蔣殿虎，陳志旺，白書(shū)昌，毛羨儀，賴(lài)菊霞，夏張青，陳普文

1.佛山市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000；2.貴溪市中醫(yī)院超聲科，江西貴溪335400；3.佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山528000

前言

慢性心力衰竭是一種較為復(fù)雜的臨床綜合征，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，而左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正?；蚪咏５纳溲?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）占所有心衰的50%以上，5年內(nèi)死亡率接近50%［1-2］。HFpEF臨床特征不典型，多見(jiàn)于老年、女性、肥胖、糖尿病、肥厚型心肌病、高血壓等群體［3］，主要表現(xiàn)為左室舒張功能不全。目前臨床上對(duì)于左心室舒張功能不全，僅指收縮功能輕微損傷，不至于誘發(fā)明顯的左心室收縮功能下降，而大部分患者左心室舒張功能不全出現(xiàn)于收縮功能異常之前［4］。目前左心導(dǎo)管檢查雖能明確左心室舒張末期充盈壓，評(píng)價(jià)左心室舒張功能，但因其為有創(chuàng)性檢查，患者耐受性和依從性較差，且價(jià)格昂貴，故臨床上難以廣泛使用。超聲心動(dòng)圖作為評(píng)價(jià)左心室舒張功能的有效手段，目前臨床應(yīng)用最為廣泛，如二尖瓣舒張期E峰流速/二尖瓣舒張期A峰流速可有效反映心臟整體舒張功能，但易受心房顫動(dòng)、心率、前負(fù)荷等因素影響［5-6］。因此，有報(bào)道認(rèn)為超聲心動(dòng)圖雖在評(píng)價(jià)左心室舒張功能中發(fā)揮著重要作用，但單純根據(jù)1、2項(xiàng)超聲心動(dòng)圖參數(shù)異常無(wú)法準(zhǔn)確診斷左心室舒張功能是否異常［7］。目前鮮有關(guān)于HFpEF患者左心室舒張功能的實(shí)時(shí)心導(dǎo)管測(cè)壓與超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的對(duì)比研究。本研究以左心導(dǎo)管測(cè)量的左心室舒張末壓（LVEDP）為金標(biāo)準(zhǔn)，探討不同LVEDP值的HFpEF患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)差異，進(jìn)一步對(duì)比分析LAVI聯(lián)合頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)及LAVI聯(lián)合頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)LVEDP升高的敏感度和特異度，旨在為左心室舒張功能評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年7月～2020年4月佛山市第二人民醫(yī)院收治的96例HFpEF患者為研究對(duì)象，獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照LVEDP實(shí)時(shí)測(cè)值，將入選患者分為A組（35例，LVEDP正常，實(shí)時(shí)測(cè)值≤15 mmHg）和B組（61例，LVEDP升高，實(shí)時(shí)測(cè)值＞15 mmHg）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，LVEF≥50%；（2）所有患者均因已知或可疑冠狀動(dòng)脈疾病行冠狀動(dòng)脈造影并同時(shí)行左心導(dǎo)管檢查；（3）術(shù)前行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，所有患者左心室收縮功能正常；（4）竇性心律；（5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（6）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（7）所有患者對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)；（8）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重肝腎功能不全；（2）各種心肌病、慢性阻塞性肺疾病、全身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性感染、惡性腫瘤；（3）心房顫動(dòng)；（4）心臟移植；（5）重度二尖瓣或主動(dòng)脈返流、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣鈣化；（6）入組前接受過(guò)二尖瓣手術(shù)者；（7）圖像質(zhì)量不佳者；（8）超聲心動(dòng)圖檢查過(guò)程中心率在100次/min以上的患者。

