趙曙虹，馬文群，袁越，馬曉雪，孫亞男

顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是臨床治療顱腦神經(jīng)疾病的首選方法［1］。邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年至今已完成204例MVD，患者術(shù)后常伴發(fā)熱、聽力下降、腦脊液漏、面癱等，但術(shù)后小腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率僅為1.47%（3/204）。小腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，臨床較少見，發(fā)病率僅占所有腦血管疾病的1.5%，占急性腦梗死的2.3%［2］。小腦梗死發(fā)病急，病情兇險，且致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生命安全。鑒于顱腦CT在檢查時間、病灶檢出方面存在一定局限性，小腦梗死確診率較低［3-4］。MVD后繼發(fā)小腦梗死雖罕見但病情嚴(yán)重，需引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。本文報道了3例MVD后繼發(fā)小腦梗死的面肌痙攣患者，分析發(fā)病原因并總結(jié)處理方法，以為臨床診療提供參考。

1 病例簡介

1.1 病例1 患者，女，74歲，因“右側(cè)面部抽動8年”于2018-03-05就診于邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科。既往有高血壓病史5年，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片10 mg、2次/d，目前血壓可維持在130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。無家族遺傳病史。患者發(fā)病后未進(jìn)行特殊治療。入院時患者意識清楚，言語流利。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。心肺腹征未見異常。四肢肌力V級，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging ，MRI）檢查示腦動脈硬化性改變。入院診斷：面肌痙攣。2018-03-08，患者行MVD，術(shù)中取側(cè)臥位，取乙狀竇后入路，而后在顯微鏡下分離、剪開粘連的蛛網(wǎng)膜，探查責(zé)任血管、面神經(jīng)出腦干區(qū)及整個面神經(jīng)腦池段，可見小腦前下動脈、小腦后下動脈壓迫面神經(jīng)根部，故充分松解粘連，并墊片，必要時采取止血措施，最后縫合關(guān)顱?；颊咝g(shù)后8 h復(fù)查顱腦CT示MVD后改變，可見小腦梗死，見圖1a；術(shù)后24 h顱腦CT檢查示小腦梗死范圍較前增加，見圖1b；術(shù)后第4天顱腦CT檢查示小腦水腫達(dá)高峰期，見圖1c。患者未出現(xiàn)意識障礙，但出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心和嘔吐，再經(jīng)脫水降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、緩解血管痙攣等藥物治療后逐漸緩解，術(shù)后第9天復(fù)查顱腦CT示小腦梗死有所改善，見圖1d?；颊呶催z留神經(jīng)功能障礙，痊愈出院。

圖1 病例1顱腦CT檢查結(jié)果Figure 1 CT examination result of brain of the patient 1

1.2 病例2 患者，男，63歲，因“右側(cè)面部抽搐6年”于2018-07-22就診于邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科。既往有高血壓病史20年，規(guī)律口服引達(dá)帕胺片2.5 mg、1次/d，硝苯地平緩釋片10 mg、1次/d，平素血壓可維持在140/90 mm Hg左右。無家族遺傳病史。發(fā)病后未進(jìn)行特殊治療。入院時，患者意識清楚，言語流利。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。心肺腹征未見異常。四肢肌力V級，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。顱腦MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤及血管畸形。入院診斷：面肌痙攣。2018-07-25，患者行MVD，手術(shù)操作同病例1，術(shù)中可見小腦前下動脈壓迫面神經(jīng)根部，充分松解后墊片，未出現(xiàn)小血管痙攣。術(shù)后當(dāng)日患者面部抽動完全緩解。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)頭痛并呈進(jìn)行性加重，給予肌肉注射奈福泮但不能緩解，并同時伴發(fā)高熱。術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)語無倫次，但意識清楚，經(jīng)顱腦MRI檢查示右側(cè)小腦半球梗死，見圖2。故給予抗血小板聚集、改善微循環(huán)、降顱內(nèi)壓治療。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)淺昏迷，同時出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。復(fù)查顱腦CT示MVD后小腦梗死較前加重，少量血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，環(huán)池及第四腦室受壓，腦腫脹，見圖3。2018-07-30，患者行急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)，術(shù)中先行腦室穿刺外引流術(shù)，固定引流管后再行后顱窩減壓術(shù)，術(shù)中咬出骨窗（大小為6 cm×6 cm），上達(dá)橫竇，兩側(cè)近乙狀旁竇，下達(dá)枕骨大孔，椎板咬除第1頸椎（寬度為1 cm），弧形切開硬腦膜，因腦組織張力高，腦搏動差，因此釋放枕大池腦脊液，最終腦組織張力降低，術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，同時給予預(yù)防感染、健腦、抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂、抗肺部感染等治療，并密切監(jiān)測腦室引流管是否通暢、記錄24 h引流量，嚴(yán)格控制血壓，避免血壓過低造成腦梗死。急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)后第3天，患者意識由昏迷轉(zhuǎn)為恍惚，查體可部分合作，有自主呼吸。急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)后第4天，撤除呼吸機(jī)后患者自主呼吸平穩(wěn)。復(fù)查顱腦CT示幕上腦室仍擴(kuò)張，見圖4，故繼續(xù)保留腦室外引流管。急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)后第8天，腦室引流量少，夾閉24 h后復(fù)查顱腦CT示無腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，見圖5，遂拔除腦室引流管。急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)后第9天，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，言語流利，四肢活動自如，能經(jīng)口進(jìn)食，轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行常規(guī)治療。

