崔莉萍，李倫蘭，王竹馨，汪冰清，秦 宇

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽230022

跌倒/墜床與個體、疾病與環(huán)境因素有關(guān)[1]，是病人住院期間發(fā)生的最常見意外事件[2‐3]。加強(qiáng)病人住院期間跌倒/墜床風(fēng)險防范是病人安全管理的重要內(nèi)容，已引起國內(nèi)外醫(yī)療護(hù)理管理者的高度關(guān)注[4]。永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人因心率過慢、心臟射血分?jǐn)?shù)較低等，容易發(fā)生腦供血不足進(jìn)而出現(xiàn)黑蒙、暈厥等癥狀，尤其是年齡較大者易發(fā)生跌倒/墜床等不良事件[5]。加強(qiáng)該類病人管理，分析永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人跌倒發(fā)生的根本原因，探討預(yù)防跌倒發(fā)生的可行性措施，對降低該類病人跌倒發(fā)生率具有重要意義。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，作為質(zhì)量管理工具，其核心是基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點(diǎn)并加以改善，做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施。本研究利用RCA 分析永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人發(fā)生跌倒/墜床的危險因素，制定并實(shí)施有效干預(yù)對策，獲得良好成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月1 日—2019 年12 月31 日在我院心血管內(nèi)科住院的52 例永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷需植入永久性人工心臟起搏器；②確定進(jìn)行手術(shù)，處于住院準(zhǔn)備期；③年齡≥18 歲；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙或意識障礙；②合并其他嚴(yán)重疾??；③中途退出或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科。52例病人中，男23 例，女29 例；年齡44～90 歲，平均70.96歲，其中75～90 歲老年人22 例；存在兩種及兩種以上疾病診斷15 例；合并冠心病5 例，高血壓25 例，糖尿病3 例；入院時心率（32～95）/min，平均心率55.62/min，其中27 例低于平均心率。

1.2 研究方法

1.2.1 問題分析及計(jì)劃制定 RCA 是一種回溯性失誤分析工具，對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析并找出系統(tǒng)中的根本原因加以改正，從而達(dá)到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學(xué)的分析方法。該方法的實(shí)施分為4 個階段：①組成RCA 管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備獨(dú)立調(diào)查的能力、有優(yōu)秀的分析技巧、態(tài)度客觀且受過RCA 訓(xùn)練，其主要任務(wù)是調(diào)查事件與確認(rèn)問題。②找出直接原因，其方法有魚骨圖、原因樹、推移法等；直接原因包括人員因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其他因素等。③確認(rèn)根本原因，在直接原因基礎(chǔ)上可使用“五問法”確定根本原因。④制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃，針對根本原因和直接原因確定改進(jìn)措施，應(yīng)遵循簡單、可行、共同參與的原則進(jìn)行。

1.2.1.1 組建RCA 管理團(tuán)隊(duì) 組建RCA 管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括心內(nèi)科護(hù)士長、帶教老師、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士、主治醫(yī)生各1 人；以心內(nèi)科護(hù)士長為組長，所有成員均接受RCA 知識培訓(xùn)；對我院心血管內(nèi)科2019 年1 月1 日前的16 例跌倒/墜床事件進(jìn)行分析，針對關(guān)鍵影響因素搜集相關(guān)資料，并進(jìn)行分類整理；采用4W1E 方 法[出 現(xiàn) 何 種 問 題（what）、在 何 處 發(fā) 生（where）、在何時發(fā)生（when）、如何發(fā)生（how）以及達(dá)到何種程度（extent）]分析永久性心臟起搏器植入術(shù)住院病人跌倒/墜床的根本原因。

