范英英，李凈羽，李蕾，王雪，張翠蓮

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 生殖中心，河南 鄭州 450003；2.河南大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 生殖中心，河南 鄭州 450003)

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technologies，ART)體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET) 的目標(biāo)是獲得單胎、足月、健康的嬰兒。但在ART實(shí)施過程中，為提高臨床妊娠率，傳統(tǒng)做法是將多枚胚胎移植入子宮腔，由此導(dǎo)致多胎妊娠率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自然妊娠[1]。根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)上報(bào)系統(tǒng)顯示，在凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)中，多胎妊娠率為28.48%[2]，而自然人群中多胎的發(fā)生率僅為1%[3]，多胎妊娠主要為雙胎妊娠，雙胎妊娠孕晚期并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于單胎妊娠，包括子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、血小板減少癥、羊水過多、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、臀位以及低出生體質(zhì)量兒等[4-5]。在ART治療中，導(dǎo)致雙胎妊娠的最主要因素是移植2枚胚胎[6]，目前更多提倡選擇性的單胚胎移植[1]，但仍有部分患者因種種原因取消新鮮胚胎移植或新鮮胚胎移植失敗后仍有剩余胚胎，選擇接受FET。此時(shí)，考慮到患者的心理、要求及費(fèi)用問題，為提高臨床妊娠率，很多中心會(huì)選擇給這部分患者移植2枚胚胎，于此同時(shí)，也提高了雙胎妊娠率。為更好地評(píng)估移植2枚胚胎后獲得雙胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)以及獲得單胎妊娠的可能，本研究探索了在FET周期中移植2枚第3天優(yōu)質(zhì)胚胎后獲得單胎妊娠的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以2017年1月至2019年10月于河南省人民醫(yī)院生殖中心接受FET治療并獲得臨床妊娠的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：FET周期中移植2枚第3天優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎且獲得臨床妊娠；優(yōu)質(zhì)胚胎為卵裂球數(shù)目7～9個(gè)，胞質(zhì)均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片少于10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者夫妻雙方任意一方有染色體異常；存在子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥等疾??；有子宮內(nèi)膜結(jié)核病史；有輸卵管積水或?qū)m腔積液；反復(fù)種植失敗，接受3次及以上胚胎移植(包括新鮮胚胎移植和FET)，每次植入1或2枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲臨床妊娠)；獲得單卵雙胎的患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入1 214個(gè)周期，根據(jù)孕囊個(gè)數(shù)分為兩組，1個(gè)孕囊為單胎妊娠組(A組，705個(gè)周期)，2個(gè)孕囊為雙胎妊娠組(B組，509個(gè)周期)。

1.2 治療方法

1.2.1促排卵方案 卵巢刺激方案主要包括早卵泡期長效長方案、黃體中期短效長方案、拮抗劑方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵治療(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)方案及微刺激方案，按照河南省人民醫(yī)院生殖中心IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)常規(guī)進(jìn)行。

1.2.2內(nèi)膜準(zhǔn)備 (1)自然周期：適用于月經(jīng)正常、排卵規(guī)律、既往檢查內(nèi)膜厚度形態(tài)正常的患者，在優(yōu)勢(shì)卵泡排卵后第3天移植卵裂期胚胎。(2)人工周期：包括激素替代周期和降調(diào)節(jié)后激素替代周期。①激素替代周期：適用于所有人群，尤其是月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙及子宮內(nèi)膜過薄的患者，在月經(jīng)第2～3天給予戊酸雌二醇片(Bayer Vital GmbH，國藥準(zhǔn)字H20120369)，每次2～3 mg，每日2次，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度調(diào)整用量，最大劑量為每次4 mg，每日2次，根據(jù)既往子宮內(nèi)膜厚度情況，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜[地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V.，國藥準(zhǔn)字H20130110)，每次10 mg，每日2次，口服給藥，聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠(MERCK SERONO LIMITED，國藥準(zhǔn)字H20140552)，每次90 mg，每日1次，陰道給藥]，轉(zhuǎn)化后第4天移植卵裂期胚胎。②降調(diào)節(jié)后激素替代周期：適用于孕酮(progesterone，P)水平高、多囊卵巢綜合征患者，在月經(jīng)周期第2～3天肌內(nèi)注射注射用醋酸曲普瑞林(Ipsen Pharma，國藥準(zhǔn)字H20090274) 3.75 mg，注射后第14天，當(dāng)達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予戊酸雌二醇片，后根據(jù)個(gè)人既往子宮內(nèi)膜厚度情況，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜(地屈孕酮片，每次10 mg，每日3次，口服給藥，聯(lián)合黃體酮陰道緩釋凝膠，每次90 mg，每日1次，陰道給藥)，轉(zhuǎn)化后第4天移植卵裂期胚胎。

