栗江霞，崔永菁，李 娟，任雪飛

山西省人民醫(yī)院，山西030012

腦卒中被稱為“人類健康的頭號殺手”[1]，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和多并發(fā)癥的疾病特點，患病率呈逐年上升趨勢。已有數(shù)據(jù)顯示，2002 年我國首次腦卒中發(fā)病率為189/10 萬，2013 年上升為379/10 萬，平均每年增長8.3%[2]。在現(xiàn)存腦卒中病人中，75%～80%的病人存在不同程度功能障礙[3]。腦卒中后遺留的致殘結(jié)局不僅會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也會給病人家庭和社會醫(yī)療資源帶來巨大負(fù)擔(dān)。因此，在急性期過后，很多病人仍需長期進(jìn)行健康管理（如藥物管理、康復(fù)管理等）以促進(jìn)恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。自我管理是指通過病人行為保持和增進(jìn)自身健康，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種行為[4]。王艷橋等[5‐7]研究表明，腦卒中病人自我管理行為仍處于中等偏下水平。結(jié)構(gòu)化教育是指針對病人的治療和心理需求，結(jié)合病人受教育程度和文化背景，篩選出重點的教育內(nèi)容，實施有計劃、分等級的教育[8]。目前，結(jié)構(gòu)化教育已在糖尿病[9]和高血壓[10]等慢性病病人的健康教育中應(yīng)用。本研究將結(jié)構(gòu)化教育應(yīng)用于腦卒中病人健康教育中，探討結(jié)構(gòu)化教育對腦卒中病人自我管理能力的影響，以期為腦卒中病人的健康教育方式提供可供參考的模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)抽樣法選取2018 年1 月—2018 年10 月在某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2 個病區(qū)住院的120 例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年中國腦血管病防治指南的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③意識清楚，無理解障礙，能配合本研究；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、癡呆史、認(rèn)知障礙及嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎诓∏槲Ｖ?，有嚴(yán)重意識障礙，不能配合本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出、干預(yù)或隨訪期間去世、失訪。隨機(jī)選取1 個病區(qū)的病人作為試驗組（59 例），選取另1 個病區(qū)的病人作為對照組（61 例）。本研究隨訪至4 周時，對照組有1 例病人失訪，故剔除。最終樣本量為試驗組59 例，對照組60 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例（%）

1.2 對照組干預(yù)方法 對腦卒中病人進(jìn)行常規(guī)健康教育。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)在病人入院時、住院過程中及出院時對病人進(jìn)行入院宣教及飲食、藥物、心理、康復(fù)等知識宣教、出院宣教。

1.3 試驗組干預(yù)方法 對腦卒中病人進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育。

1.3.1 制定腦卒中病人結(jié)構(gòu)化教育方案

1.3.1.1 形成腦卒中病人結(jié)構(gòu)化教育方案初稿 查閱文獻(xiàn)，將腦卒中自我管理行為評價量表的7 個評價維度（包括疾病、用藥、飲食、日常生活起居、情緒、社會、康復(fù)）[11]與腦卒中疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識及危險因素相結(jié)合，由研究小組成員共同討論后形成腦卒中病人結(jié)構(gòu)化教育方案初稿。

1.3.1.2 審定腦卒中病人結(jié)構(gòu)化教育方案 成立專家委員會，成員包括2 名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專家、2 名康復(fù)專家及2 名心理咨詢師，負(fù)責(zé)審定腦卒中病人結(jié)構(gòu)化教育方案初稿。審定后的腦卒中病人結(jié)構(gòu)化教育方案包括4 部分內(nèi)容，即疾病及用藥指導(dǎo)、健康生活方式指導(dǎo)、心理指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.2 實施腦卒中病人結(jié)構(gòu)化教育方案

1.3.2.1 成立健康教育小組 健康教育小組成員包括1 名神經(jīng)內(nèi)科腦卒中健康管理師、1 名心理咨詢師、1 名康復(fù)師和1 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。干預(yù)前由研究者對健康教育小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后開始進(jìn)行教育干預(yù)，醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病人用藥及治療工作。

