連佳 萬(wàn)琴 況紅梅 王丹

【摘要】 目的：探討Team STEPPS模型應(yīng)用于預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）管理中的實(shí)踐效果。方法：基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式，建立基于證據(jù)的多部門協(xié)作系統(tǒng)及CAUTI預(yù)防管理方案，比較該模式實(shí)施前后干預(yù)措施落實(shí)情況、標(biāo)本送檢率、標(biāo)本采集不合格率、CAUTI監(jiān)測(cè)情況。結(jié)果：各季度干預(yù)措施落實(shí)總體呈上升趨勢(shì)，標(biāo)本送檢率由41.95%上升為72.90%，標(biāo)本采集不合格率由11.37%下降至4.24%，CAUTI發(fā)生率由3.27‰下降至2.89‰。結(jié)論：基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式對(duì)預(yù)防CAUTI管理有效，可一定程度降低CAUTI發(fā)生率，提升預(yù)防措施的落實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 留置導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 感染控制 Team STEPPS模型

Application of Team STEPPS Model in Management of Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection/LIAN Jia， WAN Qin， KUANG Hongmei， WANG Dan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -109

[Abstract] Objective： To explore the practical effect of Team STEPPS model applied in the management of prevention of catheter-associated urinary tract infection （CAUTI）. Method： Established prevention CAUTI management mode based on Team STEPPS model， established evidence-based multi-department collaboration system and CAUTI prevention management scheme. Before and after the implementation of the model， the implementation of intervention measures， the rate of specimen examination， the rate of unqualified specimen collection and the monitoring of CAUTI were compared. Result： The implementation of intervention measures showed an overall upward trend in each quarter， with the rate of specimen examination increased from 41.95% to 72.90%， the rate of unqualified specimen collection decreased from 11.37% to 4.24%， and the incidence of CAUTI decreased from 3.27‰ to 2.89‰. Conclusion： The prevention of CAUTI management model based on Team STEPPS model is effective for prevention of CAUTI management， which can reduce the incidence of CAUTI to a certain extent and improve the implementation of preventive measures.

[Key words] Intravenous catheters CAUTI Infection control Team STEPPS model

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.025

神經(jīng)內(nèi)科ICU收治的患者大多為腦血管疾病且常伴有其他系統(tǒng)疾病如高血壓、心臟病、糖尿病等，自理能力較差，留置尿管比例高。置管后導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection， CAUTI）的發(fā)生率也較其他科室高[1]。有研究表明，留置導(dǎo)尿管后CAUTI發(fā)生率為27.39%～66.97%[2-4]。不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院及護(hù)理費(fèi)用，還限制了早期功能鍛煉以及增加了致殘率[5]。現(xiàn)今醫(yī)院感染的防控工作已不是僅靠某一個(gè)學(xué)科就能夠完成的[6]，CAUTI的防控與診療方案亦需要多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與才能達(dá)到有效的防控。改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具模型（team strategies & tools to enhance performance & patient safety， team STEPPS） 是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生研究和質(zhì)量中心（the agency for healthcare research and quality， AHRQ）研發(fā)的提升團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)療質(zhì)量的項(xiàng)目[7-8]。通過(guò)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員溝通交流、監(jiān)督、互相支持的能力，將團(tuán)隊(duì)合作技能與臨床實(shí)踐有機(jī)整合，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全[9]。本科室在醫(yī)院護(hù)理部及院感科的支持下，2017年10月底基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式，對(duì)2018年1-12月入住本科室并留置尿管的患者進(jìn)行干預(yù)，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月未基于Team STEPPS構(gòu)建CAUTI預(yù)防管理模式之前住院且留置尿管的503例患者為對(duì)照組，實(shí)施預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染常規(guī)護(hù)理措施。選取2018年1-12月住院且留置尿管的583例患者為試驗(yàn)組，在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施基于Team STEPPS模型的CAUTI預(yù)防管理模式預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究期間行留置導(dǎo)尿管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<24 h者;入院時(shí)已存在尿路感染者或急性尿道炎、前列腺炎等尿路疾病者;合并重大器質(zhì)性病變者。研究對(duì)象知情并自愿參與本研究，本研究遵循倫理學(xué)原則并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日進(jìn)行尿道口消毒，每周更換引流袋，觀察有無(wú)血尿、絮狀物等尿路感染的表現(xiàn)及癥狀，及時(shí)干預(yù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 基于Team STEPPS模型（圖1）的表現(xiàn)、知識(shí)和態(tài)度三要素以及領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、有效溝通、互助合作和警覺應(yīng)變四方面技能構(gòu)建CAUTI預(yù)防管理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 構(gòu)建多部門協(xié)作系統(tǒng)，提升互助合作能