1.2.3黃體支持 從轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日開始，移植后第14天查血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)≥50 IU·L-1，則繼續(xù)用藥至移植后第35天開始逐漸減藥。

1.2.4胚胎復(fù)蘇及移植 所有胚胎均采用玻璃化冷凍與快速復(fù)溫法復(fù)蘇。

1.2.5妊娠判斷 胚胎移植后第28天行陰道超聲檢查，提示子宮內(nèi)有孕囊者定義為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較A組女方年齡、男方年齡、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)基礎(chǔ)值高于B組(P<0.05)，兩組體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限，基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、基礎(chǔ)雌二醇(estrogen，E2)、基礎(chǔ)P、抗米勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)、基礎(chǔ)竇卵泡個(gè)數(shù)等相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 logistic回歸分析結(jié)果以單胎妊娠為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(女方年齡、男方年齡、基礎(chǔ)FSH)以及可能影響妊娠的因素(女方BMI、移植日子宮內(nèi)膜厚度)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示女方年齡、基礎(chǔ)FSH、女方BMI是單胎妊娠的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響單胎妊娠的多因素logistic回歸分析

2.3 不同年齡單胎妊娠的影響因素分析將所有患者按女方年齡分為兩組，<35歲組及≥35歲組，分別分析兩組患者單胎妊娠的影響因素。

2.3.1<35歲女性單胎妊娠的影響因素 多因素logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)<35歲女性單胎妊娠的影響因素。見表3。

2.3.2≥35歲組單胎妊娠的影響因素 多因素logistic回歸分析顯示女方年齡是≥35歲女性單胎妊娠的獨(dú)立影響因素(P=0.018，OR=1.241)。見表4。

表3 <35歲女性單胎妊娠的多因素logistic回歸分析

表4 ≥35歲女性單胎妊娠的多因素logistic回歸分析

2.4 不同BMI女性單胎妊娠的影響因素將所有患者按BMI分為兩組，<24 kg·m-2組和≥24 kg·m-2組，分別分析兩組患者單胎妊娠的影響因素。

2.4.1BMI<24 kg·m-2女性單胎妊娠的影響因素 女方年齡(P=0.010，OR=1.081)、基礎(chǔ)FSH(P=0.046，OR=1.054)是BMI<24 kg·m-2女性單胎妊娠的影響因素。見表5。

表5 BMI<24 kg·m-2女性單胎妊娠的多因素logistic 回歸分析

2.4.2BMI≥24 kg·m-2女性單胎妊娠的影響因素 多因素logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)BMI≥24 kg·m-2女性單胎妊娠的影響因素。見表6。