1.3.2.2 確定研究對象 研究對象包括病人及家屬。

1.3.2.3 實施教育 首先使用萬麗紅等[12]編制的腦卒中知識問卷和王艷橋[11]編制的腦卒中自我管理行為評價量表評估腦卒中病人的腦卒中相關(guān)知識掌握程度和自我行為管理水平，明確病人目前存在的問題，分析病人發(fā)生問題的原因，在此基礎(chǔ)上確定每例病人的重點教育內(nèi)容，之后聯(lián)合病人及家屬結(jié)合干預(yù)方案確定具體化、個性化的教育內(nèi)容和教育目標(biāo)，并進(jìn)行一對一教學(xué)，時長共4 h，2 周內(nèi)完成，每周2 次,每次1 h，具體時間根據(jù)實際情況靈活安排。教學(xué)內(nèi)容主要包括：①疾病及用藥指導(dǎo)，如腦卒中定義、類型及不同類型腦卒中發(fā)生原因；腦卒中早期癥狀及早期識別方法、家庭急救措施；腦卒中病人常用藥物的作用、副作用、不良反應(yīng)及注意事項。②健康生活方式指導(dǎo)，如休息與運(yùn)動指導(dǎo)；飲食指導(dǎo)，戒煙限酒；主要危險因素講解及如何管理危險因素。③心理指導(dǎo)，如個體指導(dǎo)，與病人面對面交流，建立良好醫(yī)患關(guān)系；耐心傾聽病人心聲，幫助病人找出并糾正不合理認(rèn)知，減少或消除負(fù)面情緒；指導(dǎo)病人管理自己的情緒，保持穩(wěn)定、樂觀的情緒。④康復(fù)指導(dǎo)。在首次教學(xué)前向每例病人發(fā)放腦卒中健康日記本，記錄內(nèi)容包括服藥時間及劑量、飲食管理情況、高危因素監(jiān)測、吸煙飲酒次數(shù)4 個方面。在之后的每次教學(xué)前查看病人健康日記本記錄情況，針對內(nèi)容及存在的問題進(jìn)行反饋評價。在整個健康教育過程中保持所講知識的整體性、連續(xù)性，針對病人出現(xiàn)的不同問題給予不同的講解內(nèi)容，確保每例病人都能得到有效指導(dǎo)。

1.4 評價指標(biāo) 分別于病人入組前（干預(yù)前）和出院后1 個月（干預(yù)后）對其進(jìn)行隨訪和問卷調(diào)查。①腦卒中相關(guān)知識：采用萬麗紅等[12]編制的腦卒中知識問卷調(diào)查病人的腦卒中相關(guān)知識掌握程度。問卷包括生活起居、運(yùn)動、飲食、危險因素、服藥、血壓監(jiān)測、卒中征兆、卒中處理8 個維度，共36 個條目，每個條目有“知道”和“不知道”2 個選項，其中“知道”計1 分，“不知道”計0 分，總分0～36 分，得分越高表示病人腦卒中相關(guān)知識掌握程度越高。經(jīng)檢驗，該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.79，信效度較高。②腦卒中自我管理水平：采用王艷橋[11]編制的腦卒中自我管理行為評價量表評價病人自我行為管理水平，量表包括疾病、用藥、飲食、日常生活起居、情緒、社會、康復(fù)7 個維度，共51 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，總分51～255 分，得分越高表示病人自我行為管理水平越高。經(jīng)檢驗，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.835，信效度良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入Excel 表格，采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腦卒中相關(guān)知識得分比較（見表2）

表2 兩組病人腦卒中相關(guān)知識得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人腦卒中相關(guān)知識得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組例數(shù)59對照組60時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P生活起居4.36±0.80 4.83±0.95?2.929＜0.05 4.27±0.71 4.13±0.54 1.161＞0.05運(yùn)動2.80±0.72 3.08±0.70?2.142＜0.05 2.62±0.67 2.90±0.63?2.358＜0.05飲食2.20±0.49 3.39±0.77?9.289＜0.05 2.37±0.52 2.73±0.66?3.380＜0.05危險因素2.60±0.67 2.85±0.67?2.027＜0.05 2.72±0.64 2.92±0.72?1.608＞0.05服藥2.50±0.50 4.49±0.86?15.299＜0.05 2.55±0.50 2.74±0.49?2.100＜0.05血壓監(jiān)測1.53±0.50 1.78±0.42?2.984＜0.05 1.62±0.49 1.85±0.36?2.971＜0.05卒中征兆2.41±0.65 2.39±0.56 0.152＞0.05 2.40±0.62 2.35±0.69 0.421＞0.05卒中處理1.22±0.42 1.46±0.50?2.788＜0.05 1.20±0.40 1.15±0.36 0.716＞0.05總分19.81±1.53 24.27±1.79?14.563＜0.05 19.83±1.44 20.43±1.37?2.338＜0.05

2.2 兩組病人腦卒中自我管理水平得分比較（見表3）

表3 兩組病人腦卒中自我管理水平得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人腦卒中自我管理水平得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組例數(shù)59對照組60時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P疾病23.05±3.09 30.85±7.16?7.678＜0.05 22.50±2.89 21.92±2.78 1.127＞0.05用藥14.93±2.99 16.56±3.50?2.716＜0.05 14.65±2.73 15.93±3.16?2.382＜0.05飲食31.97±4.86 37.07±3.31?6.667＜0.05 32.12±4.68 34.68±3.14?3.528＜0.05日常生活起居31.19±2.19 37.03±2.90?12.368＜0.05 30.98±2.26 30.23±2.24 1.825＞0.05情緒14.27±3.14 18.66±1.84?9.273＜0.05 14.85±3.43 14.98±3.28?0.218＞0.05社會20.20±3.06 20.24±3.01?0.061＞0.05 20.55±3.22 20.15±2.09 0.807＞0.05康復(fù)24.10±2.56 28.32±2.45?9.136＜0.05 24.12±2.54 26.83±2.11?6.377＜0.05總分159.71±12.11 188.73±14.71?11.698＜0.05 159.77±11.92 164.73±9.73?2.500＜0.05

