姬穎華，楊曉煜，王瑾，孟祥麗，張敏，楊留中，路平#

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南衛(wèi)輝453100

2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院病理教研室，河南新鄉(xiāng)453003

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，且呈逐年上升趨勢。早期結(jié)直腸癌患者多無特異性癥狀，約50%的患者就診時(shí)已處于中晚期階段。臨床上，免疫靶向治療是治療晚期結(jié)直腸癌的主要方法，治療效果較好。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（deficent mismatch repair gene，dMMR）腫瘤的免疫原性增強(qiáng)，預(yù)示患者經(jīng)免疫治療后的效果較好，但在晚期結(jié)直腸癌、肺癌、肝癌等腫瘤中，存在dMMR的患者比例低于5%，95%以上的患者為微衛(wèi)星穩(wěn)定型（microsatellite stability，MSS）患者，免疫治療對(duì)其幾乎無效。因此，改變MSS型結(jié)直腸癌患者的免疫原性、提高其臨床療效是未來該領(lǐng)域的主要研究方向。安羅替尼是一種新型的口服抗腫瘤血管生成類多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)多種腫瘤均具有良好的治療效果。信迪利單抗注射液在關(guān)于多種腫瘤的Ⅰ、Ⅱ期臨床研究中均顯示出了良好的療效。本研究通過探討鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療對(duì)晚期MSS型結(jié)直腸癌患者血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）及免疫功能的影響，從而為晚期MSS型患者的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的MSS型結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①晚期結(jié)直腸癌患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后，至少具有一個(gè)可測量病灶，且經(jīng)檢測診斷為MSS型；②無過敏史；③臨床資料完整；④未合并其他嚴(yán)重惡性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并銀屑病、活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎、免疫性腎病、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等免疫缺陷性疾??；②既往使用過安羅替尼或信迪利單抗治療；③癌性腦膜炎及脊髓壓迫；④對(duì)鹽酸安羅替尼、吉非替尼或二甲雙胍過敏。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入36例MSS型結(jié)直腸癌患者，并根據(jù)治療方法的不同分為單一組（

n

=16）和聯(lián)合組（

n

=20）。單一組中，男9例，女7例；年齡39～66歲，平均（58.36±5.19）歲；發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移者3例。聯(lián)合組中，男11例，女9例；年齡40～67歲，平均（59.52±4.82）歲；發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移者5例。兩組患者的性別、年齡和腫瘤轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

單一組患者接受鹽酸安羅替尼治療。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整劑量。第1次治療：10 mg，每天1次，連續(xù)口服2周，停藥1周，隨后調(diào)整劑量，進(jìn)行第2次治療。第2次治療：12 mg，每天1次，連續(xù)口服2周，停藥1周。聯(lián)合組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合信迪利單抗注射液進(jìn)行治療，每次劑量為200 mg。每2個(gè)周期進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)。疾病控制且對(duì)不良反應(yīng)可耐受的患者持續(xù)用藥，直至患者不適合繼續(xù)用藥或療效評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）時(shí)用藥結(jié)束。未出現(xiàn)PD前，不能進(jìn)行其他抗腫瘤治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）對(duì)兩組患者治療后的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解（CR），所有病灶完全消失，至少維持4周；部分緩解（PR），病灶最大直徑總和減小≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（SD），病灶最大直徑總和減小未達(dá)PR，或增加未達(dá)PD；PD，病灶最大直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。治療有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療后6個(gè)月，全部患者均行CT檢查。②比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括乏力、厭食、血小板減少、手足綜合征。③比較兩組患者治療前后的血清VEGF、TGF-β水平。檢測方法：于入院后次日清晨，空腹抽取患者3 ml外周靜脈血，以3000 r/min的速度離心5 min，離心半徑為10 cm，分離血清，置于-20℃低溫保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF、TGF-β水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行操作。VEGF單克隆抗體酶標(biāo)試劑盒購自美國R&D公司，TGF-β試劑盒購自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司。④比較兩組患者的免疫功能指標(biāo)，包括治療前后血清中T淋巴細(xì)胞亞群水平和治療后血清中的免疫分子含量。T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4、CD8和CD4/CD8。免疫分子包括腫瘤促進(jìn)分子（CD168、CD133、CD151）和腫瘤抑制分子（CD9、CD63）。檢測方法：于麻醉前半小時(shí)、術(shù)后分別抽取患者靜脈血3 ml，使用購自美國BD公司的FACSCalibur流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后，聯(lián)合組的有效率為55.00%（11/20），高于單一組患者的18.75%（3/16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.915，

P

=0.027）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 VEGF、TGF- β水平的比較

治療后，兩組患者血清中的VEGF、TGF-β水平均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。治療后，聯(lián)合組患者血清中的VEGF、TGF-β水平均低于單一組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=2.207、3.798，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清VEGF、TGF- β水平的比較（pg/ml，± s）

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的血清CD4、CD8水平及CD4/CD8比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。治療后，兩組患者的血清CD8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的血清CD4水平、CD4/CD8均較本組治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的血清CD4水平、CD4/CD8均高于單一組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=5.708、3.207，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血清 T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較（± s）

