趙紅梅，劉軍，王芳，于志艷，孫田歌，楊敏，張瑞，丁和遠(yuǎn)

近年來(lái)隨著生活水平的提高，孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)過(guò)高及孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多、增長(zhǎng)過(guò)快現(xiàn)象普遍存在，巨大兒發(fā)生率也隨之增高。積極監(jiān)測(cè)及合理控制孕期體重增長(zhǎng)是減少妊娠并發(fā)癥及控制妊娠結(jié)局的重要方法。本研究旨在探討正常糖耐量孕婦孕前BMI及孕期體重增長(zhǎng)對(duì)新生兒體重的影響，以指導(dǎo)控制孕期體重，改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院和上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院正常糖耐量妊娠婦女，且孕期定期產(chǎn)前檢查、住院分娩，共納入足月單胎妊娠初產(chǎn)婦746例，年齡(26.83±4.68)歲，平均孕期體重增長(zhǎng)(13.32±4.78)kg，平均BMI(22.29±3.19)kg/m2，新生兒平均體重(3 363.61±454.74)g，既往無(wú)內(nèi)分泌、高血壓、肺結(jié)核等病史，無(wú)精神及理解能力障礙。

1.2 方法

收集孕婦孕前年齡、身高、體重、孕38周體重、新生兒體重等指標(biāo)。根據(jù)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院研究所(Institute of Medicine，IOM)指南(2009年)將孕婦按孕前BMI及孕期體重增長(zhǎng)進(jìn)行分類：消瘦組BMI<18.5 kg/m2，正常組(18.5～24.9)kg/m2，超重組(25.0～29.9)kg/m2，肥胖組≥30.0 kg/m2。根據(jù)IOM孕期增重標(biāo)準(zhǔn)，建議低體重孕婦孕期增重為12.5～18 kg，正常體重孕婦孕期增重為11.5～16 kg，超重孕婦孕期增重為7～11.5 kg，肥胖孕婦孕期增重為5～9 kg[1]。胎兒出生體重≥4 000 g為巨大兒，胎兒出生體重≤2 500 g為足月小樣兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同孕前BMI和孕期體重增長(zhǎng)孕婦及胎兒附屬物一般臨床特征比較

消瘦組、正常組、超重組、肥胖組的孕38周體重依次增加(P<0.05)，即與孕前BMI相關(guān)；消瘦組、正常組、超重組孕期體重增長(zhǎng)依次下降(P<0.05)，且肥胖組孕期體重增長(zhǎng)較超重組偏高(P<0.05)，超重組胎盤重量較消瘦組、正常組高(P<0.05)。低增長(zhǎng)組、正常增長(zhǎng)組、高增長(zhǎng)組的孕前BMI值依次增高(P<0.05)，低增長(zhǎng)組、正常增長(zhǎng)組、高增長(zhǎng)組胎兒胎盤重量依次增高(P<0.05)。詳見(jiàn)表1，下頁(yè)表2。

表1 不同孕前BMI分組孕婦及胎兒附屬物臨床特征比較

表2 不同孕期體重增長(zhǎng)孕婦及胎兒附屬物臨床特征比較

2.2 孕前BMI與孕期體重增長(zhǎng)

有31.6%的孕婦孕期存在體重增長(zhǎng)過(guò)多現(xiàn)象。不同BMI組別孕產(chǎn)婦孕期體重增長(zhǎng)幅度不同，孕前BMI為消瘦組與正常組孕產(chǎn)婦，孕期體重正常增長(zhǎng)比例最高，而孕前為超重及肥胖組的孕婦孕期體重高增長(zhǎng)者較多，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 孕前體質(zhì)量指數(shù)與孕期體重增長(zhǎng)[n(%)]

2.3 孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng)與新生兒體重

按IOM指南將不同孕前BMI孕婦分為4組：消瘦組、正常組、超重組和肥胖組。超重組、肥胖組新生兒體重均高于消瘦組(P<0.05)；消瘦組與正常組新生兒體重均低于超重組(P<0.05)。按IOM指南將不同孕期體重增長(zhǎng)孕婦分為3組：低增長(zhǎng)組、正常增長(zhǎng)組、高增長(zhǎng)組。正常增長(zhǎng)組與高增長(zhǎng)組孕婦生產(chǎn)的新生兒體重較低增長(zhǎng)組高(P<0.05)；正常增長(zhǎng)組孕婦生產(chǎn)的新生兒體重較高增長(zhǎng)組低(P<0.05)。詳見(jiàn)表4，表5。

