李 桃

（成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 611130）

慢性非傳染性疾?。╟hronic disease）已成為當(dāng)前危害人類(lèi)健康的首要威脅。研究顯示，我國(guó)慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國(guó)總死亡人數(shù)的87%，其疾病負(fù)擔(dān)約占我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的70%[1]。自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，我國(guó)慢病管理及防控工作得到了更多重視[2]。2016年習(xí)總書(shū)記提出建設(shè)“健康中國(guó)”以來(lái)，慢病管理如雨后春筍，蓬勃發(fā)展。為了解當(dāng)前國(guó)內(nèi)慢病管理的研究熱點(diǎn)，本文運(yùn)用共詞聚類(lèi)分析法對(duì)近20年來(lái)國(guó)內(nèi)慢病管理的研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理分析，旨在了解目前國(guó)內(nèi)慢病管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，為以后的研究方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)中以“慢病管理”或“慢性病管理”為檢索詞，時(shí)間限定為“2000.01.01～2019.12.31”，檢索日期為2020年12月01日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與慢病管理有關(guān)的文獻(xiàn)，限定文獻(xiàn)類(lèi)型為中文文獻(xiàn)，并為期刊論文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文、會(huì)議報(bào)道、征文通知、學(xué)術(shù)交流通告，僅有摘要的文獻(xiàn)及無(wú)關(guān)文獻(xiàn)。最終獲得3875篇文獻(xiàn)。

1.2 方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的期刊文獻(xiàn)納入研究，運(yùn)用Bicomb 2.0軟件整理納入文獻(xiàn)的年代、期刊分布及關(guān)鍵詞詞頻等信息。依據(jù)孫清蘭[3]提出公式提取高頻關(guān)鍵詞，然后運(yùn)用Bicomb 2.0軟件抽取高頻關(guān)鍵詞后建立關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣，利用Excel將矩陣導(dǎo)入U(xiǎn)cinet 6.0軟件，利用UCINET 6.0軟件中的Net－Draw功能繪制共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖。同時(shí)，將共詞矩陣導(dǎo)入SPSS 21.0軟件，運(yùn)用聚類(lèi)分析繪制聚類(lèi)樹(shù)狀圖。共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖中，連線表示兩個(gè)高頻關(guān)鍵詞之間有共現(xiàn)關(guān)系，線條的數(shù)量和粗細(xì)代表親疏程度，連線越多越粗，表明該關(guān)鍵詞與其他關(guān)鍵詞共現(xiàn)次數(shù)越多[4]。聚類(lèi)樹(shù)狀圖橫坐標(biāo)聚類(lèi)標(biāo)定距離表示兩個(gè)主題詞之間的平均距離，反映二者之間的親密關(guān)系，距離越小，主題詞內(nèi)涵越接近，在同一篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)次數(shù)越多，反映的主題越一致[5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)時(shí)間分布情況 2000年～2009年慢病管理的年度文獻(xiàn)量較平緩，年均文獻(xiàn)數(shù)在100篇以內(nèi)，2010年～2019年文獻(xiàn)數(shù)量上升迅速，2019年最高，為621篇，近20年慢病管理研究文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

2.2 來(lái)源期刊分布情況 近20年國(guó)內(nèi)慢病管理研究文獻(xiàn)來(lái)源于632種期刊，其中《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》是載文量最多的期刊，為181篇，占總文獻(xiàn)數(shù)量百分比為4.67%，Top10期刊載文數(shù)量占總文獻(xiàn)數(shù)的22.01%，刊文量Top10的期刊情況見(jiàn)表1。

2.3 高頻關(guān)鍵詞 3875篇文獻(xiàn)共4960個(gè)關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次共15,902次，按照高頻關(guān)鍵詞提取公式整理后，最終選取詞頻≥84的關(guān)鍵詞納入研究，共18個(gè)，累計(jì)出現(xiàn)頻次5126次，占比32.2349%，見(jiàn)表2。

