王 玲，徐惠麗，熊榮榮，韓 丹，袁民輝，邢利民

襄陽市第一人民醫(yī)院康復科，湖北441000

腦卒中后吞咽困難發(fā)生率為40%[1]，主要與吞咽動作相關(guān)的肌肉同舌運動隨意性時間拖延協(xié)調(diào)性下降有關(guān)[2]。22%的腦卒中吞咽困難病人會發(fā)生誤吸[3]，反復誤吸會引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡，對病人生活質(zhì)量造成巨大影響。目前，臨床針對吞咽困難的干預措施主要為口腔感覺訓練、吞咽康復訓練等[4]，行之有效的口腔感覺訓練技術(shù)包括冷刺激訓練、嗅覺刺激、K點刺激等，其中，臨床常用的冷刺激用物較為單一，多為冰鹽水。風油精的化學成分能同時滿足味覺、嗅覺及冷刺激[5]，故本研究將日常生活中常用的醒神劑風油精作為口腔護理液應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難病人的口腔感覺訓練，結(jié)果顯示病人的吞咽功能明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2018 年1 月—2018 年12 月收治的80 例腦卒中后吞咽困難病人為研究對象。納入標準：①均經(jīng)腦MRI 或CT 檢查確診，符合各類腦血管病診斷要點[6]中關(guān)于腦卒中診斷標準，同時符合《吞咽障礙評估與治療》[7]中吞咽困難相關(guān)診斷標準；②腦卒中病程≤6 個月；③洼田飲水試驗≥Ⅲ級并留置胃管；④意識清醒，能積極配合治療；⑤病人或者法定監(jiān)護人知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重癡呆、精神疾病、失語、意識障礙；②合并嚴重急性傳染病，肝、腎、心血管和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；③合并口腔疾病、食管癌；④無法配合完成訓練。按入院順序奇偶數(shù)序號將病人分為對照組和試驗組，每組40 例。兩組病人性別、年齡、洼田飲水試驗級別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 兩組病人均給予腦血管病基礎(chǔ)治療（吸氧及調(diào)節(jié)血糖、血壓、血脂、營養(yǎng)）[8]、吞咽功能基礎(chǔ)訓練（咽反射訓練、發(fā)音訓練、呼吸訓練、空吞咽訓練以及口咽喉肌、面頰肌、舌肌功能訓練）[9]、口腔功能訓練（張口訓練、伸舌訓練、舌舔口角、圍繞牙齒打圈等）、被動‐主動頸部旋轉(zhuǎn)訓練。對病人進行口腔護理具體操作流程為病人取坐位或半坐位，操作前取下活動義齒，清除咽喉部痰液和口腔內(nèi)唾液，按照口腔護理操作流程進行口腔清潔，按照牙齒左外側(cè)面→右外側(cè)面→左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→左側(cè)頰部→右上內(nèi)側(cè)面→右上咬合面→右下內(nèi)側(cè)面→右下咬合面→右側(cè)頰部→舌面→硬顎的順序擦拭，同時鼓勵病人做伸舌、卷舌、舔下唇、舔左右口角、舌圍繞牙齒打圈、上下牙齒空咀嚼動作10 次[10]，口腔護理時間為上午和下午餐前30 min 進行。

1.2.1 對照組 在一般治療與護理基礎(chǔ)上用冰鹽水進行常規(guī)口腔護理及口腔淺知覺刺激?？谇粶\知覺刺激具體操作步驟為：先取出事先制作完成的冰棉棒，將其邊緣冰碴去除，囑病人張嘴，用冰棉棒涂擦刺激病人兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根，再用冰鹽水長棉棒刺激咽喉部，誘發(fā)病人嘔吐反射[11]。每日刺激2 次，每次15 min。

1.2.2 試驗組 在一般治療與護理基礎(chǔ)上用風油精口腔護理液代替冰鹽水進行常規(guī)口腔護理及口腔嗅覺、味覺、感知覺刺激。風油精口腔護理液配制方法為38～40 ℃溫水100 mL+云南白藥風油精1 mL（6 滴或7 滴）?？谇恍嵊X、味覺、感知覺刺激具體操作步驟為：先用無菌鉗包繞3 cm×3 cm 的紗塊蘸取風油精混合液涂擦、刺激兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根，再用蘸有風油精口腔護理液的長棉棒刺激咽喉部，誘發(fā)病人嘔吐反射，使舌被動向外伸展，再囑病人做吞咽動作。每日2 次，每次15 min。

