出現(xiàn)，是治療痛經(jīng)的核心藥對(duì)。當(dāng)歸主入肝脾經(jīng)，補(bǔ)肝血，地黃入肝腎經(jīng)，益腎精，肝腎同源，精血互化，精血充盛則胞脈調(diào)暢，月事如常，二藥治療痛經(jīng)相輔相成。藥物歸經(jīng)用于說明藥物作用對(duì)機(jī)體某部分的選擇性，可以把藥物的作用與人體的臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系起來。治療痛經(jīng)常用藥物的歸經(jīng)主要是肝經(jīng)、脾經(jīng)，說明這些藥物作用關(guān)系密切的臟腑是肝脾?？傮w藥性偏溫補(bǔ)，多為甘味辛味藥。甘“能補(bǔ)、能緩”，可補(bǔ)益和緩急止痛；辛“能散、能行”，可發(fā)散郁滯、行氣行血，古代對(duì)痛經(jīng)的治療體現(xiàn)了“甘補(bǔ)辛行”的用藥特點(diǎn)。

3.5 從當(dāng)歸使用看古代婦科醫(yī)籍痛經(jīng)第一藥

中醫(yī)藥典籍對(duì)當(dāng)歸多有記載。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“當(dāng)歸，味甘溫，主咳逆上氣……婦人漏下絕子。[22]”《名醫(yī)別錄》：“補(bǔ)五臟，生肌肉。[23]”《本草綱目》：“治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃筋骨皮膚……和血補(bǔ)血。[24]”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“為生血、活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，故名當(dāng)歸。[25]”歷代醫(yī)家對(duì)當(dāng)歸十分推崇。當(dāng)歸味甘辛、性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，主要功效是補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便，補(bǔ)血的同時(shí)又可活血，使補(bǔ)而不滯。在婦科疾病的治療中，當(dāng)歸功效卓著，素有婦科“圣藥”之說又可止痛，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)當(dāng)歸調(diào)血止痛的作用。在古今婦科醫(yī)籍治療痛經(jīng)的方劑中，使用當(dāng)歸的方劑將近3/4，無藥能出其右，充分證明當(dāng)歸在痛經(jīng)治療中的重要地位，因此當(dāng)歸作為治療痛經(jīng)的第一藥、核心藥當(dāng)之無愧。

然而當(dāng)歸雖是歷代必不可少的調(diào)經(jīng)妙藥，卻不是每一種痛經(jīng)皆可用之。在146首痛經(jīng)方中，有107首方劑使用了當(dāng)歸(73%)，余39首未用當(dāng)歸，如溫臍化濕湯、萬病丸、保陰煎去續(xù)斷方、桂枝桃仁湯、地黃通經(jīng)丸、元胡散、抑氣散、失笑散、加味烏藥湯、蠲痛散等。分析其未用當(dāng)歸的原因，其方所治痛經(jīng)病證為寒濕、氣滯血實(shí)有火或多痰、瘀血成塊甚至成癥、風(fēng)寒傷脾、血燥有熱、氣機(jī)阻滯等。外感風(fēng)寒濕者，若氣血尚盛不宜用當(dāng)歸，因當(dāng)歸補(bǔ)血易留邪；血實(shí)有火、血燥有熱則不可用當(dāng)歸，當(dāng)歸性溫易助熱；瘀血成癥者不必用當(dāng)歸，因當(dāng)歸長于活血弱于祛癥，不若直接使用化瘀消癥藥；氣機(jī)阻滯不通則痛者不需用當(dāng)歸，因病在氣分未傷及血分也。

綜上，本研究對(duì)古代婦科醫(yī)籍中痛經(jīng)方劑的組方配伍規(guī)律與傳承發(fā)展進(jìn)行了全面總結(jié)，發(fā)現(xiàn)歷代對(duì)痛經(jīng)的辨證分型與治法、對(duì)方藥的選用都有清晰的傳承與發(fā)展脈絡(luò)。痛經(jīng)證型以氣滯血瘀、氣血不足型為多，治療以養(yǎng)血活血、行氣化瘀為要，常用方以四物湯、八物湯、交加散等類方為主，用藥以當(dāng)歸、地黃、白芍、川芎、甘草、香附、元胡、生姜為核心，第一藥以當(dāng)歸為首。