力 本研究多部門協(xié)作系統(tǒng)包括護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、科室醫(yī)生及護(hù)士。護(hù)理部主任為組長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的統(tǒng)籌工作。成員有總護(hù)士長(zhǎng)1名、醫(yī)院感染管理科科員2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、檢驗(yàn)科微生物室技師1名、病區(qū)醫(yī)生2名、醫(yī)院感染控制聯(lián)絡(luò)護(hù)士2名。職責(zé)分工如下：（1）總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室之間聯(lián)系，安排會(huì)議時(shí)間及地點(diǎn);（2）醫(yī)院感染管理科科員參照2010年版衛(wèi)生部下發(fā)的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》負(fù)責(zé)制定CAUTI防控措施及檢查表并定期組織檢查;（3）護(hù)士長(zhǎng)及聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士CAUTI防控措施的落實(shí)、標(biāo)本的采集、提醒并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行插管及拔管指征的評(píng)估;（4）醫(yī)生負(fù)責(zé)掌握插管及拔管指征，開具標(biāo)本采集醫(yī)囑，及時(shí)查看檢驗(yàn)結(jié)果并通過(guò)內(nèi)網(wǎng)上報(bào)醫(yī)院感染管理系統(tǒng);（5）檢驗(yàn)科微生物室技師負(fù)責(zé)把控標(biāo)本質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。

1.2.2.2 數(shù)據(jù)與技術(shù)共享，促進(jìn)有效溝通 （1）基線調(diào)研，現(xiàn)狀分析。在院感科指導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)組織科室質(zhì)控組成員對(duì)2017年11-12月本科室CAUTI預(yù)防措施進(jìn)行調(diào)研及數(shù)據(jù)分析。（2）數(shù)據(jù)采集技術(shù)規(guī)范。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)基線調(diào)研結(jié)果共同討論制定CAUTI防控措施及檢查表，規(guī)范各項(xiàng)措施實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)及檢查標(biāo)準(zhǔn)。制定尿標(biāo)本采集操作流程及圖譜，明確尿標(biāo)本采集要求。（3）提升CAUTI防控意識(shí)及水平。團(tuán)隊(duì)核心成員培訓(xùn)，達(dá)成統(tǒng)一后再對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以保證各項(xiàng)措施及流程的落實(shí)、標(biāo)本的采集、檢查的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到同質(zhì)化。

1.2.2.3 多環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)互助合作 建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)制如下：（1）責(zé)任護(hù)士接待新入院患者后對(duì)患者做出初步判斷，凡是醫(yī)生開出留置尿管醫(yī)囑，提醒并要求醫(yī)生填寫插管指征評(píng)估表。（2）留置尿管者責(zé)任護(hù)士按要求落實(shí)防控措施，責(zé)任組長(zhǎng)每日填寫檢查表，發(fā)現(xiàn)不合要求未如實(shí)填寫者，需及時(shí)糾正。護(hù)理部及院感科每月抽查。（3）?？谱o(hù)士每天填寫院感日志，統(tǒng)計(jì)留置尿管患者尿管留置總?cè)諗?shù)，提醒醫(yī)生填寫拔管評(píng)估表，留置尿管達(dá)1周者提醒醫(yī)生開具尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。（4）標(biāo)本不合格者微生物室技師需在報(bào)告上填寫評(píng)語(yǔ)并及時(shí)電話通知護(hù)士站。醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果按要求上報(bào)院感系統(tǒng)。（5）定期組織會(huì)議，反饋工作情況并持續(xù)改進(jìn)。建立工作微信群，成員日常及時(shí)溝通與交流。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者措施落實(shí)合格率、標(biāo)本送檢合格率、標(biāo)本采集不合格率、尿管感染監(jiān)測(cè)情況及CAUTI發(fā)生率。尿標(biāo)本送檢率=送檢例數(shù)/留置導(dǎo)尿持續(xù)>7 d患者例數(shù)×100%。留置尿管使用率=患者留置導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)/總住院日數(shù)×100%。CAUTI發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)留置導(dǎo)尿管患者中尿路感染發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。各預(yù)防措施落實(shí)率季度變化趨勢(shì)比較采用柱狀圖表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 實(shí)施干預(yù)后各項(xiàng)措施落實(shí)情況 實(shí)施干預(yù)后，每季度總體呈上升趨勢(shì)，其中每日評(píng)估拔管指征在第三季度有所回落，見圖2。

