詹海波，劉超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心外科，河南 鄭州 450000)

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全屬于冠心病心肌梗死的常見并發(fā)癥之一，引發(fā)該疾病的原因與心肌梗死或者是乳頭肌缺血后，引發(fā)左心室結(jié)構(gòu)以及功能障礙有關(guān)；或者與心室擴張/室壁瘤形成使得乳頭扭曲、移位后，引發(fā)二尖瓣葉對合不良，最終導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全[1]。有研究[2]提出，在急性心肌梗死早期容易發(fā)生缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，其中前壁心肌梗死占46%、后壁心肌梗死占35%。臨床上治療該疾病的方法為冠脈搭橋術(shù)，以及同期進(jìn)行二尖瓣處理，對中-重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全疾病有較好的效果。術(shù)后患者的心肌缺血等癥狀改善后，便會逐漸恢復(fù)心功能，在一定程度上也恢復(fù)了二尖瓣的功能[3]。但是臨床上對于中-重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全伴有左心室擴大的患者，是否在冠脈搭橋術(shù)同期行二尖瓣手術(shù)，還存有較大的爭議性，本研究就鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的40例中-重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的患者實施手術(shù)治療的效果進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年6月至2019年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院40例中-重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全伴不同程度左室擴大患者。所有的患者均接受冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)。納入研究的患者中，男30例，女10例，年齡46～74歲，平均(61.15±3.55)歲，體質(zhì)量42～91 kg，平均(65.23±3.88)kg，其中合并高血壓8例，糖尿病8例，腦梗死6例，陳舊性心肌梗死3例，肺部疾病1例，吸煙12例，飲酒1例。根據(jù)左心室擴大的程度：輕度17例，中度13例，重度10例。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級12例。所有患者實施體外循環(huán)平均時間(148.56±21.36)min，升主動脈阻斷時間(92.60±11.20)min，術(shù)后呼吸機輔助治療時間(66.72±3.22)h，重癥監(jiān)護(hù)室滯留時間(5.29±1.01)d。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入條件：①通過心臟彩超確定患者二尖瓣關(guān)閉不全程度為中-重度，冠脈造影提示冠脈存在病變，且符合手術(shù)要求；②術(shù)前通過心臟超聲檢查顯示左心室擴大；③通過術(shù)中經(jīng)食管或者經(jīng)胸心臟彩超，根據(jù)反流面積確定二尖瓣返流程度；④臨床資料完整，且同意參與研究。(2)排除條件：①伴有其他心臟疾病，且在同期需要接受外科手術(shù)干預(yù)；②伴有急性心肌梗死，或者伴有急性左心衰；③在術(shù)中確認(rèn)二尖瓣關(guān)閉不全程度為輕度；④存在溝通障礙，或者身體素質(zhì)弱，不適合參與研究。

1.3 方法所有患者均接受冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)。操作步驟：整個手術(shù)過程在全身麻醉、中度低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。將升主動脈阻斷后，使用含血的冷心臟停搏液順行灌注，先實施移植靜脈血管的遠(yuǎn)端吻合，通過右心房-房間隔/房間溝路徑實施二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣處理完成后縫合房間隔/房間溝切口。在心臟復(fù)跳之前完成左側(cè)乳內(nèi)動脈與前降支的端側(cè)吻合，待心臟復(fù)跳完成之后，將大隱靜脈與升主動脈行端側(cè)吻合。術(shù)中常規(guī)行左室注水試驗以及常規(guī)放置經(jīng)食管超聲心動圖進(jìn)行監(jiān)測，以評價二尖瓣成形的效果。

1.4 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后12個月(醫(yī)務(wù)人員每月對患者進(jìn)行電話隨訪，每3個月進(jìn)行門診復(fù)查對各項指標(biāo)進(jìn)行測量)的心功能指標(biāo)，采用心臟彩超進(jìn)行檢查，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室舒張末期容積(left ventricle end-diastolic volume，LVEDV)。(2)對比患者術(shù)前、術(shù)后12個月的心功能分級。(3)統(tǒng)計患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，包括低心排、低心排合并呼吸衰竭、肺部感染或者合并呼吸衰竭、腦梗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后的心功能指標(biāo)對比患者術(shù)后12個月的LVEF高于術(shù)前，患者術(shù)后12個月的LVEDV低于術(shù)前(P<0.05)，患者術(shù)后12個月的LVEDD短于術(shù)前，患者術(shù)后12個月的二尖瓣反流面積小于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后的心功能指標(biāo)對比