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化教育能提高腦卒中病人腦卒中相關(guān)知識掌握程度 本研究對照組病人接受常規(guī)健康教育，其腦卒中相關(guān)知識掌握情況分析結(jié)果顯示：運(yùn)動、飲食、服藥、血壓監(jiān)測4 個維度干預(yù)后得分高于干預(yù)前（P＜0.05），與周毅等[13‐14]研究結(jié)果一致，提示腦卒中相關(guān)專業(yè)知識是健康教育中較欠缺的內(nèi)容，護(hù)理人員在日常健康宣教中需側(cè)重對腦卒中相關(guān)專業(yè)知識的講解。試驗組腦卒中病人接受結(jié)構(gòu)化教育，其腦卒中相關(guān)知識掌握情況分析結(jié)果顯示：生活起居、運(yùn)動、飲食、危險因素、服藥、血壓監(jiān)測、卒中處理7 個維度干預(yù)后得分高于干預(yù)前（P＜0.05）。表明與常規(guī)健康教育相比，結(jié)構(gòu)化教育提高腦卒中病人腦卒中相關(guān)知識掌握程度的效果更顯著，病人掌握的內(nèi)容更全面。已有調(diào)查顯示，71.4%的腦卒中病人發(fā)病前合并高血壓[12]，腦卒中預(yù)防知識缺乏、健康責(zé)任感低、運(yùn)動缺乏是高血壓病人發(fā)生腦卒中的重要因素[14]。護(hù)理人員可以采用結(jié)構(gòu)化健康教育方法，根據(jù)病人不同的治療和心理需求，有目的性、有針對性地進(jìn)行健康教育，并結(jié)合病人受教育程度和文化背景，篩選出重點教育內(nèi)容，從而提高病人的相關(guān)知識掌握水平。

3.2 結(jié)構(gòu)化教育能提高腦卒中病人自我管理水平

本研究對照組病人接受常規(guī)健康教育，其腦卒中自我管理水平分析結(jié)果顯示：用藥、飲食、康復(fù)3 個維度干預(yù)后得分高于干預(yù)前（P＜0.05）。這可能與病人對腦卒中的運(yùn)動、飲食、服藥和血壓監(jiān)測方面的相關(guān)知識掌握程度提高有關(guān)。表明病人的腦卒中相關(guān)知識可以對其自我管理產(chǎn)生影響，腦卒中相關(guān)知識的掌握程度越高，其相關(guān)自我管理水平越高，與邵景進(jìn)等[15]的研究結(jié)果一致。由于常規(guī)健康教育未涉及病人情緒和心理方面內(nèi)容，因此病人干預(yù)前后的情緒、社會維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示護(hù)理人員在健康教育中還需增加情緒管理和心理干預(yù)方面內(nèi)容。試驗組腦卒中病人接受結(jié)構(gòu)化教育，其腦卒中自我管理水平分析結(jié)果顯示：疾病、用藥、飲食、日常生活起居、情緒、康復(fù)6 個維度干預(yù)后得分高于干預(yù)前（P＜0.05）。知‐信‐行模式認(rèn)為，認(rèn)識水平是決定病人行為的關(guān)鍵因素，對疾病自我管理知識了解越多、越詳細(xì)，就越可能采取正確的健康行為。穆欣等[16]研究認(rèn)為，影響腦卒中病人自我管理水平的首要因素是認(rèn)知水平。McCartney等[17]認(rèn)為，腦卒中病人自我管理能力與飲食、運(yùn)動、用藥、腦卒中預(yù)防等知識的掌握水平呈正相關(guān)。結(jié)構(gòu)化教育通過提高病人腦卒中相關(guān)知識掌握程度，使病人自我管理水平提高，與潘翠柳等[18]研究結(jié)果相似，提示結(jié)構(gòu)化教育可以在提高病人腦卒中相關(guān)知識水平的同時，糾正病人不良行為，提高病人自我管理水平。

4 小結(jié)

對腦卒中病人實施結(jié)構(gòu)化教育，不僅能幫助病人獲得更加專業(yè)的腦卒中知識，還可以通過提高病人健康知識水平糾正病人不良行為，提高病人自我管理水平。由于受時間、經(jīng)費等限制，本研究對病人的隨訪時間僅1 個月，且健康教育方式單一，僅有書面和口頭指導(dǎo)兩種，今后需采用多元化健康教育方式，并延長隨訪時間，觀察不同干預(yù)方式對病人自我行為管理水平的中長期影響。