冉玉，劉玉峰，魏會霞，蘇淑芳，魏林林，李白，張林楠

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童醫(yī)院 血液腫瘤科，河南 鄭州 450052；2. 西安市兒童醫(yī)院 兒科，陜西 西安 710003)

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)是兒童期較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的20%[1]。以臨床、生物學(xué)危險因素以及治療反應(yīng)為依據(jù)的風(fēng)險分層治療，已使ALL患兒的5 a生存率提高到90%[2]。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是生物體內(nèi)無氧糖酵解及糖異生途徑的重要氧化還原酶之一。許多回顧性研究表明，LDH是腫瘤的重要預(yù)后因素，它與肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等實體瘤的不良預(yù)后密切相關(guān)，同時也被證實是非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤的獨立預(yù)后因子[3]，但目前LDH水平與兒童ALL預(yù)后的關(guān)系尚不確切。本研究擬對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的446例ALL患兒初診時血清LDH(serum-LDH，S-LDH)進行回顧性分析，探討S-LDH與ALL預(yù)后的關(guān)系，為進一步提高患兒療效提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年1月至2019年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的446例ALL患兒為研究對象，并對患兒的生存情況進行隨訪。446例患兒均為初診患兒，診斷、危險度分層及治療均采用中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組制定的《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第四次修訂)》[4]。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)檢查確診ALL，即骨髓涂片中原始+幼稚淋巴細(xì)胞≥25%；(2)年齡≤14歲；(3)首次確診ALL且未經(jīng)治療；(4)在終點事件(死亡、失訪)前于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院規(guī)律化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)成熟B系及混合系白血??；(2)治療過程中進入其他方案或行干細(xì)胞移植；(3)初診時合并心、肝、腎等疾病或其他惡性腫瘤；(4)初診時未檢測S-LDH。

1.2 實驗室檢查在治療前，采集患兒禁食10 h后的靜脈血3 mL，肝素鋰抗凝，采用羅氏C501全自動生化分析儀測定S-LDH水平，該方法測得S-LDH正常值范圍為100～300 U·L-1，若標(biāo)本溶血，則重新測定；采用全自動流式血細(xì)胞計數(shù)儀測量白細(xì)胞計數(shù)，其正常值范圍3.5～9.5×109L-1。取患兒骨髓液2 mL，EDTA-K2抗凝，采用Beckman Coulter流式細(xì)胞儀檢測免疫分型及微小殘留病(minimal residual disease，MRD)水平，收集誘導(dǎo)第8天外周血細(xì)胞形態(tài)分析結(jié)果、誘導(dǎo)第15天及第33天骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和治療過程中骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及腦脊液檢查結(jié)果。

1.3 治療方法與療效評估采用中華醫(yī)學(xué)會《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第四次修訂)》[4]進行危險度分層和治療。療效評估參照《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，復(fù)發(fā)定義為初診患兒經(jīng)誘導(dǎo)治療完全緩解后出現(xiàn)以下情形之一。(1)骨髓復(fù)發(fā)：骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞≥25%。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)以下情形之一：①排除腰椎穿刺損傷，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)>5×106L-1，有原始及幼稚淋巴細(xì)胞；②頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)浸潤或塊狀病變；③除外其他原因引起的顱神經(jīng)麻痹或視網(wǎng)膜浸潤。(3)睪丸復(fù)發(fā)：睪丸無痛性腫大，質(zhì)地較硬，活檢病理見白血病細(xì)胞浸潤。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入446例ALL患兒，男284例(63.7%)，女162例(36.3%)，男女之比為1.75∶1。中位月齡60(7～168)個月。標(biāo)危組137例(30.7%)，中危組238例(53.4%)，高危組71例(15.9%)。隨訪截止日期為2020年7月，中位隨訪時間為32(2～66)個月。至隨訪結(jié)束，存活361例(80.9%)，死亡85例(19.1%)。

2.2 S-LDH預(yù)測ALL預(yù)后的最佳臨界值根據(jù)446例ALL患兒預(yù)后情況，利用ROC曲線確定S-LDH的最佳臨界值為545.5 U·L-1，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.783，敏感度為82.4%，特異度為61.8%。見圖1。

2.3 不同S-LDH組患兒臨床特點比較根據(jù)最佳臨界值將患兒分為兩組，低S-LDH組238例(53.4%)，高S-LDH組208例(46.6%)。兩組患兒在性別、激素預(yù)處理結(jié)果、第15天骨髓緩解狀態(tài)、第33天骨髓緩解狀態(tài)、第33天微小殘留水平等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高S-LDH組患兒年齡、白細(xì)胞計數(shù)、T系、中高危所占比例及復(fù)發(fā)率均高于低S-LDH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

ROC為受試者工作特征曲線；S-LDH為血清乳酸脫氫酶。圖1 S-LDH預(yù)測急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后的ROC曲線

表1 低S-LDH組與高S-LDH組急性淋巴細(xì)胞白血病患兒 臨床特征比較[n(%)]

2.4 生存率分析采用Kaplan-Meier法分析低S-LDH組和高S-LDH組患兒預(yù)后，生存分析結(jié)果見圖2。低S-LDH組患兒5 a累積生存率為90.4%，高S-LDH組患兒5 a累積生存率為63.1%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=54.398，P<0.001)。見圖2。

