羅雯鵬，周佳敏，李克亞，王真權(quán)

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙 410005； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)， 湖南長沙 410007)

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)是功能性便秘中常見的分型，又稱功能性排便障礙或盆底肌功能不良，好發(fā)于女性，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦、中老年女性。該病的主要表現(xiàn)為患者自覺排便無力、排便不盡感、肛門墜脹等，對(duì)患者進(jìn)行肛門指檢可在肛管直腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)殘余糞便，嚴(yán)重者需壓迫會(huì)陰或者手指輔助排便[1]。女性出口梗阻型便秘病因復(fù)雜,常見解剖組織學(xué)改變有直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂等，兩者常同時(shí)存在[2]。臨床針對(duì)出口梗阻型便秘往往先采用緩瀉劑等保守治療，無效后實(shí)施手術(shù)，常用的手術(shù)包括直腸黏膜柱狀縫合術(shù)、經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)肛吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)等。選擇性痔上黏膜切除術(shù)(tissue selective therapy, TST)是近年來肛腸科醫(yī)生常用的針對(duì)性治療直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突的微創(chuàng)手術(shù)方法，被我國肛腸界譽(yù)為目前為止最安全的微創(chuàng)技術(shù)[3]。由于女性的直腸前壁較為薄弱，加之分娩導(dǎo)致直腸陰道隔彈力降低，因此對(duì)出口梗阻型便秘女性患者采用更加合理有效的手術(shù)方法具有重要的意義。本研究采用改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)治療女性出口梗阻型便秘，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年2月～2020年8月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的女性出口梗阻型便秘患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①女性， 自然分娩史； ②符合羅馬Ⅳ慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[4]；③依據(jù)癥狀、體征及排糞造影診斷為以直腸前突為主(Ⅱ～Ⅲ度)合并黏膜內(nèi)脫垂的出口梗阻型便秘(見圖1)；④經(jīng)半年以上的保守治療效果不滿意，有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢傳輸型便秘患者；②合并肛門直腸狹窄、結(jié)腸炎、腸道腫瘤、直腸全層脫垂等明顯影響手術(shù)療效者；③存在手術(shù)禁忌證或無法耐受手術(shù)的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病活動(dòng)期、臟器功能衰竭等；④精神異常無法配合者。

力排充盈相

力排黏膜相

所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，各43例。其中，觀察組年齡36～58歲,平均年齡(48.38±9.46)歲；病程3～9年,平均病程(5.21±1.96)年；排糞造影分度： Ⅱ度17例， Ⅲ度26例。對(duì)照組年齡35～62歲,平均年齡 (47.72±10.51)歲； 病程2～10年, 平均病程(5.78±1.23)年；排糞造影分度：Ⅱ度19例，Ⅲ度24例。兩組患者年齡、病程、排糞造影分度等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組

行改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)。腰麻后取折刀俯臥位。采用中國常州華森醫(yī)療器械有限公司提供的一次性肛腸吻合器及附件,使用擴(kuò)張器， 兩開孔處分別對(duì)準(zhǔn)患者截石位6、 12點(diǎn)位并暴露對(duì)應(yīng)的直腸黏膜，2-0 Prolene線于9點(diǎn)位距齒線上5 cm處進(jìn)針，縫合深度在黏膜下層，于3點(diǎn)位出針，行前半荷包縫合；再取1根2-0 Prolene線于9點(diǎn)位距齒線上3.5 cm處進(jìn)針縫平行荷包，亦行前半荷包縫合，深度同前。同法于4點(diǎn)位距齒線4 cm處進(jìn)針，深達(dá)黏膜下層，行后半荷包縫合，8點(diǎn)位出針。分別將前壁荷包及后壁荷包線在吻合器頭端中心桿的對(duì)側(cè)打結(jié)，荷包線經(jīng)吻合器側(cè)孔引出并適當(dāng)牽拉，使松弛的黏膜、黏膜下組織及部分肌層組織均進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，順時(shí)針旋緊手持端的調(diào)節(jié)旋鈕，更換無菌手套，經(jīng)陰道探檢查確保陰道后壁的完整性，再次旋緊吻合器并擊發(fā)保持30 s?！柏埗睜铕つね黄鹩?號(hào)絲線結(jié)扎處理，如有吻合口活動(dòng)性出血?jiǎng)t用3-0 Vicryl線行“8”字縫扎止血。再行直腸前壁柱狀縫合術(shù)，縫合時(shí)左手食指陰道內(nèi)引導(dǎo)，防止穿透陰道黏膜，用2-0 Vicryl線從齒線上0.5 cm處直腸前壁右側(cè)肛提肌外緣，自外向內(nèi)進(jìn)針，在前正中線右側(cè)肛提肌內(nèi)緣附近出針；再在左側(cè)肛提肌內(nèi)緣進(jìn)針，自左側(cè)肛提肌外緣出針后打結(jié)，縫針穿過直腸黏膜下層、部分肌層以及肛提肌邊緣。同法向上依次行間斷垂直褥式縫合,一般縫合4或5針，縫合宜下寬上窄，呈寶塔狀，須與正常黏膜組織平穩(wěn)過渡?？p合后可觸及一條垂直而堅(jiān)固的黏膜肌柱(手術(shù)效果示意圖見圖2)。術(shù)畢用凡士林紗條包繞肛門排氣管置入肛內(nèi)吻合口處，無菌紗布覆蓋肛門。術(shù)后禁飲禁食6 h后改半流食，術(shù)后1 d普食，給予常規(guī)抗炎、止血等對(duì)癥治療，同時(shí)肛腸專科換藥、中藥熏洗、飲食指導(dǎo)。