表6 BMI≥24 kg·m-2女性單胎妊娠的多因素logistic 回歸分析

3 討論

影響患者ART治療后成功妊娠最重要的因素是胚胎和子宮內(nèi)膜，胚胎的形成需要女方卵子與男方精子的結(jié)合，而影響胚胎的潛在因素多且復(fù)雜，如男女方年齡、BMI、生活習(xí)慣、職業(yè)因素等。本研究雖選擇移植的都是優(yōu)質(zhì)胚胎，但胚胎的發(fā)育潛能仍有差異。對(duì)A組與B組進(jìn)行的單因素分析顯示，兩組女方年齡、男方年齡及基礎(chǔ)FSH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另根據(jù)既往研究，移植日子宮內(nèi)膜厚度及BMI也會(huì)影響臨床妊娠率[7-8]。因此，本研究進(jìn)一步將以上因素納入多因素logistic回歸分析。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的升高，胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛能均有所下降[9]。一項(xiàng)納入372個(gè)FET周期的研究顯示，女方年齡、基礎(chǔ)FSH水平是臨床妊娠的關(guān)鍵影響因素[10]，Kassab等[11]也發(fā)現(xiàn)新鮮IVF/ICSI周期前的血清FSH水平與FET周期臨床妊娠率呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)研究納入1次移植2個(gè)胚胎的2 970個(gè)周期，其中FET周期986例，發(fā)現(xiàn)在FET周期中女方年齡低是雙胎妊娠發(fā)生的高危因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)B組女方年齡和基礎(chǔ)FSH水平低于A組，與上述研究結(jié)論一致，進(jìn)一步對(duì)年齡進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示<35歲組中年齡對(duì)單胎妊娠與雙胎妊娠無影響，而≥35歲組中女方年齡是單胎妊娠的影響因素，即年齡對(duì)單胎妊娠的影響在高齡孕婦中更顯著，在這部分患者中，可酌情移植2枚胚胎，發(fā)生單胎妊娠的可能仍較大[13]。有研究顯示男方年齡不會(huì)影響胚胎質(zhì)量及妊娠率[14]，與本研究結(jié)果一致。

在FET周期中，選擇2枚優(yōu)質(zhì)胚胎移植后，在獲得臨床妊娠的患者中，部分患者為單胎妊娠，部分患者為雙胎妊娠，這些患者的胚胎中至少有1枚著床在子宮中，說明其子宮內(nèi)膜在合適的種植窗。子宮內(nèi)膜厚度是移植前測(cè)量的指標(biāo)之一，有研究報(bào)道當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度保持在8.7～14.5 mm范圍內(nèi)時(shí)，可獲得最佳的活產(chǎn)率，如果子宮內(nèi)膜太薄或太厚，妊娠率、活產(chǎn)率均將降低[7]。Ma等[15]發(fā)現(xiàn)隨著子宮內(nèi)膜的增厚，臨床妊娠率升高，且雙胎妊娠可能與子宮內(nèi)膜增厚有關(guān)。本研究單因素及多因素分析均顯示，移植日子宮內(nèi)膜厚度不是單胎妊娠的影響因素，可能由于納入的患者均為臨床妊娠的患者，整體內(nèi)膜條件較好。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜長度及胚胎植入深度(子宮底內(nèi)膜表面與導(dǎo)管尖端的距離)也可作為ART成功的預(yù)測(cè)指標(biāo)[16-17]，這些指標(biāo)對(duì)于雙胎妊娠是否有影響，還有待進(jìn)一步研究。

超重是指BMI≥24 kg·m-2，肥胖是指BMI>28 kg·m-2，肥胖可通過影響患者體內(nèi)脂肪酸水平及卵子卵泡液的環(huán)境，影響ART助孕的臨床結(jié)局[18-19]。有研究報(bào)道，超重及肥胖的患者臨床妊娠率會(huì)有所降低[8]，也有研究報(bào)道肥胖不影響患者的妊娠率，但肥胖患者的胚胎質(zhì)量較差，流產(chǎn)率高[20]。本研究中多因素logistic回歸分析提示BMI對(duì)單胎妊娠有影響，對(duì)BMI進(jìn)行分組分析，BMI<24 kg·m-2組中女方年齡、基礎(chǔ)FSH是單胎妊娠的影響因素，即在正?；蚱莸呐灾袉翁ト焉镏饕c年齡、基礎(chǔ)FSH相關(guān)，而在BMI≥24 kg·m-2組中未發(fā)現(xiàn)影響單胎妊娠的因素，可能超重與肥胖對(duì)妊娠的影響更大。因本研究為單中心研究，還需多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在FET周期移植2枚第3天優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎時(shí)，年齡較大、基礎(chǔ)FSH水平較高、BMI較大的女性更易獲得單胎妊娠。對(duì)于年齡<35歲且無其他有助于單胎妊娠的因素時(shí)，可考慮移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎以減少雙胎的發(fā)生。年齡≥35歲及BMI<24 kg·m-2的患者，獲得單胎妊娠與年齡有關(guān)。