1.2.1.2 找出直接原因 RCA 管理團(tuán)隊(duì)對16 例跌倒/墜床事件進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：跌倒/墜床病人中，男6例，女10 例；年齡50～86 歲；床邊跌倒8 例，衛(wèi)生間跌倒6 例，行走中跌倒2 例；跌倒傷害等級為無傷害6 例，一級傷害6 例，二級傷害3 例，三級傷害1 例。采用事件回放方式詳細(xì)敘述人物、事件、地點(diǎn)、經(jīng)過等，與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病人、家屬及跌倒目擊者進(jìn)行交流，重點(diǎn)訪談責(zé)任護(hù)士、家屬及跌倒目擊者，查看病人病歷、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、用藥記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)護(hù)交班本等資料，查看科室排班及科室醫(yī)護(hù)人力配置情況，查閱醫(yī)院相關(guān)護(hù)理常規(guī)、作業(yè)規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，還原事件發(fā)生過程，關(guān)注每個重要細(xì)節(jié)。分別從人員因素、設(shè)備因素、教育與溝通因素、評估表和流程因素4 個方面歸類討論。①人員因素：病人因素方面，永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人因心率過慢、心臟射血分?jǐn)?shù)較低存在黑蒙、暈厥等癥狀，其中5 例病人存在跌倒、暈厥史，6 例病人合并高血壓、糖尿病等慢性病，5 例病人自述視力不佳，3 例病人語言能力下降，4 例病人有一定程度的行動不便，1 例病人存在悲觀、壓抑情緒，4 例病人常年由保姆照顧，5 例病人不愿使用便盆、尿壺，病人均存在角色不適應(yīng)現(xiàn)象，常高估自己的身體狀態(tài)。員工因素方面，醫(yī)務(wù)人員對病人跌倒、墜床風(fēng)險評估不足，未能及時識別高危人群；未及時懸掛高危標(biāo)識，在服用藥物、起床、上廁所等高危環(huán)節(jié)未加強(qiáng)關(guān)注，交接班未重點(diǎn)提醒。家屬因素方面，家屬防跌倒意識差，高危因素識別不敏感，24 h 陪護(hù)依從性不高。②設(shè)備因素：病區(qū)無門禁系統(tǒng)，人員進(jìn)出無管控，陪護(hù)及探視管理不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對高風(fēng)險人群敏感性降低；高風(fēng)險設(shè)施關(guān)注不足，發(fā)生故障的床頭呼叫器未及時維修，廁所防滑墊缺失或移位未及時發(fā)現(xiàn)、調(diào)整；安全設(shè)施配備不到位，走廊、廁所潮濕預(yù)警標(biāo)識不清，廁所扶手位置存在不合理等。③教育與溝通因素：溝通技巧欠佳，健康宣教不到位，對視力、聽力不佳病人缺乏針對性溝通策略；溝通專業(yè)性不足，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識不夠具體，對病人及家屬指導(dǎo)的可行性不足；醫(yī)護(hù)人員缺少與家屬或陪護(hù)進(jìn)行有效溝通，容易發(fā)生陪護(hù)缺失情況。④評估表和流程因素：無巡查管理制度，未建立日常巡查登記制度；缺少對高危人群的系統(tǒng)管理流程，高危人群缺少制度化、標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程；風(fēng)險評估表不能準(zhǔn)確反映病人實(shí)際風(fēng)險因素；培訓(xùn)內(nèi)容不全面導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險識別欠精準(zhǔn)。

1.2.1.3 確認(rèn)根本原因 訪談醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)控組、心內(nèi)科醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、病人及家屬，以“跌倒”“心血管”“護(hù)理管理”“根本原因分析法”“RCA”為主題詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用“五問法”，從結(jié)果著手，沿因果關(guān)系鏈條，對每個可能導(dǎo)致永久性心臟起搏器植入術(shù)住院病人跌倒/墜床的原因至少追問3 個問題：①當(dāng)該原因不存在時，問題是否還會發(fā)生？②如果糾正或排除該原因，問題是否會因?yàn)橄嗤蛩卦俅伟l(fā)生？③該原因被糾正或排除后是否還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？將答案為“否”的原因作為根本原因，將答案為“是”的原因作為直接原因，最終得到永久性心臟起搏器植入術(shù)住院病人跌倒/墜床的根本原因?yàn)轱L(fēng)險評估機(jī)制及處理流程存在漏洞、醫(yī)‐護(hù)‐患及家屬溝通不足、病區(qū)內(nèi)安全設(shè)施管理不到位。