表4 孕前體質(zhì)量指數(shù)與新生兒體重

表5 孕期體重增長(zhǎng)與新生兒體重

2.4 巨大兒危險(xiǎn)因素的多因素分析

將孕前BMI及孕期體重增長(zhǎng)作為自變量，是否生產(chǎn)巨大兒為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，孕前BMI及孕期體重增長(zhǎng)過(guò)多均為巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 巨大兒危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.5 孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)巨大兒

以胎兒是否為巨大兒為分界值，建立BMI、孕期體重增長(zhǎng)與巨大兒的ROC曲線，BMI的切點(diǎn)值為23.24 kg/m2,ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.640，95%CI:0.564-0.716，其靈敏度為0.51，特異度為0.704；孕期體重增長(zhǎng)的切點(diǎn)值為14.75 kg,AUC 為0.649，95%CI:0.574-0.724，其靈敏度為0.51，特異度為0.641，詳見(jiàn)圖1。

圖1 受試者工作特征曲線

3 討論

新生兒體重與個(gè)體健康息息相關(guān)，低出生體重是早期新生兒死亡的高危因素，而巨大兒的發(fā)生不僅可增加母嬰產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥(如肩難產(chǎn)、新生兒顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、軟產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后出血等)，還可增加個(gè)體成年后罹患哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、癌癥等風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。因此，孕期有效控制新生兒出生體重在正常范圍內(nèi)至關(guān)重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，新生兒體重的影響因素包括孕周、母親年齡、孕婦孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng)及孕期血漿中高脂蛋白水平等[6-8]，我們的研究結(jié)果與此一致。

孕婦孕期體重增長(zhǎng)對(duì)新生兒體重有明顯影響[9-10]，因此孕期體重增長(zhǎng)值也越來(lái)越得到臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的重視。中國(guó)相關(guān)指南建議[11]，BMI在正常范圍內(nèi)的孕婦孕期體重增長(zhǎng)為12 kg，但對(duì)于消瘦或超重孕婦并無(wú)相關(guān)明確建議。故本研究采用IOM指南[1](2009年)，對(duì)孕前不同BMI分組的孕婦給予不同孕期體重增長(zhǎng)范圍建議。但考慮到中國(guó)人群與美國(guó)人群體質(zhì)差異，故BMI分組采納了中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)研究分析得出，孕前BMI超標(biāo)的孕婦生產(chǎn)巨大兒的概率較消瘦或正常組孕婦要明顯升高，同時(shí)，孕期體重高增長(zhǎng)組孕婦的巨大兒生產(chǎn)率較孕期體重正常增長(zhǎng)組和孕期低增長(zhǎng)組也明顯偏高。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)，足月小樣兒在低體重孕婦中較為明顯，孕期體重低增長(zhǎng)組孕婦的新生兒足月小樣兒的發(fā)生率明顯高于正常增長(zhǎng)組，與Siega-riz等[12]的研究結(jié)果相一致。

本研究中，我們以生產(chǎn)巨大兒為終點(diǎn)事件，通過(guò)繪制ROC曲線，得到BMI的切點(diǎn)值為23.24 kg/m2，與我國(guó)BMI正常范圍最大值接近，具有參考意義。而孕期體重增長(zhǎng)的切點(diǎn)值為14.75 kg，明顯高于我國(guó)孕期體重增長(zhǎng)建議?？紤]其原因，主要可能為以下幾點(diǎn)：第一，孕期體重增長(zhǎng)范圍劃分采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，與我國(guó)人群實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)存在差異；第二，孕期體重增長(zhǎng)需考慮胎盤、臍帶重量，孕晚期羊水量的多少，我們的研究未將其納入進(jìn)行相關(guān)分析；第三，我們的數(shù)據(jù)均來(lái)自上海閔行區(qū)，樣本量并不夠多，且AUC不夠大，計(jì)算出的切點(diǎn)值對(duì)巨大兒的預(yù)測(cè)有限。故今后的研究需要采用多中心、大樣本量，排除胎盤、臍帶及羊水量的計(jì)算，以期為制定中國(guó)相關(guān)指南提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，正常糖耐量孕婦孕前BMI及孕期體重增長(zhǎng)對(duì)新生兒體重均有明顯影響，將其控制在合理范圍之內(nèi)，將有助于降低新生兒體重異常的概率，我們的研究對(duì)指導(dǎo)育齡婦女科學(xué)備孕具有一定的指導(dǎo)意義，期待更多地區(qū)更大樣本量參與到臨床研究中來(lái)，早日為我國(guó)相關(guān)臨床指南制定提供理論支持。