楊中銳 盧 洋 厲祖博

游離腓骨皮瓣利用其充分骨量，可大量保留牙植入物，促進(jìn)功能改善。通常患者腫瘤切除6～8周后實(shí)施放療輔助治療,但由于多因素易導(dǎo)致植入腓骨游離皮瓣愈合延遲，進(jìn)而增加腓骨瓣骨折或頜骨壞死、種植體骨整合失敗的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。有研究發(fā)現(xiàn)采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造（CAD/CAM）的輔助下頜骨重建術(shù)并在放療前植入牙種植體，有利于腓骨轉(zhuǎn)移和腫瘤切除時(shí)即刻植入種植體，能明顯減少延遲植入的副作用[3]。本研究旨在探討明確腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術(shù)即刻種植牙患者與無(wú)牙種植的腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術(shù)患者的急性放射治療相關(guān)差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料和方法

將2016年2至2019年10月在我院行下頜骨節(jié)段切除、腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術(shù)中即刻牙種植體輔助頭頸部腫瘤放療者17例（種植體修復(fù)組）及未即刻植入牙種植體輔助頭頸部腫瘤放療者16例（未種植組）?；颊咴谧栽盖闆r下，簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)通過(guò)后開(kāi)展臨床治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲者；②心、肺、肝、腎功能正常者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)此手術(shù)耐受者；②存在機(jī)體嚴(yán)重感染疾病者；③有放射性骨髓炎傷口流膿者；④患全身疾病者。

下頜骨節(jié)段切除術(shù)及制備腓骨肌皮瓣方法：所有患者病理結(jié)果明確后，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，確定下頜骨切除范圍，按腫瘤治療原則行下頜骨及病灶擴(kuò)大切除術(shù)，惡性腫瘤行根治術(shù)，根據(jù)缺損部位和大小制備腓骨肌皮瓣。腓骨肌皮瓣切取術(shù)，取患者仰臥位，止血帶置于大腿處，膝關(guān)節(jié)屈曲，切入點(diǎn)從患者小腿后外側(cè)入路取腓骨瓣。

腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術(shù)方法：用快速原型技術(shù)，重建患側(cè)下頜骨正常形態(tài)，3D打印下頜骨模型，在模型上塑形重建鈦板，滅菌備用。腓骨瓣斷蒂后，按缺損部位、大小，楔狀截骨折疊塑形備用。塑形結(jié)束后進(jìn)行血管吻合，先吻合動(dòng)脈，見(jiàn)腓靜脈有血液呈柱狀流出，提示動(dòng)脈血供良好，再行靜脈吻合，靜脈吻合后回流試驗(yàn)良好并充分止血，再行腓骨固定。腓骨折疊下半部固定于重建鈦板上，用小鈦板將上段固定于下半部，固定時(shí)需避開(kāi)種植體植入位。若固定后存在明顯骨間隙，可用人工骨移植材料結(jié)合自體碎骨塊粉碎后充填，并聯(lián)用局部引導(dǎo)骨再生技術(shù)，將重建后的下頜骨高度與健康的下頜骨殘端高度相近。

即刻種植體修復(fù)方法：種植體修復(fù)組是患者經(jīng)手術(shù)治療后，輔助放射治療前，即刻植入種植體治療。種植體植入與義齒修復(fù)，通過(guò)術(shù)前預(yù)制的簡(jiǎn)易導(dǎo)板確定種植牙位，在合適的部位備洞（考慮到固定硬件位置，植入物通常間隔4～5mm），植入種植體，對(duì)位縫合黏膜。3～4個(gè)月后患者骨質(zhì)愈合、種植體骨結(jié)合均良好，再行二期手術(shù)，2～3周后進(jìn)行義齒修復(fù)。未種植組患者未即刻植入牙種植體治療。

輔助頭頸部腫瘤放療方法：所有患者在大孔徑模擬計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）下定位，采用頭頸肩架、熱塑膜固定?；颊哐雠P位，層厚3mm，像素512×512，掃描2次，第1次為平掃，注射造影劑后再以相同方式、層面掃描。將平掃、增強(qiáng)CT定位圖像傳入工作站系統(tǒng)，增強(qiáng)圖像設(shè)定為參考，平掃圖像上勾畫靶區(qū)。靶區(qū)勾畫按照國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]，由同1名中級(jí)職稱醫(yī)師在圖像上勾畫腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）、危及器官，靶區(qū)定義：GTV為CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）等檢查中可見(jiàn)大體腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，GTV外擴(kuò)5～10mm為CTV1，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，CTV2為淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)，CTV2外擴(kuò)0.3cm為PTV；對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，CTV2為陽(yáng)性淋巴結(jié)所在引流區(qū)，CTV3包括CTV1、CTV2并包括低危淋巴結(jié)引流區(qū)，CTV3外擴(kuò)3mm為PTV。將PTV適當(dāng)修改維持皮緣內(nèi)3mm。勾畫的靶區(qū)、危及器官及平掃定位CT圖像傳至計(jì)劃工作站進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，95%GTV處方劑量為69.9～70.8Gy，95% PTV處方劑量為50.6～54.5Gy，治療分次30～33次。計(jì)劃完成后由高職稱醫(yī)師簽字確認(rèn)，經(jīng)第三方驗(yàn)證系統(tǒng)通過(guò)后開(kāi)始治療。TomoTherapy治療機(jī)可通過(guò)搭載的兆伏級(jí)X線源和對(duì)側(cè)的CT探測(cè)陣列獲取MVCT圖像。掃描時(shí)間取決于選取掃描范圍長(zhǎng)度、螺距。掃描范圍內(nèi)組織受照射劑量約1～2cGy（本單位的實(shí)際測(cè)量值為1.2cGy）。隨訪所有患者1年，隨訪率100%。