S-LDH為血清乳酸脫氫酶。

2.5 預(yù)后的單因素分析單因素回歸分析結(jié)果顯示：性別、年齡、白細(xì)胞計數(shù)、免疫分型、誘導(dǎo)第15天骨髓緩解情況、第33天微小殘留、危險度、S-LDH、有無復(fù)發(fā)為預(yù)后的危險因素。見表2。

表2 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒預(yù)后影響因素的 單因素回歸分析

2.6 預(yù)后的多因素分析多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：白細(xì)胞計數(shù)、S-LDH、有無復(fù)發(fā)為影響急性淋巴細(xì)胞白血病患兒預(yù)后的獨立危險因素，見表3。在白細(xì)胞計數(shù)和是否復(fù)發(fā)保持不變的情況下，高S-LDH組患兒的死亡風(fēng)險是低S-LDH組患兒的3.972倍。

表3 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒預(yù)后影響因素的 多因素回歸分析

3 討論

ALL是兒童最常見的惡性腫瘤，我國兒童白血病中95%以上是急性白血病，其中65%～70%是ALL[6]。同其他惡性腫瘤相似，白血病細(xì)胞存在能量代謝異常，即與正常細(xì)胞相比，癌細(xì)胞中糖酵解活性增加，代謝產(chǎn)物乳酸水平升高，這種代謝特征被稱為沃伯格效應(yīng)(Warburg effect)[7]。沃伯格效應(yīng)中的中心角色是LDH。已有許多研究指出，LDH與腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。S-LDH在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的預(yù)后價值早已被提出，如高水平LDH是公認(rèn)的非霍奇金淋巴瘤不良預(yù)后因素，LDH也是國際預(yù)后指數(shù)中包含的5個危險因素之一[8]，但目前尚缺乏LDH水平對兒童ALL預(yù)后影響的相關(guān)研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，高S-LDH組白細(xì)胞計數(shù)高于低S-LDH組，提示升高的S-LDH來源于白血病細(xì)胞，與國外研究[9]相似，表明LDH可作為預(yù)測ALL預(yù)后的一項重要指標(biāo)。本研究也發(fā)現(xiàn)T-ALL患兒S-LDH水平高于B-ALL，而T-ALL常發(fā)生高白細(xì)胞血癥[10-11]，說明S-LDH與高白細(xì)胞血癥密切相關(guān)，提示患兒的不良預(yù)后。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，S-LDH水平與早期治療反應(yīng)無關(guān)，考慮S-LDH僅代表初診時疾病狀態(tài)，進一步研究需動態(tài)監(jiān)測S-LDH在治療過程中的變化，明確S-LDH與早期治療反應(yīng)之間的相關(guān)性。多因素Cox回歸分析提示，除了初診時高白細(xì)胞水平和復(fù)發(fā)為ALL患兒預(yù)后的危險因素外，S-LDH也是ALL患兒預(yù)后的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)高S-LDH組生存率低于低S-LDH組，且高S-LDH組復(fù)發(fā)率高于低S-LDH組，說明LDH不僅參與腫瘤的形成，而且在腫瘤的進展過程中也起重要作用。相關(guān)研究表明，由于癌細(xì)胞糖酵解活性增加，細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境酸化，使藥物的吸收率降低，并且可以通過減少氧自由基來抵抗氧化損傷，降低化療藥的抗腫瘤作用[12-14]。與此同時，糖酵解產(chǎn)生的過量乳酸被轉(zhuǎn)運出細(xì)胞，而乳酸可以促進腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的相互作用，并通過影響細(xì)胞的運動來支持血管生成和轉(zhuǎn)移，并且乳酸還可以作為一種內(nèi)在的炎癥介質(zhì)，增強腫瘤微環(huán)境中的慢性炎癥，促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[15-17]。因此，LDH水平增高，表明腫瘤細(xì)胞糖酵解活性增加，可促進腫瘤細(xì)胞的生長、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，增加腫瘤細(xì)胞耐藥性，影響預(yù)后。

LDH是常見的腫瘤標(biāo)志物，最近研究表明，抑制LDH的活性可降低癌細(xì)胞的增殖能力，逆轉(zhuǎn)其對化療的耐藥性，從而減少癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[18]。因此，LDH被認(rèn)為是腫瘤治療的新靶點。Hulleman等[19]研究表明，糖酵解增加與糖皮質(zhì)激素耐藥直接相關(guān)，糖酵解抑制劑如2-脫氧-D-葡萄糖可增強糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的白血病細(xì)胞毒性，并且可以逆轉(zhuǎn)原代白血病細(xì)胞對糖皮質(zhì)激素的耐藥性。相似地，Chen等[20]研究表明，白血病細(xì)胞中糖酵解作用增強可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對阿糖胞苷的敏感性降低，而抑制糖酵解作用可增強阿糖胞苷在白血病細(xì)胞中的細(xì)胞毒性?；熕幬锱c細(xì)胞代謝抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可能是克服腫瘤耐藥的一種有前途的策略，隨著靶向代謝酶研究的進展，ALL患兒的生存率有望進一步提高。

綜上，LDH是常見的臨床指標(biāo)，易于檢測，本研究發(fā)現(xiàn)初診S-LDH水平升高是ALL預(yù)后不良的因素之一，對評估ALL患兒預(yù)后有重要的臨床價值。但本研究尚存在不足之處，首先本研究為單中心回顧性研究，樣本量小且隨訪時間較短，因此需要進一步做大規(guī)模、多中心前瞻性研究進行驗證。