徐遠(yuǎn),曲智鋒,王培,王鑫
河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科,河南洛陽(yáng)471000
結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,7%~28%的結(jié)直腸癌患者的首發(fā)癥狀為急性腸梗阻。急性腸梗阻多發(fā)生于左半結(jié)腸。臨床上,多采用手術(shù)切除后行結(jié)腸造瘺術(shù)的方法治療結(jié)直腸癌,但急診手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于擇期手術(shù)的患者,5年生存率亦明顯降低,因此,針對(duì)結(jié)直腸癌所致的急性腸梗阻,其治療應(yīng)以解除梗阻為主,待腸道功能恢復(fù)后再行根治性手術(shù)治療。近年來(lái),腸道支架置入術(shù)解除消化道惡性梗阻的方法逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注,其也是結(jié)直腸癌合并腸梗阻的新型治療方法,在臨床已得到廣泛的應(yīng)用。研究證實(shí),結(jié)腸鏡下置入支架能夠有效解除腸梗阻,使急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù),降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減小機(jī)體創(chuàng)傷,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,改善預(yù)后。為了進(jìn)一步了解腸道支架置入術(shù)在結(jié)直腸癌合并急性梗腸阻中的應(yīng)用效果,本研究探討了腸道支架置入術(shù)與常規(guī)手術(shù)對(duì)急性梗阻性結(jié)直腸癌患者療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2015年1月至2018年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的急性梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在腹部脹痛、進(jìn)食困難、嘔吐、排便不暢、便血等不同程度的腸梗阻癥狀;②立位腹部平片示結(jié)腸梗阻征象,可見(jiàn)多個(gè)氣液平面;③通過(guò)腹部CT檢查明確及病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌伴腸梗阻;④鋇灌腸示梗阻部位鋇劑通過(guò)受阻,呈不規(guī)則充盈缺損;⑤病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤直徑>6 cm或伴有腫瘤周圍組織廣泛浸潤(rùn);②發(fā)生局部或播散性腹膜種植轉(zhuǎn)移;③腹部嚴(yán)重粘連;④合并穿孔等其他急腹癥;⑤重度肥胖;⑥合并凝血功能障礙;⑦合并心、肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙或不全。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共納入90例急性梗阻性結(jié)直腸癌患者,并依據(jù)治療方式的不同分為支架置入組(n=48)和常規(guī)手術(shù)組(n=42)。支架置入組中,男26例,女22例;年齡52~75歲,平均(63.18±6.84)歲;病程1~5年,平均(2.58±0.87)年;腫瘤類型:直腸癌16例,乙狀結(jié)腸癌18例,降結(jié)腸癌14例;腫瘤直徑3~10 cm,平均(6.41±1.08)cm;術(shù)前Dukes分期:B期13例,C期17例,D期18例;術(shù)后Dukes分期:ⅡA期13例,ⅡB期25例,ⅢA期10例。常規(guī)手術(shù)組中,男23例,女19例;年齡50~73歲,平均(62.86±7.11)歲;病程1~5年,平均(2.45±0.92)年;腫瘤類型:直腸癌15例,乙狀結(jié)腸癌15例,降結(jié)腸癌12例;腫瘤直徑3~12 cm,平均(6.62±1.11)cm;術(shù)前Dukes分期:B期11例,C期15例,D期16例;術(shù)后Dukes分期:ⅡA期12例,ⅡB期23例,ⅢA期7例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型、腫瘤直徑、病理分期比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。
兩組患者均接受了腹部CT、腸鏡等常規(guī)檢查以明確梗阻部位及病變腸管長(zhǎng)度,并接受了抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等常規(guī)處理措施,以改善心肺功能。
支架置入組患者行腸道支架置入術(shù)。術(shù)前,對(duì)患者予以麻醉鎮(zhèn)靜,待平穩(wěn)后,給予常規(guī)清潔灌腸,沿腸道將腸鏡置入至腸道狹窄位置,通過(guò)X線片觀察腸道內(nèi)情況。沿著腸道插入超滑導(dǎo)絲以及雙腔造影管,直至狹窄位置或梗阻位置,通過(guò)三腔針狀切開(kāi)刀使導(dǎo)絲不斷調(diào)整插入方向,使其進(jìn)入腸腔內(nèi)充滿氣體,注入造影劑至腸道,緩慢推出造影管,判斷導(dǎo)絲具體路徑和狹窄段具體長(zhǎng)度。通過(guò)X線找到腸管擴(kuò)張段,重新推送軟頭超硬導(dǎo)絲,緩慢推出置入腸管的造影管,依據(jù)患者梗阻情況,為患者選取大小合適的腸道金屬支架,置入至梗阻處的病灶位置,通過(guò)X線監(jiān)測(cè),將其送入腸道并釋放支架。支架置入后,觀察腸道通暢情況。6~12 h后梗阻癥狀緩解,予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、流質(zhì)飲食等治療。支架置入3~7天后,梗阻癥狀緩解,行結(jié)腸鏡檢查以明確病變情況,準(zhǔn)備行外科手術(shù)治療。腫瘤一期切除吻合,依據(jù)患者情況予以對(duì)癥處理。2周后根據(jù)病理結(jié)果及恢復(fù)情況,予以放化療等綜合治療。若評(píng)估腫瘤不可切除,則予以姑息性治療結(jié)合放化療等綜合治療。
