李涵，顧寧，江源，戴毅敏

鏡像綜合征(mirror syndrome)是以胎兒、胎盤水腫，進(jìn)而出現(xiàn)母體水腫，并進(jìn)行性加重為特征的嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥[1]，患者的癥狀與子癇前期相似，可出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿[2]，嚴(yán)重者危及母兒生命。我院2018年后開(kāi)展胎兒醫(yī)學(xué)服務(wù)，使得異常胎兒的診斷從孕中期提前到了孕早期，為適時(shí)終止妊娠，避免胎兒水腫的發(fā)生提供了條件。本研究擬回顧性分析我院診治的6例鏡像綜合征病患，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討總結(jié)該疾病的病因，臨床特征，為臨床鑒別診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月至2020年1月南京鼓樓醫(yī)院收治的胎兒水腫孕產(chǎn)婦資料，對(duì)符合鏡像綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者的病歷資料和診斷由3位副主任以上醫(yī)師進(jìn)行復(fù)習(xí)和討論。收集病史，化驗(yàn)檢查、圖像學(xué)和病理學(xué)診斷、產(chǎn)后42 d母兒隨訪記錄以及母兒并發(fā)癥等資料用于分析。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒水腫和(或)胎盤水腫 ，同時(shí)合并母體水腫可確診為鏡像綜合征。母體水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：局限于膝以下為“1+”，延及大腿為“2+”，延及外陰及腹壁為“3+”，全身水腫或伴有腹水為 “4+”。 胎兒水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲圖像上見(jiàn)胎兒體內(nèi)有兩處及以上的異常體液積聚，如胸腔積液、心包積液、腹腔積液及皮膚水腫(>5 mm)等。胎盤水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)為：通過(guò)大體觀察、重量以及鏡下絨毛水腫者[3]，其中，胎盤重量用絕對(duì)重量(g)，以及占相應(yīng)孕周胎盤中位數(shù)重量百分比(%)兩種方法表示，胎盤增厚定義為厚度>40 mm[4]。母體嚴(yán)重并發(fā)癥包括：ICU入住、心肺功能不全、嚴(yán)重感染等[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間，我院共收治胎兒水腫孕婦54例，其中，2015年1月至2018年1月期間，胎兒水腫孕婦42例，2例(4.8%)胎兒分別接受腹腔和胸腔穿刺置管引流，6例(14.3%)診斷為鏡像綜合征，現(xiàn)共有5例(11.9%)胎兒健存。2018年1月至2020年1月期間胎兒水腫12例，3例(25.0%)胎兒分別接受胸腔穿刺置管引流和胎兒鏡下肺部囊腺瘤激光電凝術(shù)，無(wú)鏡像綜合征發(fā)生，現(xiàn)有2例(16.7%)胎兒健存。和前一階段相比，后一階段水腫胎兒治療率增加，鏡像綜合征未發(fā)生，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.550，P=0.067，χ2=0.188，P=0.645)。6例孕婦中，5例為外院轉(zhuǎn)入，1例為我院建檔管理。

2.2 臨床特征

如43頁(yè)表1所示，6例孕婦均出現(xiàn)水腫(1+ ～3+)、稀釋性貧血[血紅蛋白：(90.0±11.1)g/L，紅細(xì)胞壓積：(27.8±2.9)%]、蛋白尿和低蛋白血癥[(白蛋白：(28.0±3.8)g/L]。其中，2例患者圍產(chǎn)期因嚴(yán)重臟器功能損害入住ICU治療，故母體總的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為83.3%(5/6例)。胎盤病理檢查見(jiàn)：5例胎盤增厚[(53.3±6.2 )mm]，6例胎盤平均重量為(649.0±127.8)g，是同孕周胎盤重量的(174.0±44.4)%。

2.3 胎兒水腫原因及治療

6例孕婦中，4例(66.7%)水腫是胎兒因素所致，分別為：先天性乳糜胸或乳糜腹3例，胎兒頸部血管瘤1例；1例為胎盤因素：絨毛膜血管瘤；1例為單絨毛膜雙胎并發(fā)癥。7例胎兒中4例行染色體微陣列分析，均未見(jiàn)異常。3例孕婦接受羊膜腔內(nèi)穿刺羊水引流減壓術(shù)，引流量分別為1 500 mL，1 800 mL，3 900 mL。2例行胎兒治療，其中，1例因胎兒腹水行胎兒腹腔穿刺術(shù)，腹水引流量1 150mL；1例因胎兒胸腔積液行胎兒胸腔積液穿刺術(shù)，胸水引流量為170 mL。詳見(jiàn)43頁(yè)表1。對(duì)母體的治療中，4例患者行降壓，硫酸鎂解痙治療，4例因出現(xiàn)心功能不全均使用了利尿治療。