1.4 方法

1.4.1 左心導(dǎo)管檢查所有患者左心導(dǎo)管檢查均根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序由同一位介入醫(yī)生進(jìn)行操作。選取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，置入6F豬尾導(dǎo)管于左心室，與壓力轉(zhuǎn)換器連接，利用心電壓力系統(tǒng)采集心動(dòng)周期（連續(xù)3～5個(gè)）心電壓力曲線，在舒張末期行LVEDP測(cè)量，取其均值。

1.4.2 多普勒超聲心動(dòng)圖檢查采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（Philips公司，IE33或EPIQ7C型，S5-1探頭，頻1～5 MHz）進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，由科室資深專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行操作?；颊咂脚P位，保持平靜呼吸，連接心電圖，調(diào)整心電圖波形達(dá)最佳波形，獲取心尖四腔、心尖兩腔心動(dòng)態(tài)圖像。參考美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的左室舒張功能評(píng)估的最新指南［9］，測(cè)量左心房容積指數(shù)（LAVI）、三尖瓣返流最大流速（TRmax）、LVEF。在心尖四腔心切面，于二尖瓣瓣尖水平處放置多普勒取樣容積，取樣部位及探頭方向適當(dāng)調(diào)整后獲取最佳二尖瓣血流頻譜，對(duì)二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）、二尖瓣口舒張晚期血流速度（A）及E峰減速時(shí)間（DT）、A峰持續(xù)時(shí)間（A-dur），計(jì)算E/A值。在心尖四腔心切面，于右上肺靜脈管腔內(nèi)距左房開(kāi)口處約5 mm處放置取樣容積，取樣容積及探頭方向適當(dāng)調(diào)整后獲取最佳肺靜脈血流頻譜，對(duì)肺靜脈收縮期S波流速（PVs）、舒張?jiān)缙贒波流速（PVd）、心房收縮期肺靜脈逆向A波流速（PVa）、心房收縮期肺靜脈逆向A波血流時(shí)間（Pva-dur）進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算PVs/PVd、心房收縮期肺靜脈逆向血流時(shí)間與二尖瓣心房收縮期血流時(shí)間的差值（PvaD-AD）。在心尖四腔心切面，利用脈沖組織多普勒（PW-TDI），增益、幀頻適當(dāng)調(diào)整后，于室間隔、左室側(cè)壁二尖瓣瓣環(huán)水平處放置取樣容積，測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谄骄\(yùn)動(dòng)速度（e'）、二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（e'lat）、二尖瓣環(huán)間隔處舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（e'sep），見(jiàn)圖1及圖2。計(jì)算E/e'、E/e'lat、E/e'sep。所有圖像均記錄3～5個(gè)心動(dòng)周期。

圖1 A組患者二尖瓣TDI（a）及二尖瓣口血流頻譜（b）Fig.1 Mitral valve TDI(a)and mitral orifice blood flow spectrum(b)in group A

圖2 B組患者二尖瓣TDI（a）及二尖瓣口血流頻譜（b）Fig.2 Mitral valve TDI(a)and mitral orifice blood flow spectrum(b)in group B

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)差異，包括LVEF、LAVI、TRmax、E/A、DT、A-dur、PVs、PVd、PVs/PVd、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、e'、e'lat、e'sep、E/e'、E/e'lat、E/e'sep，分析超聲心動(dòng)圖參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)LVEDP升高的效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特性曲線（ROC），分析超聲心動(dòng)圖參數(shù)獨(dú)立及聯(lián)合預(yù)測(cè)LVEDP升高的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

A組LAVI、TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、E/e'、E/e'lat、E/e'sep顯著低于B組（P＜0.05），e'、e'lat、e'sep顯著高于B組（P＜0.05），LVEF、E/A、DT、A-dur、PVs、PVd、PVs/PVd較B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between two groups(Mean±SD)

表2 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between two groups(Mean±SD)