常規(guī)手術(shù)組患者行急診手術(shù)治療。行剖腹探查后行解除腸梗阻的手術(shù),根據(jù)患者一般情況及腫瘤位置決定手術(shù)方式,例如,乙狀結(jié)腸癌合并梗阻,于左下腹旁正中切一小口,上至臍上2 cm,下至恥骨聯(lián)合,充分胃腸道減壓和灌洗后,沿腸系膜將小腸翻轉(zhuǎn)至右側(cè),提起乙狀結(jié)腸,沿其腸系膜左側(cè)根部和降結(jié)腸腹膜的翻折處剪開(kāi),充分游離結(jié)腸,期間注意保護(hù)輸精管和輸尿管,分離或切除左髂血管前淋巴結(jié),以止血鉗鉗住腸系膜下動(dòng)脈,離斷結(jié)扎。術(shù)后依據(jù)患者情況予以對(duì)癥處理,2周后根據(jù)病理結(jié)果及恢復(fù)情況予以放化療等綜合治療。
①比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間、腫瘤根治性切除率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②分別于手術(shù)前及手術(shù)后2周抽取兩組患者空腹靜脈血3~5 ml,以3000 r/min的離心速度離心10 min后收集血清。采用免疫比濁法檢測(cè)兩組患者血清中的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。采用溴甲酚紫法檢測(cè)血清白蛋白(albumin,ALB)水平。③比較兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后2周的狹窄段直徑和梗阻緩解率。④治療結(jié)束后,對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期3年的的隨訪,以患者死亡或隨訪截止時(shí)間為隨訪終點(diǎn)。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、平均生存期和3年生存率。
P
﹤0.05)。(表1)表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較
P
﹤0.05);手術(shù)后,兩組患者血清中的CRP水平均低于本組手術(shù)前,ALB水平均高于本組手術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
﹤0.05)。手術(shù)后,支架置入組患者血清中的CRP水平低于常規(guī)手術(shù)組患者,ALB水平高于常規(guī)手術(shù)組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t
=7.769、3.572,P
﹤0.05)。(表2)表2 手術(shù)前后兩組患者血清中CRP、ALB水平的比較(± s)
P
﹤0.05);手術(shù)后,支架置入組患者的狹窄段直徑為(5.58±1.39)cm,大于常規(guī)手術(shù)組患者的(4.21±1.22)cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t
=4.936,P
﹤0.05)。兩組患者的梗阻緩解率均為100%。χ
=6.221,P
﹤0.05)。(表3)表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況
P
﹥0.05)。支架置入組患者的3年生存率為31.25%(15/48),常規(guī)手術(shù)組患者的3年生存率為23.81%(10/42),兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
﹥0.05)。針對(duì)急性梗阻性結(jié)直腸癌,解除梗阻是外科臨床醫(yī)師的緊急處理事宜,而腫瘤根治性切除術(shù)并非急診手術(shù),因此,可首先采用非手術(shù)的方式解除腸梗阻,待機(jī)體狀況穩(wěn)定后擇期行腫瘤切除術(shù),能夠最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),由于腸道功能受到影響,腸梗阻患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況,加之腫瘤患者的免疫力多低下,常伴有多種系統(tǒng)性慢性疾病,患者的手術(shù)耐受性差,無(wú)法較好地進(jìn)行腸道清潔,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
依據(jù)中國(guó)相關(guān)結(jié)直腸癌指南推薦,治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻的最佳方法是術(shù)前置入支架,以緩解梗阻并做好腸道準(zhǔn)備,再擇期進(jìn)行腫瘤根治性切除術(shù)。支架置入術(shù)最早用于膽道疾病的治療,近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于血管狹窄及結(jié)直腸癌合并腸梗阻的治療。其目的主要是通暢腸道,糾正患者機(jī)體電解質(zhì)平衡,為下一步腫瘤切除術(shù)做好準(zhǔn)備。手術(shù)方式則可選取開(kāi)腹式或腹腔鏡手術(shù)。本研究進(jìn)行的腸道支架置入術(shù)是開(kāi)放性手術(shù),由具備一定經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在X線輔助線放置金屬支架,通過(guò)造影了解腸道大小、狹窄程度,選取合適直徑與長(zhǎng)度的支架;對(duì)于嚴(yán)重狹窄患者,則需先進(jìn)行擴(kuò)張,操作宜輕柔,避免引起出血、穿孔等并發(fā)癥。雖然早期有支架植入結(jié)腸成功率低、術(shù)后出現(xiàn)穿孔的研究報(bào)道,其應(yīng)用備受爭(zhēng)議,但隨著支架置入術(shù)的不斷發(fā)展與成熟及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累,其植入成功率逐漸提高。朱為民等研究證實(shí),在結(jié)腸癌惡性梗阻的治療中,腸道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn),且在解除梗阻、姑息治療方面具有優(yōu)勢(shì)。