2.4 母兒圍產(chǎn)結(jié)局

4例患者行剖宮產(chǎn)分娩，2例陰道分娩，2個(gè)胎兒存活，現(xiàn)體健，2例胎死宮內(nèi)，其中1例胎兒尸檢見(jiàn)胎兒頸部先天性血管瘤，染色體微陣列分析無(wú)異常，雙胎之一胎死宮內(nèi)未做胎兒尸檢，染色體微陣列分析無(wú)異常。其余4例新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，3例死亡，死因分別為新生兒呼吸窘迫綜合征1例，敗血癥1例，嚴(yán)重心功能衰竭1例?？偺核劳雎?1.4%。詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

3 討論

3.1 加深對(duì)鏡像綜合征發(fā)病原因的認(rèn)識(shí)

鏡像綜合征臨床罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率僅為0.0154%[6]。該病發(fā)病機(jī)制至今未明。胎兒免疫性或胎兒非免疫性水腫，出生缺陷，胎盤疾病等均可導(dǎo)致鏡像綜合征[7]。可歸納為以下幾類：

① Rh(D) 母兒血型不合，雙胎輸血綜合征等；

② 感染相關(guān)因素：如巨細(xì)胞病毒、人類微小病毒、柯薩奇病毒；

③ 出生缺陷，如胎兒無(wú)心畸形、胎兒骶尾部畸胎瘤、胎兒血管畸形等;

④ 胎兒及胎盤腫瘤，如胎盤絨毛膜血管瘤、胎兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤等[8]；

⑤ 胎兒系統(tǒng)性疾?。捍x異常性疾病，如先天性糖基化基因缺陷等，血液病，如α地中海貧血、白血病、血小板減少等[9-10]，呼吸系統(tǒng)疾病，如先天性乳糜胸[11]；

⑥ 不明原因。也有研究表明，鏡像綜合征的發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素呈正相關(guān)，高水平的人絨毛膜促性腺激素會(huì)導(dǎo)致胎盤過(guò)度增生，進(jìn)而胎盤缺血缺氧，從而激活體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致母體的水腫和血液的稀釋[12]。

3.2 提高鏡像綜合征的診斷及鑒別能力

鏡像綜合征的臨床表現(xiàn)各異，有文獻(xiàn)顯示，該疾病主要的母體特征是不同程度的母體水腫，大多數(shù)患者局限在雙下肢，但隨著病情加重及血容量增加，少數(shù)患者會(huì)演變?yōu)槿硇运[[7]。高血壓、稀釋性貧血、蛋白尿也較常見(jiàn)，肝功能損害，腎功能損害，少尿，頭痛，血小板減少也可出現(xiàn)于少數(shù)患者。本研究的患者均出現(xiàn)不同程度的水腫、稀釋性貧血、低蛋白血癥及蛋白尿以及臟器功能損害，與文獻(xiàn)基本一致。

有研究表明，與無(wú)鏡像綜合征的胎兒水腫相比，鏡像綜合征的胎兒水腫發(fā)病更早，水腫也更嚴(yán)重。因此，當(dāng)看到嚴(yán)重的早發(fā)胎兒水腫時(shí)，更應(yīng)該警惕鏡像綜合征的發(fā)生[14]。由于對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏一套針對(duì)疾病的相應(yīng)檢測(cè)手段，故一旦發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，均應(yīng)行積極的產(chǎn)前超聲胎兒結(jié)構(gòu)和遺傳學(xué)的篩查和診斷，感染相關(guān)指標(biāo)排查等，尋找胎兒水腫病因，為實(shí)施有效的臨床干預(yù)提供證據(jù)。