組別LVEF/%LAVI/mL·m-2 TRmax/cm·s-1 E/A DT/cm·s-1 A-dur/ms PVs/cm·s-1 PVd/cm·s-1 PVs/PVd A組（n=35）B組（n=61）t值P值62.81±6.71 64.85±7.13-1.384 0.170 26.65±6.11 32.58±8.77-3.600 0.001 241.23±39.04 263.59±38.66-2.839 0.006 1.03±0.34 1.04±0.44-0.174 0.862 212.37±42.37 218.18±62.64-0.541 0.590 127.76±22.94 123.15±18.52 1.074 0.286 60.93±11.44 61.37±9.82-0.199 0.843 44.17±9.57 41.82±8.42 1.252 0.214 1.36±0.34 1.49±0.34-0.944 0.07

續(xù)表2

2.2 LAVI、頻譜多普勒、組織多普勒參數(shù)獨(dú)立及聯(lián)合診斷LVEDP升高的效能

結(jié)合表3，經(jīng)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)3組單獨(dú)診斷時(shí)，LAVI診斷LVEDP升高的敏感度及特異度最低，分別為67.2%、65.7%，頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)（TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD）診斷LVEDP升高的曲線下面積最大，敏感度最高，特異度與組織多普勒相關(guān)參數(shù)（e'、e'lat、e'sep、E/e'、E/e'lat、E/e'sep）聯(lián)合診斷一致。對(duì)比LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷及LAVI與組織多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷，以LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷LVEDP升高的效能更高。

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，具有高患病率、高再入院率及高死亡率等特點(diǎn)，其中接近一半確診為心衰患者的LVEF正?；蚪咏?，臨床稱(chēng)之為HFpEF，以心室肌舒張功能障礙、順應(yīng)性下降、僵硬度升高為主要特征，與影響左室松弛性能、左室僵硬度、心室間相互作用、左室充盈的疾病密切相關(guān)［10-12］。超聲心動(dòng)圖作為一項(xiàng)非侵入性診斷技術(shù)，具有安全、低成本、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，可為臨床醫(yī)生提供最為直觀的影像資料，心臟收縮與舒張功能、心室重塑等均可經(jīng)一系列超聲指標(biāo)定量描述，已被廣泛應(yīng)用于左心室舒張功能障礙的診斷，在慢性心衰進(jìn)展及預(yù)后等方面均有重要意義［13-15］。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)主要包括二尖瓣血流頻譜參數(shù)、組織多普勒參數(shù)、肺靜脈血流頻譜參數(shù)、TRmax、LAVI等，而臨床實(shí)際工作中常采用組織多普勒和二尖瓣血流頻譜結(jié)合的方法判斷舒張性心衰患者左心室舒張功能。本研究中以左心導(dǎo)管測(cè)量的LVEDP值為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)差異，發(fā)現(xiàn)A組LAVI、TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、E/e'、E/e'lat、E/e'sep明顯低于B組，e'、e'lat、e'sep明顯高于B組，與舒張性心衰主要發(fā)病機(jī)制（因心室舒張功能障礙致病）相符。LAVI反映左房大小，是判斷左房壓力的有效指標(biāo)，LAVI越高，左室充盈壓越高，可能致使左室充盈功能障礙［16］。2016年歐洲心血管影像協(xié)會(huì)（EACVI）/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）指南中指出，LAVI＞34 mL/m2是心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，亦為舒張性心衰的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)改變［17］。同時(shí)，該指南中指出二尖瓣環(huán)e'波速度（左室側(cè)壁e'＜10 cm/s，室間隔e'＜7 cm/s）、LAVI＞34 mL/m2、E/e'＞14、TRmax＞2.8 m/s時(shí)可判斷存在左心室舒張功能異常。組織多普勒指標(biāo)E/e'較少受到年齡、性別影響，可將E/e'＞14作為診斷左室舒張功能減退的截點(diǎn)值。Lancellotti等［18］認(rèn)為對(duì)于舒張性心衰患者（LVEF正常），E/e'lat、E/e'sep與LVEDP存在顯著相關(guān)性。Sasaki等［19］發(fā)現(xiàn)LVEDP上升時(shí)，PVa顯著升高，預(yù)示肺靜脈血流速度對(duì)容量改變的敏感性?xún)?yōu)于二尖瓣口血流速度，在左心室舒張功能評(píng)估中意義重大，尤其出現(xiàn)二尖瓣血流頻譜“偽正?！睍r(shí)，利用常規(guī)二尖瓣口血流頻譜參數(shù)判斷左心室舒張功能往往存在偏差，結(jié)合肺靜脈血流頻譜參數(shù)PVa，可有效評(píng)估左室舒張功能減退程度。Hammoudi等［20］發(fā)現(xiàn)PvaD-AD＞30 ms預(yù)示LVEDP升高。本研究結(jié)果表明超聲心動(dòng)圖參數(shù)LAVI、TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、E/e'、E/e'lat、E/e'sep越高，e'、e'lat、e'sep越低，預(yù)示存在左心室舒張功能異常。