圖2 病例2 MVD后第4天顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 2 Brain MRI examination result of the patient 2 at the 4th day after MVD

圖3 病例2 MVD后第6天顱腦CT檢查結(jié)果Figure 3 Brain CT examination result of the patient 2 at the 6th day after MVD

圖4 病例2急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)后第4天顱腦CT檢查結(jié)果Figure 4 Brain CT examination result of the patient 2 at the 4th day after emergency extraventricular drainage+posterior fossa decompression

圖5 病例2急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)后第8天顱腦CT檢查結(jié)果Figure 5 Brain CT examination result of the patient 2 at the 8th day after emergency extraventricular drainage+posterior fossa decompression

1.3 病例3 患者，男，48歲，因“面部抽搐3年”于2019-07-29就診于邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科。既往有高血壓病史2年，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片10 mg、1次/d，血壓控制可。無家族遺傳病史。發(fā)病后未進(jìn)行特殊治療。入院時患者意識清楚，言語流利。雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。心肺腹征未見異常。四肢肌力V級，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。顱腦MRI檢查示腦動脈硬化性改變。入院診斷：面肌痙攣。2019-08-01，患者在全身麻醉下行MVD，手術(shù)方法同病例1，術(shù)中可見小腦前下動脈壓迫面神經(jīng)根部，松解后墊片。術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT示MVD后改變，無出血及其他異常。MVD后第8天，患者痊愈出院。術(shù)后第10天，患者出現(xiàn)頭痛，入院復(fù)查顱腦CT示小腦梗死，見圖6a，故給予脫水降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、緩解血管痙攣等藥物進(jìn)行保守治療。MVD后第12天，患者突發(fā)昏迷，復(fù)查顱腦CT示小腦梗死并發(fā)出血，見圖6b。故行急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)，但因患者并發(fā)小腦出血，腦干功能衰竭，雖減壓充分，但急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)后1個月隨訪仍處于植物生存狀態(tài)，復(fù)查顱腦CT示小腦梗死減壓術(shù)后改變，見圖6c。

圖6 患者3顱腦CT檢查結(jié)果Figure 6 Brain CT examination result of the patient 3

2 討論

MVD是臨床治療特發(fā)性面肌痙攣的唯一手術(shù)方法，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，可完全保留血管、神經(jīng)功能，因而其成為最有效的首選治療方法［5］。近年隨著手術(shù)技巧越來越嫻熟，顯微設(shè)備越來越完善，MVD治療顱神經(jīng)疾病的有效率逐年升高［6］，術(shù)后小腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率極低，但其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命，目前相關(guān)文獻(xiàn)報道罕見，且其發(fā)病機(jī)制并不十分明確。本文報道了3例MVD后繼發(fā)小腦梗死的面部痙攣患者，但其癥狀、主訴及繼發(fā)小腦梗死程度不同，現(xiàn)將MVD后繼發(fā)小腦梗死的原因及治療體會分析如下：

2.1 MVD后繼發(fā)小腦梗死的原因 （1）動脈粥樣硬化：本文報道的3例患者均有高血壓病史，有腦梗死的病理基礎(chǔ)，因此推測小腦梗死是動脈-動脈栓塞、血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的顱內(nèi)低灌注共同作用所致［7］。（2）血管痙攣：血管痙攣可導(dǎo)致和加重腦缺血。有研究顯示，50%的癥狀性腦血管痙攣患者最終進(jìn)展為腦梗死，15%～20%出現(xiàn)卒中或死亡［8］。MVD中血管激惹、硬腦膜壁小血管破裂出血、責(zé)任血管周圍微小橋血管破裂出血均可造成血管痙攣，引起腦血流灌注減少，進(jìn)而可導(dǎo)致或加重腦缺血，進(jìn)一步造成腦梗死。（3）血栓脫落：來自身體其他部位的栓子脫落，如顱外動脈粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落進(jìn)入腦循環(huán)，可導(dǎo)致腦血管阻塞而形成局灶性腦梗死［9］。本文報道的3例患者均有可能為MVD中血管移行時出現(xiàn)栓子脫落造成供血受阻，導(dǎo)致腦供血障礙，繼發(fā)小腦梗死。但本文病例3是于術(shù)后第10天發(fā)現(xiàn)小腦梗死，除上述原因外，還可能因為情緒激動或活動量增加導(dǎo)致隱匿的栓子脫落所致，或因其他不可預(yù)料因素導(dǎo)致。