1.2.1.4 制定并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃 ①建立心血管內(nèi)科永久性心臟起搏器植入術(shù)住院病人跌倒/墜床風(fēng)險評估、監(jiān)控機(jī)制。②明確危險因素，確定風(fēng)險等級：成立專家小組，包括醫(yī)生、護(hù)士各2 名。專家小組成員納入標(biāo)準(zhǔn)為本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱、心內(nèi)科工作10年以上、有處理跌倒/墜床不良事件的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)專家小組討論共明確18 項(xiàng)永久性心臟起搏器植入術(shù)住院病人跌倒/墜床危險因素，通過專家小組會議將危險因素分為高危、中危和低危3 個等級。③基于危險因素結(jié)合護(hù)理工作內(nèi)容制定各等級風(fēng)險因素基本護(hù)理措施。詳見表1。

表1 永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人跌倒/墜床風(fēng)險因素及基本護(hù)理措施

1.2.2 根據(jù)風(fēng)險補(bǔ)充制定針對性的管理措施

1.2.2.1 組建安全質(zhì)控小組，加強(qiáng)病區(qū)監(jiān)管 病區(qū)成立安全質(zhì)控小組，重點(diǎn)加強(qiáng)病人跌倒/墜床風(fēng)險防控。小組職能：①加強(qiáng)病區(qū)跌倒/墜床高危病人的監(jiān)控和督導(dǎo)，排查安全隱患，有效落實(shí)安全防范措施；②建立病房風(fēng)險標(biāo)識巡查制度，定期對防跌倒標(biāo)識、設(shè)施等進(jìn)行排查，及時排除危險因素；③制定重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接單，梳理重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時間節(jié)點(diǎn)、重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)地點(diǎn)等，實(shí)現(xiàn)“四高”環(huán)節(jié)人人知曉、人人重視。

1.2.2.2 強(qiáng)化培訓(xùn)，提高防范意識和能力 ①提升護(hù)理人員預(yù)防跌倒/墜床的認(rèn)知能力：做好新分配護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識培訓(xùn)，如跌倒/墜床的風(fēng)險評估、高發(fā)因素、預(yù)防措施及處理原則等，提高護(hù)士風(fēng)險管理意識和責(zé)任感[6]；拍攝《預(yù)防病人跌倒/墜床，我們一直在行動！》科教片，上傳至“騰訊視頻”，要求護(hù)士利用移動護(hù)理車對病人進(jìn)行視頻宣教；定期開展跌倒/墜床應(yīng)急演練；分享院內(nèi)跌倒/墜床護(hù)理不良事件，起到防微杜漸的作用。②提高病人及家屬防范能力：采用口頭、書面、視頻等多元化健康教育方式向病人示范床欄的正確使用方法，夜班護(hù)士協(xié)助病人將雙側(cè)床欄拉起；禁止病人單獨(dú)外出，如需外出檢查應(yīng)有陪同人員；告訴病人突發(fā)頭暈時應(yīng)立即扶、靠就近物體，就地坐下休息并尋求幫助；囑病人穿防滑鞋；病人如廁、沐浴時需有陪同人員，使用扶手、座椅等設(shè)備，如有意外情況立即啟用緊急呼叫器或大聲呼喊其他人員幫助；囑中?；虻臀２∪艘归g少飲水，以減少如廁頻次，在床旁放置便盆或尿壺，如有大小便需要盡量在床旁解決；囑病人不要憋尿，每次排尿300～500 mL；告知病人大小便后不要立即站起，避免因大量排尿造成迷走神經(jīng)反射而引起排尿性暈厥。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及多部門協(xié)作溝通，共同防范：預(yù)防跌倒/墜床需要護(hù)理、醫(yī)療、后勤等多部門共同合作，提供安全的醫(yī)療環(huán)境，病人使用利尿劑、降壓藥時，若出現(xiàn)頭暈、乏力等不適現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)及時告知醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整用藥劑量；病人因服用利尿劑夜間尿量增多，護(hù)士要與醫(yī)生協(xié)商在不影響治療的情況下調(diào)整給藥時間；長期使用利尿劑的病人若主訴乏力，建議醫(yī)生復(fù)查血鉀；醫(yī)護(hù)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取盡早手術(shù)，減少此類病人住院期間跌倒/墜床發(fā)生率；保潔部門要加強(qiáng)對病區(qū)的保潔督查，如衛(wèi)生間等潮濕區(qū)域要求護(hù)工及時清掃，走廊通暢并放置標(biāo)識警示；后勤部門要保障病區(qū)電燈、呼叫鈴、床欄等設(shè)備處于完好狀態(tài)。