表3 3組參數(shù)對(duì)比及聯(lián)合診斷效能Tab.3 Comparison of diagnostic efficiency among 3 groups of parameters and the combined diagnoses

本研究中兩組LVEF、E/A、DT、A-dur、PVs、PVd、PVs/PVd并無(wú)顯著變化，可能與上述參數(shù)受多因素影響有關(guān)。如二尖瓣血流頻譜E/A，作為反映心臟舒張功能的常規(guī)指標(biāo)，以往臨床上將E/A＜1作為判斷舒張功能減退的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于舒張功能正常的患者，當(dāng)其心率過(guò)快或深呼吸時(shí)，E/A也可＜1，呈輕度舒張功能異常，可見(jiàn)該指標(biāo)受多種血流動(dòng)力學(xué)因素的干擾較大。因此我們認(rèn)為二尖瓣血流參數(shù)E/A估測(cè)LVEDP時(shí)雖有一定敏感性，但特異性偏低，臨床診斷價(jià)值有限。

本研究中以左心導(dǎo)管測(cè)得的LVEDP實(shí)時(shí)值為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)3組單獨(dú)診斷時(shí)，LAVI診斷LVEDP升高的曲線下面積及敏感度及特異度最低，頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)（TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD）診斷LVEDP升高的曲線下面積最大，敏感度最高，特異度與組織多普勒相關(guān)參數(shù)（e'、e'lat、e'sep、E/e'、E/e'lat、E/e'sep）診斷一致。因此，對(duì)于LVEDP升高的預(yù)測(cè)效能最高的是頻譜多普勒，其次是組織多普勒，最后是常規(guī)的單一參數(shù)LAVI。對(duì)比LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷及LAVI與組織多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷，以LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷LVEDP升高的效能更高。由此可見(jiàn)，可以以頻譜多普勒為主要的參考參數(shù)，再結(jié)合LAVI值及組織多普勒參數(shù)，有助于更加精確地預(yù)測(cè)LVEDP的升高。本研究證實(shí)超聲心動(dòng)圖多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用能準(zhǔn)確識(shí)別患者LVEDP升高，對(duì)評(píng)估左心室舒張功能具有重要應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)的綜合應(yīng)用能準(zhǔn)確識(shí)別HFpEF患者LVEDP升高，對(duì)評(píng)價(jià)LVEF正?；颊咦笮氖沂鎻埞δ芫哂兄匾獞?yīng)用價(jià)值。但是平常工作中，頻譜多普勒數(shù)據(jù)易受血流動(dòng)力學(xué)干擾，本研究中頻譜多普勒參數(shù)特異度最高，可能與均選擇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病例且病例數(shù)偏少的原因有關(guān)，且納入的所有患者LVEF均正常，未探討超聲心動(dòng)圖參數(shù)在LVEF降低患者中的應(yīng)用價(jià)值，今后仍需深入研究。