2.4 免疫分子含量的比較

治療后，聯(lián)合組患者血清中腫瘤促進(jìn)分子CD168、CD133、CD151的含量均明顯低于單一組患者，腫瘤抑制分子CD9、CD63的含量均明顯高于單一組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=21.641、18.088、19.211、16.758、15.947，

P

﹤0.01）。（表4）

表4 治療后兩組患者血清中免疫分子含量的比較（%，± s）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療后，單一組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.00%（4/16），聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為30.00%（6/20），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表 5）

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。部分結(jié)直腸癌患者確診時(shí)處于進(jìn)展期或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，還有部分患者經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前，放療、化療和手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要方法，但這些治療方法對(duì)大部分MSS型結(jié)直腸癌的效果不佳。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與新生血管生成、機(jī)體免疫系統(tǒng)缺陷及患者對(duì)腫瘤抗原的反應(yīng)性降低密切相關(guān)，因此，免疫治療與抗血管生成治療在結(jié)直腸癌的治療中可能發(fā)揮有效的作用。

腫瘤自身血管雜亂無章，可引起組織灌注不足、低氧及組織間液滲透壓升高等，從而導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變。腫瘤微環(huán)境的惡化為腫瘤的發(fā)展提供良好的條件，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，且對(duì)放療、化療等治療均不敏感。同時(shí)，VEGF本身又是免疫抑制因子，腫瘤微環(huán)境的改變介導(dǎo)其發(fā)生免疫逃逸，造成機(jī)體處于一種免疫抑制狀態(tài)。另外，腫瘤微環(huán)境中釋放的VEGF、TGF-β以及其他促血管生成因子，也在一定程度上加重血管的異常分化。血管異?；謺?huì)導(dǎo)致T細(xì)胞在腫瘤組織周圍聚集困難。再者，缺氧又可使髓源性抑制細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的活性被激活，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤免疫治療效果不佳?？寡苌伤幬锏膽?yīng)用在一定程度上能夠改變血管雜亂無章的狀態(tài)，使血管正?；?，T細(xì)胞更容易聚集，并且可以解除機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)，增強(qiáng)免疫治療和其他藥物治療的療效，對(duì)機(jī)體免疫起到正向調(diào)節(jié)作用。

鹽酸安羅替尼是中國自主研發(fā)的一種新型抗腫瘤靶向藥物，也屬于一種多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑，可對(duì)與血管形成相關(guān)的激酶起到抑制作用，如VEGF及其他促血管生成因子等激酶。VEGF在血管生成的過程中發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移，促使新生血管的形成，并增加血管通透性，其生物活性與實(shí)體瘤的生長關(guān)系密切，已發(fā)現(xiàn)多種惡性腫瘤中VEGF的表達(dá)水平升高，并認(rèn)為其與腫瘤的生長和血管形成有關(guān)。抗血管生成藥物可通過靶向作用于VEGF等信號(hào)因子，抑制信號(hào)因子過表達(dá)，促進(jìn)腫瘤血管正?；瑥亩l(fā)揮抗腫瘤的作用。而信迪利單抗注射液是重組全人源免疫球蛋白4（immunoglobu-lin G 4，IgG4）型抗程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）和單克隆抗體，通過結(jié)合PD-1并阻斷PD-1與程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）和程序性死亡受體配體2（programmed cell death 1 ligand 2，PDCD1LG2，也稱PD-L2）結(jié)合，解除免疫抑制效應(yīng)，激活T細(xì)胞功能，增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫監(jiān)視作用和殺傷力，產(chǎn)生腫瘤免疫應(yīng)答。李娜等使用了安羅替尼三線治療晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，患者的近期疾病控制率較高，且對(duì)不良反應(yīng)可耐受。趙源浩探討了近年來國內(nèi)單抗藥物聯(lián)合常規(guī)化療方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床進(jìn)展，認(rèn)為聯(lián)合治療后，患者的臨床療效明顯提高，遠(yuǎn)期生存指標(biāo)明顯改善。在上述研究的基礎(chǔ)上，本研究還探討了鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療對(duì)MSS型結(jié)直腸癌患者VEGF、TGF-β水平及免疫功能的影響，結(jié)果顯示，與單一組患者相比，聯(lián)合組患者的VEGF、TGF-β水平降低，CD4水平、CD4/CD8明顯升高，且腫瘤促進(jìn)因子CD168、CD133、CD151的含量明顯降低，腫瘤抑制分子CD9和CD63的含量明顯升高，提示鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療可有效抑制VEGF、TGF-β過表達(dá)。CD4/CD8是判斷機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)。CD4/CD8降低提示機(jī)體免疫功能低下，可能是由于腫瘤細(xì)胞分泌免疫抑制因子，阻止了CD4的形成和成熟。CD4/CD8升高提示鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療更有助于提高患者的機(jī)體免疫力。然而本次研究納入對(duì)象數(shù)量較少，觀察時(shí)間較短，因此所得結(jié)論存在一定局限性，后續(xù)仍需加大樣本量，進(jìn)行更深一步的探究與證實(shí)。

綜上所述，鹽酸安羅替尼聯(lián)合信迪利單抗治療對(duì)經(jīng)臨床標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的MSS型結(jié)直腸癌患者具有較好的治療效果，可有效提高患者的免疫功能，降低VEGF、TGF-β水平，抑制腫瘤生長，且未增加不良反應(yīng)。