2.2 MVD后繼發(fā)小腦梗死的治療體會 MVD后小腦梗死發(fā)生率極低，臨床上鮮有報道，患者發(fā)病初期并無典型癥狀，較易被忽視，但病情進(jìn)展較快，臨床預(yù)見性差，且梗死伴少量出血極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。現(xiàn)就可能引起小腦梗死、出血的原因及預(yù)防、治療措施探討如下：

2.2.1 圍術(shù)期監(jiān)測 高血壓患者血管彈性較差，多伴有不同程度腦動脈硬化，因此在MVD前應(yīng)對其腦動脈進(jìn)行評估，常規(guī)行顱腦MRA或CTA檢查，尤其是一般情況較差、血壓控制不佳者應(yīng)謹(jǐn)慎治療。另外，針對此類患者，術(shù)后第1天應(yīng)常規(guī)復(fù)查顱腦CT，以便能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血或梗死。

2.2.2 術(shù)中操作技巧 （1）腦脊液緩慢釋放：打開硬腦膜后可在小腦表面放置一小塊棉條，防止因腦脊液釋放過快而導(dǎo)致腦組織過度移位或硬腦膜橋血管撕裂出血，待顱內(nèi)壓降低后再輔以腦壓板，向深部逐漸探及后組顱神經(jīng)隱窩［10］。（2）零牽拉操作：MVD中應(yīng)盡量對腦組織、責(zé)任血管及其分支血管零牽拉，盡量少使用或不使用腦壓板，以直徑為2.0 mm的吸引器配合顯微剪刀，并銳性分離神經(jīng)，針對術(shù)中必須切斷的血管需采用微小電凝進(jìn)行銳性剪斷。（3）防止成角畸形：術(shù)中墊開責(zé)任血管后應(yīng)注意防止屈曲、成角、折疊而影響腦組織供血。

2.2.3 術(shù)后處理 MVD后繼發(fā)小腦梗死的癥狀不典型，本文報道的3例患者術(shù)后第1天均經(jīng)顱腦CT檢查排除速發(fā)性腦梗死及其他異常。對于術(shù)前有腦動脈硬化患者，術(shù)后應(yīng)高度警惕腦梗死的發(fā)生，需密切監(jiān)測患者生命體征和意識狀態(tài)，若其出現(xiàn)精神異?；虿荒芫徑獾念^痛癥狀時，應(yīng)借助顱腦MRI檢查明確是否繼發(fā)腦梗死。一旦確診，需給予降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)等藥物治療，同時嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)。若病情進(jìn)展迅速，患者出現(xiàn)昏迷，且顱腦CT檢查示環(huán)池結(jié)構(gòu)模糊，腦室擴(kuò)張，需及時在病情發(fā)展至腦疝前給予外科手術(shù)干預(yù)。在進(jìn)行腦室穿刺外引流術(shù)時需控制壓力，不能過度引流，防止腦疝，加重腦干負(fù)擔(dān)。同時還要進(jìn)行后顱窩減壓術(shù)，術(shù)中常規(guī)打開枕骨大孔，切開寰枕筋膜，充分減壓。腦梗死后出血是較棘手的問題，腦梗死后，后側(cè)支循環(huán)代償，一旦并發(fā)腦出血、腦血管痙攣，可因低血壓、低氧血癥和顱內(nèi)高壓而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，進(jìn)一步加重后顱窩壓力，造成腦疝，因此在發(fā)現(xiàn)繼發(fā)小腦梗死后行急診腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)十分必要，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、緩解血管痙攣治療，預(yù)防各種并發(fā)癥，可最大程度地挽救患者生命，將神經(jīng)功能障礙后遺癥的可能性降至最低。病例3出血考慮為血管痙攣引發(fā)小腦梗死，并發(fā)出血、腦室擴(kuò)張，腦腫脹、顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而壓迫腦干而導(dǎo)致患者昏迷。

綜上所述，MVD后小腦梗死發(fā)生率極低，且癥狀表現(xiàn)不一，因此術(shù)前的充分評估、術(shù)中的精細(xì)操作及術(shù)后的密切監(jiān)測、規(guī)范管理可及早發(fā)現(xiàn)問題，及時治療，有利于減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：趙曙虹、袁越進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計及可行性分析；趙曙虹、袁越、馬曉雪、孫亞男進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；趙曙虹、馬曉雪、孫亞男進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；趙曙虹撰寫論文，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；趙曙虹、馬文群、袁越進(jìn)行論文的修訂；馬文群、袁越負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。