1.3 評價指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)病人跌倒/墜床高危因素、中危因素、低危因素分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示。

2 結(jié)果（見表2）

表2 病人跌倒/墜床風(fēng)險因素分布情況（n=52）

3 討論

護(hù)士作為預(yù)防跌倒/墜床的主要指導(dǎo)者和實(shí)踐者，需積極進(jìn)行風(fēng)險識別，并給予病人預(yù)見性護(hù)理，從而減少住院病人跌倒/墜床發(fā)生率[7‐8]。RCA 是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分，其關(guān)注系統(tǒng)和流程，挖掘根本原因，鎖定風(fēng)險因素，可以營造出一種有序的病人安全環(huán)境[9]。本研究采用RCA 對永久性心臟起搏器植入術(shù)前病人跌倒/墜床風(fēng)險因素進(jìn)行分析，最終總結(jié)獲得高危、中危、低危3 個等級的風(fēng)險因素。

3.1 加強(qiáng)高危因素管理是降低跌倒/墜床發(fā)生率的關(guān)鍵 由表2 可知，52 例永久性心臟起搏器植入術(shù)前病人存在高危因素的情況為：近期（1 月內(nèi)）有跌倒/墜床史6 例（11.54%），竇性/室性停搏2 例（3.85%），黑蒙史10 例（19.23%），暈厥史16 例（30.77%），三度房室傳導(dǎo)阻滯14 例（26.92%），病態(tài)竇房結(jié)綜合征22 例（42.31%），心房顫動伴長間歇3 例（5.77%），嚴(yán)重竇性心動過緩4 例（7.69%），提示需加強(qiáng)有黑蒙史、暈厥史、三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病人的風(fēng)險評估，給予病人個性化健康宣教，同時采取有效防護(hù)措施，降低此類病人跌倒/墜床發(fā)生率。

3.2 中危因素與疾病和專科用藥有關(guān) 本研究中，52例永久性心臟起搏器植入術(shù)前病人中危因素分布中，用擴(kuò)血管降壓藥的病人25 例（48.08%），用利尿劑的病人6 例（11.54%），提示不僅要重視病人的疾病管理，還要加強(qiáng)對病人的?？朴盟幹笇?dǎo)，觀察藥物作用、副作用及不良反應(yīng)，同時采取預(yù)防措施，減少跌倒/墜床的危險因素。

3.3 低危因素與年老體弱有關(guān) 本研究納入的病人平均年齡為70.96 歲，其中75～90 歲老年人22 例，占總?cè)藬?shù)的42.31%。高齡病人身體機(jī)能處于退化狀態(tài)，反應(yīng)能力和自我應(yīng)對能力較差，容易忽視身體不適癥狀或體征等[10]，加之自身疾病較多，容易發(fā)生跌倒/墜床。已有研究顯示，即使對住院病人進(jìn)行了安全防范告知，病人對預(yù)防跌倒/墜床的依從性依然較低[10]，可能與老年人擔(dān)心給子女增加麻煩或被嫌棄等心理有關(guān)。提示護(hù)士要增強(qiáng)宣教力度，提高此類病人自我防范意識和防護(hù)能力，提高陪護(hù)人員的配合積極性。

將RCA 應(yīng)用于病人管理中有利于保證病人安全，減少跌倒/墜床不良事件的發(fā)生。護(hù)理管理者和各級護(hù)理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變風(fēng)險管理理念，提升發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，在宣教、風(fēng)險識別、工作流程、預(yù)案處理等方面制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的安全管理，進(jìn)而促進(jìn)院內(nèi)跌倒/墜床預(yù)防、控制和管理的科學(xué)化發(fā)展。