2.4 高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖 共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖顯示，“慢性病”“慢病管理”“高血壓”“糖尿病”“健康教育”居于整個(gè)圖譜的中心位置，與周?chē)哳l詞連線密切，是慢病管理研究領(lǐng)域的基本關(guān)鍵詞，見(jiàn)圖2。

2.5 聚類(lèi)結(jié)果 通過(guò)聚類(lèi)樹(shù)狀圖共總結(jié)出5個(gè)聚類(lèi)團(tuán)，結(jié)果如下：聚類(lèi)1：高血壓、糖尿病的慢病管理，包含關(guān)鍵詞“高血壓”“糖尿病”“慢病管理”；聚類(lèi)2：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢病防治、管理中重要地位，包含關(guān)鍵詞“慢病患者”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“慢病防治”“社區(qū)慢病管理”；聚類(lèi)3：全科醫(yī)生在慢病管理中的重要作用，包括關(guān)鍵詞“全科醫(yī)生”“疾病管理”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”；聚類(lèi)4：健康管理及護(hù)理在老年人中的應(yīng)用，包含關(guān)鍵詞“社區(qū)”“管理”“健康管理”“老年人”；聚類(lèi)5：社區(qū)護(hù)理的重要作用，包含關(guān)鍵詞“健康教育”“自我管理”“護(hù)理”“慢性病”，見(jiàn)圖3。

圖3 高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類(lèi)樹(shù)狀圖

3 討論

近20年我國(guó)慢病管理研究文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。從文獻(xiàn)量趨勢(shì)圖可以看出，2010年及2016兩個(gè)節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)量有陡升現(xiàn)象，考慮這與2009年《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排》以及2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)均提及慢病管理有關(guān)?！吨袊?guó)全科醫(yī)學(xué)》是目前有關(guān)慢病管理研究載文量最多的期刊，高頻關(guān)鍵詞共18個(gè)，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析顯示了該領(lǐng)域的基本關(guān)鍵詞，由高頻關(guān)鍵詞形成5個(gè)聚類(lèi)，具體有關(guān)慢病管理研究領(lǐng)域研究熱點(diǎn)如下。

3.1 高血壓、糖尿病的慢病管理 盡管早在上世紀(jì)70年代，我國(guó)就在基層開(kāi)展了高血壓的防治工作[6]，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展，我國(guó)高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)年齡＞18歲居民高血壓患病率為25.2%[8]。而據(jù)2013年～2014年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)估計(jì)，我國(guó)約2.9億人患高血壓[9]。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)2017年報(bào)告，中國(guó)是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家世界，估計(jì)中國(guó)有1.139億成人糖尿病患者，占全球糖尿病患者的24%[10]。因此，借鑒國(guó)外的慢病管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，對(duì)包括高血壓、糖尿病在內(nèi)的諸多慢病進(jìn)行有效管理，刻不容緩。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢病防治、管理中的重要地位 在過(guò)去，慢病患者的主要就診模式是急性發(fā)作期在醫(yī)院接受治療，緩解期出院回家休養(yǎng)，且許多老百姓心理將社區(qū)服務(wù)中心定位為只是預(yù)防保健、計(jì)劃生育的“小醫(yī)療站”，有病需要去大醫(yī)院的心理，造成大醫(yī)院“人滿為患”、一號(hào)難求，造成醫(yī)療資源極大的浪費(fèi)。隨著國(guó)家《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的頒布，“全民健康”已上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面，而《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》更是強(qiáng)調(diào)了慢病防治、管理的重要性。在這種大背景下，社區(qū)服務(wù)中心的功能已不再是單純承擔(dān)轄區(qū)居民初級(jí)診療、預(yù)防保健、計(jì)劃生育等基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲灰惑w”的開(kāi)展中心[11]。其中一項(xiàng)重要的工作即是承擔(dān)轄區(qū)居民健康管理尤其是慢病防治、管理，包括慢病信息采集、篩查、健康教育、分級(jí)診療及護(hù)理等綜合服務(wù)，是慢病防控、管理的終端和基礎(chǔ)[12，13]。慢病防治、管理的主體將由大醫(yī)院逐步走向基層社區(qū)[14]。