1.3 評價指標 評價病人干預4 周后吞咽功能改善情況、口腔舒適度及留置胃管時間和胃管拔除率。①吞咽功能改善情況：根據(jù)洼田飲水試驗分級評定病人的吞咽功能[12]，具體評定方法為囑病人端坐，口服溫開水30 mL，一次性飲用完30 mL 水，無嗆咳為Ⅰ級；2 次以上飲完，無嗆咳為Ⅱ級；一次性飲完，有嗆咳為Ⅲ級；2 次以上飲完，有嗆咳為Ⅳ級；多次發(fā)生嗆咳，難以全部飲完為Ⅴ級[13]。本研究洼田飲水試驗評級比干預前提高兩級或以上視為顯效，洼田飲水試驗評級比干預前提高一級視為有效，洼田飲水試驗評級比干預前無提高視為無效。②留置胃管時間和胃管拔除率：胃管留置時間（間歇管飼除外）以康復科醫(yī)生醫(yī)囑下達時間為標準，胃管未拔除者以調(diào)查時間為終止時間。胃管拔除標準為洼田飲水試驗評級Ⅱ級或以上。③口腔舒適度：采用自制問卷調(diào)查病人口腔舒適度，以病人主觀感受為依據(jù)。口感清爽，口腔無異味，病人愿意接受為舒適；口感無感覺，口腔無異味，勉強接受為基本舒適；口感不適，口腔有異味，病人不愿接受為不舒適。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）描述，一般資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人吞咽困難改善情況比較（見表2）

表2 兩組病人吞咽困難改善情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人留置胃管時間和胃管拔除率比較（見表3）

表3 兩組留置胃管時間和胃管拔除率比較

2.3 兩組病人口腔舒適度比較（見表4）

表4 兩組病人口腔舒適度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 采用風油精進行口腔護理有利于改善病人吞咽功能 腦卒中后吞咽困難發(fā)生情況多與舌肌、面部咀嚼肌、會厭部和咽喉部神經(jīng)、肌肉功能有關(guān)，其主要好發(fā)于口腔期和咽期[14]。中醫(yī)認為腦卒中后吞咽困難是竅閉神匿，神不導氣所致[15]。中國吞咽困難評估與治療專家共識（2017 版）指出，針對吞咽困難病人進行口腔感覺訓練可以改善病人口腔器官各種感覺功能，目前行之有效的口腔感覺訓練技術(shù)包括冷刺激訓練、嗅覺刺激、K 點刺激等[5]。風油精的藥學成分為薄荷腦、樟腦、桉葉油醇、水楊酸甲酯[16]，其中，薄荷腦能加強戊巴比妥鈉介導的中樞抑制作用，樟腦在中樞受抑制時能興奮呼吸[17]，因此，風油精對腦卒中后吞咽困難病人有醒腦作用。同時，陳璐等[18]研究結(jié)果顯示，對吞咽困難病人的嗅覺刺激可以采用芳香療法，通過芳香物質(zhì)中的小分子物質(zhì)(芳香小分子)刺激嗅覺可以達到調(diào)節(jié)及促進嗅覺功能的作用。風油精主要成分薄荷腦具有獨特的芳香刺激性氣味，可以實現(xiàn)口腔的強嗅覺刺激。應(yīng)用風油精口腔護理液棉紗塊對病人口腔兩側(cè)腭弓、咽后壁及舌后根等敏感部位進行按摩刺激，有利于促進吞咽器官血液循環(huán)，改善局部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性，從而促進吞咽功能恢復[19]。此外，風油精味辛辣，清涼，對病人味覺也是一個強刺激，味覺是一種特殊的化學性感覺刺激，通常舌根部對苦、辣敏感，風油精強烈的苦辣能刺激味蕾，使病人唾液分泌增多，吞咽反射增強，有效提高舌根部敏感度，促進感覺恢復[20]。本研究試驗組采用風油精口腔護理液代替冰鹽水進行常規(guī)口腔護理及口腔嗅覺、味覺、感知覺刺激，風油精辛辣、芳香、清涼的氣味維持在口腔的時間為30 min，30 min 后刺激作用逐漸減弱；對照組采用冰鹽水進行常規(guī)口腔護理及口腔淺知覺刺激，冰鹽水刺激只是一種單一的淺感覺刺激，作用時間較短，一般刺激維持時間為5 s。表2 結(jié)果顯示：試驗組護理干預后吞咽困難改善情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明用風油精進行口腔護理對病人味覺、嗅覺及感知覺有強烈刺激，有利于改善病人吞咽功能。