2.3 兩組CAUTI預(yù)防措施落實(shí)情況比較 兩組嚴(yán)格無(wú)菌操作和集尿袋位置的落實(shí)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組明確置管指征、會(huì)陰部清潔、大便失禁者清潔后消毒、每日評(píng)估拔管指征的落實(shí)率均較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組標(biāo)本送檢、采集情況比較 標(biāo)本送檢率由2017年的41.95%（211/503）上升為2018年的72.90%（425/583），標(biāo)本采集不合格率由2017年的11.37%（24/211）下降至2018年的4.24%（18/425），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=106.594、18.330，P=0.000、0.000）。

2.5 兩組留置尿管感染監(jiān)測(cè)情況比較 與2017年相比，2018年留置尿管使用率及CAUTI發(fā)生率均有小幅度下降。留置尿管使用率由98.60%（6 416/6 507）稍降至97.00%（6 567/6 770），CAUTI發(fā)生率由3.27‰（21/6 416）下降至2.89‰（19/6 567）。

3 討論

3.1 基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式促進(jìn)多部門溝通，提升CAUTI預(yù)防效果 CAUTI是留置尿管最常見的并發(fā)癥，防控的關(guān)鍵在于提高基于證據(jù)的多部門協(xié)作，以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)指南措施落實(shí)的依從性。CAUTI的預(yù)防、診斷及治療過(guò)程中需要各部門協(xié)作，以彌補(bǔ)各專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和技能的不足[10]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)基于Team STEPPS構(gòu)建的CAUTI預(yù)防管理模式可降低CAUTI發(fā)生率，這與譚昆等[11]的結(jié)果相一致。該管理模式可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)?wèi)B(tài)度、團(tuán)隊(duì)知識(shí)的提升，同時(shí)團(tuán)隊(duì)間的相互協(xié)作、有效溝通、警覺應(yīng)變能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、反作用于知識(shí)、態(tài)度及執(zhí)行力，從而提升組織團(tuán)隊(duì)的整體溝通協(xié)調(diào)能力，達(dá)到CAUTI預(yù)防管理效果。

3.2 基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式促進(jìn)預(yù)防措施及時(shí)落實(shí) 盡管國(guó)內(nèi)外專家已出臺(tái)并多次更新防控指南，但臨床實(shí)際依從性仍不理想，部分干預(yù)措施落實(shí)未完全到位。多數(shù)研究顯示，留置尿管天數(shù)是發(fā)生感染最危險(xiǎn)的因素，因而相關(guān)防控措施依從性中，是否嚴(yán)格進(jìn)行置管指征及每日拔管評(píng)估，從而降低尿管使用率及縮短置管時(shí)間至關(guān)重要[12-14]。本研究結(jié)果表明，基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式多點(diǎn)反饋，護(hù)士從患者入科，醫(yī)生開具醫(yī)囑開始，通過(guò)提醒醫(yī)生評(píng)估置管指征、每日檢查、拔管評(píng)估全程進(jìn)行督導(dǎo)。從而使明確置管指征、每日拔管評(píng)估得到明顯改善。由于神經(jīng)內(nèi)科重癥患者疾病的特殊性，尿管使用率與劉思娣等[15]研究一致，較其他ICU明顯偏高，最終本科室尿管使用率及置管天數(shù)僅有小幅下降，仍有較大改進(jìn)空間。CAUTI感染的病原菌主要來(lái)源于會(huì)陰，大便失禁是CAUTI發(fā)生的相關(guān)因素[16-17]。在尿管維護(hù)過(guò)程中，會(huì)陰部清潔是有效預(yù)防措施之一。神經(jīng)內(nèi)科ICU多為昏迷患者，大便失禁發(fā)生率高，且老年患者尿道口松弛，漏尿發(fā)生率高，護(hù)士對(duì)患者的會(huì)陰護(hù)理質(zhì)量尤為重要。本科室采取氣囊減壓聯(lián)合持續(xù)牽引法有效解決了漏尿問題[18]，同時(shí)對(duì)大便失禁患者采用減污染策略[19]，使得會(huì)陰護(hù)理質(zhì)量得到了顯著提升。