術(shù)前

術(shù)后

1.2.2 對(duì)照組

行PPH術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)。麻醉、體位、吻合器廠家同觀察組。置入一次性普通擴(kuò)肛器并固定，暴露環(huán)形黏膜組織，2-0 Prolene線從齒狀線以上4 cm處3點(diǎn)鐘方向順時(shí)針以荷包縫合方式縫合一圈,深度在黏膜下層，置入吻合器頭端,保證底座位于縫合線以上,確定好位置后,收緊荷包線、打結(jié)，經(jīng)側(cè)孔引出后牽拉，更換無菌手套探查陰道后壁情況，再次旋緊吻合器并擊發(fā)靜置30 s。檢查吻合口是否完整,如有吻合口活動(dòng)性出血?jiǎng)t用3-0 Vicryl線行“8”字縫扎止血。直腸黏膜柱狀縫合術(shù)操作及術(shù)后包扎、處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、 首次排便時(shí)間、 住院時(shí)間)； 術(shù)前、術(shù)后1月采用Longo ODS評(píng)分[5]評(píng)估出口梗阻型便秘患者的癥狀程度，總分0～40分，分值越高說明便秘越嚴(yán)重；術(shù)前、術(shù)后1月在排盡糞便、平靜狀態(tài)下采用ZGJ-D2型肛腸壓力檢測儀(上海朗逸醫(yī)療器械有限公司)檢測兩組患者肛管直腸壓力，記錄肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓區(qū)長度、直腸初始感覺閾值；統(tǒng)計(jì)術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪3月，采用《便秘癥狀及療效評(píng)估》[6]對(duì)患者療效進(jìn)行判斷：①治愈：便秘明顯改善，能順利排便，腹部無脹滿感；②顯效：排便改善較好，偶爾有輕度排便不暢和腹部脹滿感，不影響正常生活；③有效：便秘有一定改善，排便不適感稍好轉(zhuǎn)，仍存在排便困難，脹滿感時(shí)有發(fā)生，對(duì)正常生活有一定影響；④無效：臨床癥狀無改善，腹部嚴(yán)重脹滿感，需借助藥物或手指輔助排便?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者便秘Longo ODS評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者的Longo ODS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1月兩組評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組術(shù)后明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Longo ODS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者肛管直腸壓力比較

兩組患者術(shù)前肛管直腸測壓的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，觀察組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均明顯高于對(duì)照組，肛管高壓區(qū)長度明顯長于對(duì)照組，直腸初始感覺閾值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肛管直腸壓力比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后疼痛均不明顯，以墜脹感為主，可耐受。尿潴留：觀察組2例(4.65%)，對(duì)照組4例(9.30%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.179，P=0.672)。傷口活動(dòng)性出血：觀察組1例(2.33%)， 對(duì)照組3例(6.98%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.262，P=0.609)。肛門狹窄： 觀察組0例，對(duì)照組5例(11.63%)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.253，P=0.028)。

2.5 兩組患者臨床療效比較

隨訪3月，兩組患者臨床療效比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.543，P=0.011)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