3.3 全科醫(yī)生在慢病管理中的重要作用 全科醫(yī)生是我國(guó)基層醫(yī)療的主力軍，具有全科醫(yī)學(xué)診療管理的優(yōu)勢(shì),可為社區(qū)居民提供全面、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)[15，16]。全科醫(yī)生工作內(nèi)容包括社區(qū)居民的預(yù)防保健、基層常見(jiàn)病及多發(fā)病的診治、慢病患者的康復(fù)管理和健康管理等[17]。由此可見(jiàn)，全科醫(yī)生參與慢病管理，不僅能夠合理、有效地完成診療工作，還可以根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化方案調(diào)整，收集健康信息，把握慢病管理的質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)于慢病控制不良，或基層機(jī)構(gòu)難以處理的情況下，全科醫(yī)師可盡早識(shí)別，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診進(jìn)一步治療，有效地執(zhí)行分級(jí)診療，更好地為患者服務(wù)。研究指出，全科醫(yī)生參與慢病管理模式使患者管理更加規(guī)范，有利于提高疾病控制率和滿意度[18]。因此，全科醫(yī)生是慢病管理的中堅(jiān)力量。我國(guó)人口眾多，每萬(wàn)人配比全科醫(yī)生的數(shù)量與發(fā)達(dá)國(guó)家還有差距，2011年7月《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》確立了全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，全科醫(yī)生的隊(duì)伍正逐漸壯大。

3.4 健康管理在社區(qū)老人中的應(yīng)用 老年人是社區(qū)慢病的主要群體，由于慢病的發(fā)病常常隱匿，且老年人生理功能減退，并且缺乏疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，容易忽視自己的健康問(wèn)題，待到有明顯癥狀時(shí)，往往需要很多方面措施來(lái)緩解這些慢病。如果能在慢病發(fā)病前或者起病初就引起重視，及時(shí)干預(yù)，慢病是可以有效防控的。而健康管理恰好有這樣作用。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)健康管理能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人潛在的危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行有效的檢測(cè)和干預(yù)，能夠有效控制其向疾病的進(jìn)一步發(fā)展[19]。健康管理是二十世紀(jì)五十年代由美國(guó)率先提出[20]，其目的正是預(yù)防和控制疾病的發(fā)生、發(fā)展，提高生命質(zhì)量，它主要針對(duì)個(gè)體及群體進(jìn)行健康教育，提高自我管理意識(shí)和水平，并對(duì)其生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，通過(guò)健康信息采集、健康檢測(cè)、健康評(píng)估、個(gè)性化健康管理方案、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過(guò)程和方法。健康管理在我國(guó)發(fā)展時(shí)間雖不長(zhǎng)，但隨著人們對(duì)健康的重視程度不斷加強(qiáng)，近年來(lái)也越來(lái)越得到關(guān)注，在2016年習(xí)總書(shū)記提出加快推進(jìn)健康中國(guó)的建設(shè)這種背景下，人民的健康管理已上升為重要的國(guó)家戰(zhàn)略。

3.5 社區(qū)護(hù)理在健康教育及自我管理方面有重要作用 慢病的治療與管理，除了藥物外，護(hù)理干預(yù)也很重要。社區(qū)護(hù)理在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著基礎(chǔ)作用，慢病患者，諸如糖尿病、高血壓、癌癥等患者，需要長(zhǎng)期服藥，用藥的依從性難以延續(xù)，另一方面，慢病的并發(fā)癥較多，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，這些都需要專業(yè)護(hù)理干預(yù)。研究顯示，護(hù)理參與慢病管理，不僅可以更有效地改善慢性病患者的生活質(zhì)量,延緩病情，還可提高患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和生活習(xí)慣的依從性。社區(qū)護(hù)理在患者健康教育、改善患者依從性及促進(jìn)患者自我管理等方面有積極地作用，是慢病管理的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，我國(guó)慢病管理研究的主題結(jié)構(gòu)鮮明，以高血壓、糖尿病為代表的慢性疾病亟需有效管理；同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢病管理中有重要作用。