本研究中,支架置入組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于常規(guī)手術(shù)組患者,腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)手術(shù)組患者,腫瘤根治性切除率明顯高于常規(guī)手術(shù)組,說(shuō)明經(jīng)腸道支架置入術(shù)后,行腫瘤切除術(shù)相較于常規(guī)急診手術(shù)治療急性梗阻性結(jié)直腸癌的效果更加顯著,清掃淋巴結(jié)更加徹底,縮短了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,提高了腫瘤切除率。這是由于支架置入組患者術(shù)前經(jīng)過(guò)了充分的營(yíng)養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備后,腸道及腫瘤周圍局部炎癥反應(yīng)、腸管積氣擴(kuò)張情況均有所改善,腸道水腫程度減退,腸系膜及周圍淋巴結(jié)清晰可見(jiàn),提高了手術(shù)的清除率,且腹腔積液少,腸蠕動(dòng)活躍,病灶及周圍淋巴結(jié)暴露明顯,有利于手術(shù)操作及患者術(shù)后恢復(fù)。但常規(guī)手術(shù)組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于12枚,不符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南中的分期要求,認(rèn)為可能與病理檢查淋巴結(jié)不夠全面有關(guān)。本研究通過(guò)比較兩組患者的狹窄段直徑可知,支架置入組患者的狹窄段直徑大于常規(guī)手術(shù)組,進(jìn)一步證實(shí)支架置入術(shù)相較于常規(guī)急診手術(shù)解除梗阻的效果更優(yōu),有助于下一步腫瘤根治性切除術(shù)的實(shí)施。
經(jīng)支架置入治療后,急性梗阻結(jié)直腸癌患者的梗阻癥狀明顯緩解,通過(guò)抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后,患者的機(jī)體狀況逐漸好轉(zhuǎn)。本研究選取CRP、ALB反映患者的機(jī)體狀況。CRP是與炎癥反應(yīng)相關(guān)的急性反應(yīng)蛋白,在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、感染、炎癥的情況下,其水平會(huì)顯著上升,且上升幅度與創(chuàng)傷、感染程度密切相關(guān);在梗阻病情中,CRP水平亦有相似變化。ALB是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后,支架置入組患者血清中的CRP水平低于常規(guī)手術(shù)組患者,ALB水平高于常規(guī)手術(shù)組患者(P﹤0.05),說(shuō)明行支架置入患者的全身機(jī)體狀態(tài)改善更明顯,相較于常規(guī)急診手術(shù),支架置入術(shù)能夠在擇期手術(shù)前充分做好營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備,有利于腫瘤切除術(shù)的實(shí)施,提高療效,減少并發(fā)癥。
由于糞便主要存儲(chǔ)于存在大量細(xì)菌的腸道內(nèi),且腸道的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,因此,腸道支架植入及手術(shù)時(shí)機(jī)的選取需謹(jǐn)慎,避免發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本研究通過(guò)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況可知,支架置入組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組患者(P﹤0.05)。本研究支架置入術(shù)采用的支架為鈦鎳記憶合金支架,在體溫下具有良好的生物相容性、腐蝕性、記憶性及超強(qiáng)彈性,能隨著腸道蠕動(dòng)而變形,且能夠保持腸道通暢,不會(huì)產(chǎn)生不適感。但支架置入的操作需結(jié)合X線輔助,不僅能夠提高置入成功率,縮短操作時(shí)間,還能夠準(zhǔn)確定位,減輕患者痛苦,減少手術(shù)并發(fā)癥。通過(guò)為期3年的隨訪,支架置入組的平均生存期為(21.43±11.18)個(gè)月,常規(guī)手術(shù)組的平均生存期為(17.93±11.30)個(gè)月,支架置入組3年生存率為31.25%,常規(guī)手術(shù)組3年生存率為23.81%,雖然無(wú)明顯差異,但可以看出支架置入組的生存獲益優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組。
綜上所述,相較于常規(guī)外科急診手術(shù),腸道支架置入術(shù)治療急性梗阻性結(jié)直腸癌的效果更優(yōu),雖然不能明顯提高生存率及延長(zhǎng)生存時(shí)間,但梗阻解除及淋巴清掃得更加徹底,且明顯縮短了術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,是一種安全、可靠的治療方式。