記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、放療開(kāi)始時(shí)間、治療中斷及治療后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的急性毒性≥3級(jí)例數(shù)。治療前、治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月采用EORTC-QLQ-H&N35[5]生命質(zhì)量量表對(duì)患者頭頸部生存情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包含了35個(gè)頭、頸腫瘤患者術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分＝否，2分＝輕，3分＝中，4分＝重；得分越高患者口腔功能越差。對(duì)所有患者放射計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估，由此確定下頜骨與口腔所吸收的輻射平均劑量與最大劑量及評(píng)估整體熱點(diǎn)及其與種植牙和矯治器的距離。

采用SPSS20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用非校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病等臨床資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），有可比性。

2.17例患者共植入49枚種植牙，中位數(shù)3枚。在切除術(shù)后植入物共有3枚種植體發(fā)生失敗，其成功率為93.88%（46/49）。與植入物距離約2.2cm（0.36～5.64）。兩組患者手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)至開(kāi)始放療時(shí)間、切除術(shù)后并發(fā)癥、放射治療方法、放射劑量、熱點(diǎn)劑量、距板距離、合并療法、≥3級(jí)毒性均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；種植體修復(fù)組放療治療中斷率、放療后并發(fā)癥率均低于未種植組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者治療詳情比較

表2 兩組患者生存質(zhì)量比較（分）

3.兩組患者術(shù)前吞咽、語(yǔ)言、張口度、飲食、社會(huì)接觸、牙評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；種植體修復(fù)組術(shù)后3個(gè)月吞咽、語(yǔ)言、飲食、社會(huì)接觸、牙評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月吞咽、語(yǔ)言、飲食、社會(huì)接觸、牙評(píng)分均低于術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05）。未種植組術(shù)后3個(gè)月吞咽、語(yǔ)言、飲食、社會(huì)接觸、牙評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月語(yǔ)言、張口度、飲食、社會(huì)接觸、牙均高于術(shù)前；術(shù)后12個(gè)月張口度、飲食、社會(huì)接觸、牙評(píng)分均低于術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月，種植體修復(fù)組吞咽、語(yǔ)言、張口度、社會(huì)接觸、牙評(píng)分均低于未種植組（P＜0.05，表2）。

三、討論

研究種植體修復(fù)組給予下頜骨節(jié)段切除、腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術(shù)治療后即刻種植修復(fù)下頜骨再行輔助頭頸部腫瘤放療治療。未種植組在上述治療基礎(chǔ)上無(wú)即刻種植體外，其余一致。結(jié)果顯示種植體修復(fù)組與未種植組放射時(shí)間相近，均約59天，且兩組患者放射劑量、熱點(diǎn)劑量、距板距離均無(wú)顯著差異；表明植入物于輔助放射治療前植入不會(huì)影響患者放射治療計(jì)劃的同質(zhì)性[6～9]。

術(shù)后隨訪中，種植修復(fù)組見(jiàn)3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，而未修復(fù)組出現(xiàn)2例，兩組均因感染導(dǎo)致傷口愈合延遲，經(jīng)物理治療后，再實(shí)施種植修復(fù)。放療后隨訪期間，見(jiàn)種植修復(fù)組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，未修復(fù)組7例；種植體修復(fù)組患者中1例患者經(jīng)治療后在將近9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)頜骨壞死，還有1例患者于治療后第6個(gè)月出現(xiàn)下頜骨蜂窩織炎。未修復(fù)組中2例患者治療后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)膿腫，2例患者治療后的第2個(gè)月出現(xiàn)蜂窩織炎，3例患者治療后3個(gè)月出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。種植體修復(fù)組患者發(fā)生≥3級(jí)毒性率顯著低于未種植組；表明種植體修復(fù)組患者不易發(fā)生≥3級(jí)毒性事件。另有研究發(fā)現(xiàn)，若患者治療中斷，可引發(fā)并發(fā)癥。種植體修復(fù)組患者中無(wú)中斷治療者，未種植組有4例患者發(fā)生中斷治療，其中2例患者創(chuàng)口感染已危及皮瓣，另1例患者因吞咽困難導(dǎo)致，還有1例患者因中性粒細(xì)胞減少而導(dǎo)致中斷治療；給予治療中斷患者對(duì)應(yīng)有效治療后，重新規(guī)劃放療或后續(xù)治療[10，11]。由于下頜骨切除范圍較大，惡性腫瘤需進(jìn)行頸部淋巴清掃，游離皮瓣修復(fù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大，易影響患者日后生產(chǎn)質(zhì)量。本研究參照秦帥華等人[12]研究的生存質(zhì)量量表對(duì)兩組患者口腔功能進(jìn)行評(píng)價(jià)顯示，兩組患者術(shù)后3個(gè)月吞咽、語(yǔ)言、張口度、飲食、社會(huì)接觸、牙評(píng)分與術(shù)前比較，均呈不同程度上升，但隨著口頜功能的逐漸恢復(fù)，兩組患者吞咽、語(yǔ)言、張口度、飲食、社會(huì)接觸、牙評(píng)分逐漸改善。兩組術(shù)后12個(gè)月評(píng)分比較顯示，種植體修復(fù)組患者吞咽、語(yǔ)言、張口度、社會(huì)接觸、牙評(píng)分均低于未種植組；表明即刻種植修復(fù)有助于改善患者口腔功能恢復(fù)[13，14]。本研究雖為臨床提供短期安全性結(jié)果，但存在一定局限性，如小樣本量、隨訪時(shí)間短，需進(jìn)一步對(duì)其結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。