2.2 術(shù)前、術(shù)后的心功能分級對比患者術(shù)后的心功能分級優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后的心功能分級對比[n=40，n(%)]

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率40例患者術(shù)后，發(fā)生低心排的例數(shù)1例，發(fā)生低心排合并呼吸衰竭1例，肺部感染或者合并呼吸衰竭1例，腦梗例數(shù)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。

3 討論

有研究[4]指出，對于冠心病合并輕度的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者，可單純接受冠脈搭橋術(shù)，對于重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者接受冠脈搭橋術(shù)同期二尖瓣成形已達(dá)成了共識，但是中度患者是否需要進(jìn)行該手術(shù)仍然存在爭議。

二尖瓣成形術(shù)方法的選擇是通過擴張的部位決定的，當(dāng)局部交界處以擴張為主，則可采用交界褥式環(huán)縮技術(shù)，若患者為對稱性的瓣環(huán)擴張，且伴有左心室擴大，需要加用C形環(huán)或者是全環(huán)[5-6]。有研究[7]指出，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病機制，是心肌缺血后導(dǎo)致的心室重構(gòu)，由于心肌缺血發(fā)生后，引發(fā)心室重構(gòu)，可導(dǎo)致左室增大，乳頭肌伸長、扭曲、異位，嚴(yán)重者可發(fā)生斷裂，進(jìn)而引發(fā)二尖瓣關(guān)閉時瓣葉無法良好的對合。故而臨床上有較多的研究認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)針對中-重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者，實施同期冠脈搭橋術(shù)、二尖瓣成形術(shù)，不僅可以改善心肌供血功能，且同時實施了二尖瓣成形手術(shù)，明顯減少了術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率，也顯著提高了患者的生存率[8-9]。

在本研究中，中-重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者均伴有不同程度的左心室擴大，或者是左心室功能不全，故而決定進(jìn)行同期冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，原因與左心室擴大之后，其后壁向后擴張，相應(yīng)乳頭肌產(chǎn)生移位，并對二尖瓣產(chǎn)生了牽拉作用，限制了二尖瓣的活動，使得二尖瓣關(guān)閉不全。雖然同期實施兩種手術(shù)增加了手術(shù)的難度與操作風(fēng)險，但是缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生原因在于左心室重構(gòu)，并非瓣膜本身的問題，因此，在實施該類手術(shù)時，需要注意二尖瓣修復(fù)后的耐久性，以及將二尖瓣置換后引發(fā)的瓣膜壽命問題、相關(guān)并發(fā)癥均要考慮其中，更需要結(jié)合患者的情況具體對待，使患者獲得最大的收益。在本研究中患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%。

在本研究中，通過兩種手術(shù)結(jié)合應(yīng)用后，明顯提高了治療效果，相比于單純地使用冠狀動脈旁路移植術(shù)，同期進(jìn)行兩種手術(shù)，有效解決了二尖瓣關(guān)閉不全的問題，避免了二尖瓣持續(xù)關(guān)閉不全引發(fā)的嚴(yán)重后果，且二尖瓣修復(fù)后患者的心功能指標(biāo)改善明顯。本研究結(jié)果顯示：患者術(shù)后12個月的LVEF高于術(shù)前；患者術(shù)后12個月的LVEDV低于術(shù)前、患者術(shù)后12個月的LVEDD短于術(shù)前；患者術(shù)后12個月的二尖瓣反流面積小于術(shù)前，提示在術(shù)前合并左心室擴大的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的患者，同期進(jìn)行兩種手術(shù)的效果較好，治療后患者的左室腔的幾何形狀未發(fā)生較大的變化，但是終末期左室容積降低明顯，也降低了左室壁的應(yīng)力，提高了左心射血能力，提示左室功能得到了明顯的改善[10-11]。另外二尖瓣瓣環(huán)擴張變形之后，其擴張程度越嚴(yán)重，則導(dǎo)致反流面積增加越明顯，瓣葉的對合程度降低，瓣葉張力增加、腱索的張力增加，加速了疾病的進(jìn)程，在進(jìn)行手術(shù)后，修整了二尖瓣的對合度，改善了心室結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了左室功能地改善，繼而提升了患者的活動耐力，也相繼降低了心功能壓力[12]。

綜上所述，對中-重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全伴不同程度左室擴大患者實施冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)，可改善其左心室功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，但是在后續(xù)實施類似手術(shù)時，需要結(jié)合患者身體情況慎重選擇。