鏡像綜合征的臨床特征與子癇前期極為相似，二者的發(fā)病也均與血管生成因子與抗血管生成因子失衡相關(guān)[13]。且部分鏡像綜合征孕婦會(huì)并發(fā)子癇前期，但二者的臨床處理和母兒預(yù)后差異較大，鑒別診斷尤為重要，主要表現(xiàn)在：① 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液稀釋性貧血是鏡像綜合征的特征性表現(xiàn)，而子癇前期因容量相對(duì)不足表現(xiàn)為血液濃縮，這也成為鑒別二者的重要依據(jù)[12]。② 發(fā)病孕周：鏡像綜合征發(fā)病與胎兒-胎盤水腫發(fā)生相關(guān)，平均發(fā)病孕周27周(16～39周)[8]，而子癇前期的診斷在孕20周以后，且多發(fā)生在孕晚期。③ 臨床表現(xiàn)：鏡像綜合征高血壓發(fā)生率(57%～78%)，尿蛋白發(fā)生率(20%～56%)，且程度較輕，而子癇前期均出現(xiàn)高血壓及蛋白尿。④ 胎兒及胎盤：子癇前期常有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，羊水減少，胎盤重量小于相應(yīng)孕周，而鏡像綜合征患者常合并有大于孕齡兒，羊水增多，胎盤重量大于相應(yīng)孕周。⑤ 母體預(yù)后：胎兒水腫一旦得到糾正或消除，鏡像綜合征母體相關(guān)并發(fā)癥會(huì)逐漸消失，可繼續(xù)妊娠，但子癇前期患者并發(fā)癥需對(duì)癥處理且終止妊娠后方可逐漸改善。⑥ 胎兒預(yù)后：鏡像綜合征胎兒宮內(nèi)死亡率可高達(dá)67.3%，遠(yuǎn)高于子癇前期，且預(yù)后更差[8]。

3.3 鏡像綜合征的治療

積極尋找病因糾正胎兒水腫，及時(shí)終止妊娠，是治療鏡像綜合征最重要的途徑[15]。因該病及其罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)診治指南，對(duì)癥支持治療是主要手段。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)胎兒宮內(nèi)輸血及胎兒胸膜腔羊膜腔分流術(shù)治療胎兒水腫后，胎兒及母體均得到良好的結(jié)局[16]。另也有文獻(xiàn)報(bào)道稱，由雙胎輸血綜合征引起的鏡像綜合征患者經(jīng)胎兒鏡胎盤交通血管激光凝固術(shù)后，鏡像綜合征癥狀消失[4，17-18]。藥物治療胎兒心率失常后，鏡像綜合征癥狀得到逆轉(zhuǎn)[19]。

本研究中，鏡像綜合征病例均發(fā)生在2018年以前，這很可能與我們胎兒醫(yī)學(xué)服務(wù)水平、胎兒治療提高相關(guān)。研究顯示，我院通過(guò)開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)聯(lián)合超聲結(jié)構(gòu)篩查技術(shù)，對(duì)孕早期胎兒頸部透明層厚度和胎兒結(jié)構(gòu)的超聲篩查，使得異常胎兒的診斷從孕中期提前到了孕早期，從源頭避免了胎兒水腫的發(fā)生，從而避免后期母體水腫，減少鏡像綜合征的發(fā)生[20-21]。同時(shí)，通過(guò)胎兒胸腹腔置管引流，胎兒鏡下雙胎選擇性減胎，胎兒鏡下肺部囊腺瘤電凝術(shù)等宮內(nèi)治療，使一部分胎兒水腫得到解決，也避免了鏡像綜合征的發(fā)生。雖然本研究中，2018年以后胎兒治療率的明顯增加未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但上述數(shù)據(jù)及鏡像綜合征0發(fā)生的良好結(jié)局，均提示胎兒醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)避免妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要作用。盡管如此，對(duì)鏡像綜合征胎兒水腫的治療仍然具有極高的母兒風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重孕產(chǎn)婦并發(fā)癥。有研究顯示，該疾病會(huì)誘發(fā)圍生期心肌病的發(fā)生[22]，肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[7]。因此在積極對(duì)癥支持治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制患者液體的出入量，監(jiān)測(cè)好患者的宮高、腹圍和體重，記錄尿量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，從而避免急性心衰，肺水腫及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。6例患者癥狀均在胎兒娩出后迅速緩解，均治愈出院。因此，提高胎兒水腫病因的診斷率，積極糾正胎兒水腫的病因，是治療鏡像綜合征的關(guān)鍵。

綜上所述，鏡像綜合征是一種罕見(jiàn)的臨床疾病，需要及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷。雖然鏡像綜合征和子癇前期病因不同，但他們有相似的臨床表現(xiàn)，且往往在癥狀惡化時(shí)共存。因此，密切監(jiān)測(cè)并采取積極的干預(yù)措施，對(duì)胎兒水腫進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，很可能能夠改善母兒的狀況，降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率。