功能性便秘在臨床上可分為出口梗阻型、慢傳輸型和混合型3種類型,其中出口梗阻型便秘最常見，其發(fā)病原因多為直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)括約肌松弛、會(huì)陰下降、骶直分離、盆底疝等[7-8]。臨床上女性O(shè)OC患病率顯著高于男性，主要因盆底解剖結(jié)構(gòu)差異及妊娠、分娩過程中盆底肌肉過度拉伸、肛提肌纖維撕裂等損傷，使女性外括約肌及盆底肌緊張度低于男性[9]，導(dǎo)致直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂，從而成為女性O(shè)OC發(fā)病的主要原因[10]。作為一種良性疾病，便秘本身并不危及患者生命，但嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量，患者求助于手術(shù)治療時(shí)，通常對(duì)治療效果會(huì)有較高的心理預(yù)期。因此，探尋更優(yōu)的手術(shù)方案治療出口梗阻型便秘是肛腸外科醫(yī)生亟待解決的難題。

對(duì)癥狀較為明顯的直腸前突伴黏膜內(nèi)脫垂的患者,手術(shù)是目前最為有效的治療方案,其主要目的在于保護(hù)薄弱區(qū)和增強(qiáng)直腸陰道隔的支撐作用[11-12]。近年來,臨床上常見的手術(shù)類型為PPH術(shù)，該術(shù)式環(huán)形切除了痔上黏膜整體，對(duì)于輕中度直腸內(nèi)脫垂或直腸前突引發(fā)的便秘具有較好療效，因釘倉容積小且為橫向切除，因此并不適用于重度直腸內(nèi)脫垂及Ⅲ度直腸前突[13]。TST術(shù)是在PPH術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，能精確切除脫垂部分的痔上黏膜，更加符合肛管形態(tài)和生理，并非將肛墊全部切除，保留了一定的黏膜橋，最大限度地維護(hù)了肛門的精細(xì)感覺和收縮功能，有效預(yù)防術(shù)后肛門狹窄[14]。為達(dá)到更好的臨床療效，本研究在直腸前壁的縫合中，行雙半荷包縫合，改良后的TST術(shù)能盡可能多地切除一定寬度的黏膜下組織及部分肌層，最大程度地提拉和懸吊松弛的黏膜和消滅突出的囊袋。針對(duì)女性直腸陰道隔松弛、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，本項(xiàng)目聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)，采用褥式間斷縫合，所形成的黏膜肌柱由4層腸壁組織構(gòu)成，加固了黏膜下肌層及肛提肌，進(jìn)一步縮小了前突形成的囊袋，加厚了直腸陰道隔，修補(bǔ)后直腸陰道隔的抗張能力更強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，兩組出血量及住院時(shí)間比較無差異，提示改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)手術(shù)用時(shí)多，但并不增加患者術(shù)中創(chuàng)傷程度，也未影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且術(shù)后排便情況得到明顯改善。術(shù)后1月兩組患者的Longo ODS便秘評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說明改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)可顯著緩解便秘患者的綜合癥狀。肛門直腸測壓檢測可幫助醫(yī)者更加準(zhǔn)確直觀地了解患者肛門直腸動(dòng)力和感覺功能，是評(píng)估功能性便秘的重要手段。術(shù)后觀察組患者的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓高于對(duì)照組，肛管高壓區(qū)長度長于對(duì)照組，直腸初始感覺閾值低于對(duì)照組，表明改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)能增強(qiáng)盆底肌收縮能力，恢復(fù)肛管直腸壓力順應(yīng)性，提高直腸敏感性，利于大便排出。在并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后疼痛不明顯，尿潴留、活動(dòng)性出血比較無差異，而對(duì)照組肛門狹窄發(fā)生率高于觀察組，可見PPH環(huán)形切除對(duì)正常黏膜組織的損傷較多，易出現(xiàn)肛門狹窄的并發(fā)癥。隨訪3月，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,說明改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)治療出口梗阻型便秘具有更加持久和穩(wěn)定的療效。

綜上所述，改良TST術(shù)聯(lián)合直腸前壁柱狀縫合術(shù)可有效糾正女性出口梗阻型便秘的解剖異常改變，切除多余的內(nèi)脫垂黏膜，重塑直腸前壁的解剖結(jié)構(gòu)，有效改善患者便秘癥狀，具有微創(chuàng)、無痛、針對(duì)性明確、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。