3.2 采用風油精進行口腔護理有利于縮短胃管留置時間，提高病人胃管拔除率 腦卒中后吞咽困難病人為補充營養(yǎng)，常需留置鼻胃管進行鼻飼,鼻飼改變了病人攝入食物的方式，隨著留置胃管時間延長，病人吞咽肌群會發(fā)生失用性萎縮，吞咽功能會逐漸退化，不利于吞咽功能恢復，長期鼻飼，病人會依賴鼻飼管，害怕自主吞咽，本能地拒絕自主吞咽功能訓練，從而延長病人自理能力恢復時間，因此，建議腦卒中后吞咽困難病人盡早停止帶管喂食[21]，促進自主進食。試驗組應(yīng)用風油精進行口腔護理，對病人口腔深淺感知覺、味覺、嗅覺進行刺激，使支配機體吞咽運動的神經(jīng)、肌肉功能被激發(fā)，形成吞咽沖動，吞咽反射能力提高[22]。同時，風油精特有的芳香具有祛風、通絡(luò)、清咽利喉的功效[23]，可以促進腦神經(jīng)組織恢復，重塑及恢復受損吞咽反射弧。由表3 可見，試驗組護理干預后胃管留置時間為（7.28±2.80）d，明顯短于對照組[（12.44±3.52）d]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組胃管拔除34 例，拔管率為85.0%，顯著高于對照組（60.0%），提示風油精口腔護理有利于縮短病人胃管留置時間，提高胃管拔除率，促進病人吞咽功能恢復，提高病人生活質(zhì)量。

3.3 采用風油精進行口腔護理有利于提高病人口腔舒適度 腦卒中后吞咽困難病人因長期鼻飼不能經(jīng)口進食，口腔肌肉群缺少運動，導致口腔分泌物減少，口腔黏膜干燥，細菌繁殖，常引起病人口腔黏膜潰瘍、糜爛、口腔炎、牙周病等，需要進行口腔護理。樂革芬等[24]通過循證證據(jù)總結(jié)得出吞咽困難病人通過有效的口腔護理可以減少吸入性肺炎發(fā)生風險。馬建華[25]研究結(jié)果表明，風油精中的桉葉油醇、水楊酸甲酯具有抗炎、抗菌作用。劉呈勝等[26]應(yīng)用風油精對64 例智齒冠周炎病人進行局部治療后發(fā)現(xiàn)，病人炎癥與疼痛明顯減輕。本研究試驗組應(yīng)用風油精進行口腔護理，病人口腔炎癥得以有效預防和治療，無病人發(fā)生口臭；同時，風油精清涼的薄荷氣味可以給予病人口腔清涼舒適之感，病人舒適程度提高。而對照組采用冰鹽水進行口腔護理，并發(fā)癥發(fā)生較多；同時，0～4 ℃的鹽水會對病人牙齦產(chǎn)生冷刺激，引起病人牙齦疼痛，造成病人不舒適；此外，冰鹽水也會造成病人身體上的溫差，導致病人發(fā)熱，稍不注意就會引發(fā)病人惡心、嘔吐及嗆咳，導致病人不易耐受，大部分病人不能按要求訓練，冰鹽水口腔護理適用范圍受限，如冬季、年老體弱、發(fā)熱病人均不能使用。由表4 可見，試驗組病人舒適度明顯高于對照組（P＜0.05），提示風油精口腔護理干預有利于提高病人口腔護理舒適度，預防口腔炎癥，減少并發(fā)癥發(fā)生。