3.3 基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式實(shí)施中存在問題 基于Team STEPPS模型構(gòu)建預(yù)防CAUTI管理模式實(shí)施過(guò)程中資源配備欠缺，信息系統(tǒng)不完善，護(hù)士在每日檢查中承擔(dān)了大量的工作，需將檢查結(jié)果手工錄入Excel表中，花費(fèi)了大量人力及時(shí)間。CAUTI發(fā)生率影響因素較多，本研究結(jié)果僅小幅下降，由3.27‰下降至2.89‰，有待持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，本科室基于Team STEPPS模型構(gòu)建的預(yù)防CAUTI管理模式，多部門全程參與、多方面協(xié)調(diào)、有重點(diǎn)地落實(shí)各項(xiàng)防控措施，對(duì)CAUTI的預(yù)防起到了積極意義。最大程度發(fā)揮了各科室的協(xié)作性，提高措施落實(shí)及結(jié)果反饋的主動(dòng)性，從而使患者得到了更加專業(yè)、更加系統(tǒng)、更加優(yōu)質(zhì)的治療及護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

[1]唐文靖，武迎宏，申中菊.神經(jīng)內(nèi)科患者留置尿管相關(guān)泌尿道感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（3）：618-620.

[2]唐福愛，賀樹鳳，王紅英.腦卒中患者尿路感染的危險(xiǎn)因素分析及病原菌分布[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（20）：5089-5091.

[3]李文格，馬軍莊，鄭民潔.腦卒中患者留置尿管致尿路感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：767-768.

[4]蔣瑋，宋云玲，黃曉敏.腦卒中后尿管留置患者尿路感染的相關(guān)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（36）：4597-4599.

[5] Poisson S N，Johnston S C，Josephson S A.Urinary tract infections complicating stroke：mechanisms， consequences， and possible solutions[J].Stroke，2010，41（4）：180-184.

[6]王力紅，趙霞，馬文暉.多學(xué)科協(xié)作在重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染防治中的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2018，22（8）：54-56.

[7]劉永寧，張衛(wèi)國(guó).醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型中團(tuán)隊(duì)醫(yī)療的理念和實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（5B）：90-93.

[8] Castner J.Validity and reliability of the Brief Team STEPPS Teamwork Perceptions Questionnaire[J].J Nurs Meas，2012，20（3）：186-198.

[9] Weld L R，Stringer M T，Ebertowski J S，et al.Team STEPPS improves operating room efficiency and patient safety[J].American Journal of Medical Quality，2016，31（5）：408-414.

[10] Ann C.Improving teamwork and communication in the operating room using Teamstepps[D].Aurora：American Sentinel University，2015.

[11]譚昆，徐敏，熊薇，等.基于透明的多藥耐藥菌感染多學(xué)科協(xié)作管理效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（17）：2709-2713.

[12]鄭奮薇，蔡桂程，梁美蓮.重癥患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（6）：494-497.

[13] Mladenoviec J，Veljovic M，Udovicie I，et al.Catheter-associated urinary tract Infection in a surgical intensive care unit[J].Vojnosanit Pregl，2015，72（10）：883-888.

[14]李海峰，于力娜，賈辰.ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（13）：2897-2899，2911.

[15]劉思娣，黃勛，曾翠，等.不同類別重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)3年醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染控制雜志，2019，18（1）：17-21.

[16] Xu W，F(xiàn)lores-Mireles A L，Cusumano Z T，et al.Host and bacterial proteases Influence biofilm formation and virulence in a murine model of enterococcal catheter-associated urinary tract infection[J].NPJ Biofilms Microbiomes，2017，3：28.

[17] Sotto A，Lavigne J P，Bruyee F.Catheter-associated urinary tract infection[J].Rev Prat，2014，64（5）：651-655.

[18]王丹，況紅梅，萬(wàn)琴，等.氣囊減壓聯(lián)合持續(xù)牽引法在重癥腦卒中患者留置尿管漏尿中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（6）：144-147.

[19]徐一松，高瑩，駱曉萍，等.大便失禁患者減污染策略對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（20）：3164-3167.

（收稿日期：2020-07-10） （本文編輯：姬思雨）