汪 立，張 弘，杜建青，吳忠隱，張青云

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，河北 承德 067000)

大隱靜脈曲張屬于臨床常見下肢靜脈疾病，多與下肢靜脈功能不全、局部血液回流不暢等有關(guān)[1]，可引起皮膚、皮下組織改變，嚴(yán)重時還可引發(fā)軟組織壞死、潰瘍等，需及時實施外科手術(shù)治療以減輕癥狀，控制病變進(jìn)展[2]。大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)是既往臨床治療大隱靜脈曲張的常用方式，可消除靜脈高壓及曲張淺靜脈，促進(jìn)足靴區(qū)潰瘍愈合[3]，同時配合傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)可改善交通支反流[4]，但手術(shù)切口多，創(chuàng)傷較大，易遺漏病變交通支，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，大隱靜脈曲張的治療已逐漸進(jìn)入以美容為目標(biāo)的微創(chuàng)時代，且多采用聯(lián)合方案治療以保證整體效果。在以往微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)研究指導(dǎo)下，本研究采用腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)對嚴(yán)重大隱靜脈曲張患者實施治療，并首次從術(shù)后恢復(fù)、凝血系統(tǒng)及復(fù)發(fā)情況等方面與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行比較分析，以期為臨床嚴(yán)重大隱靜脈曲張的治療提供更全面的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年10月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的96例嚴(yán)重大隱靜脈曲張患者的臨床資料，依據(jù)治療方案的不同將患者分為研究組(n=49)和對照組(n=47)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合大隱靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、常規(guī)下肢血管彩色超聲檢查等確診；②均為單側(cè)病變；③靜脈病變嚴(yán)重程度分級(clinical,etiological,anatomical,pathophysiological classification，CEAP)為C5級或C6級；④均完成各項臨床檢查、相應(yīng)手術(shù)治療、術(shù)后復(fù)查等；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血管性疾?。虎谥匾鞴俅嬖趪?yán)重器質(zhì)性病變；③存在深靜脈血栓及血栓后遺癥；④惡性腫瘤；⑤先天性因素引發(fā)的靜脈血管病變；⑥深靜脈通暢試驗提示深靜脈回流異常；⑦有下肢靜脈曲張手術(shù)、硬化劑等相關(guān)治療史；⑧下肢血管檢查顯示合并髂靜脈壓迫綜合征。2組患者性別、年齡、病程、病變部位、CEAP、BMI等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

術(shù)前均行患肢靜脈順行造影：于足踝近端2 cm處扎止血帶阻斷大隱靜脈，自足背靜脈加壓注射造影劑，顯示深靜脈、交通靜脈，并對交通靜脈所屬淺表靜脈顯影；釋放止血帶，顯示大隱靜脈系統(tǒng)，并根據(jù)造影結(jié)果于體表進(jìn)行標(biāo)記。

研究組采取腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)：患者取仰臥頭低足高位，患肢屈膝呈130°外展，髖關(guān)節(jié)略外旋，膝部適當(dāng)墊高；常規(guī)消毒鋪巾，麻醉滿意后，于脛骨粗隆下6 cm、脛骨內(nèi)側(cè)4 cm處作長約1 cm的橫行皮膚切口，依次切開皮下組織直至深筋膜；以手指鈍性分離筋膜下間隙，分離范圍達(dá)內(nèi)側(cè)5 cm，形成操作空間；沿切口于深筋膜、肌層間置入腔鏡系統(tǒng)，筋膜下充入CO2，維持壓力12 mmHg；腔鏡直視下，于原切口內(nèi)側(cè)約5 cm、下方約3 cm處作長約0.5 cm的第2切口，置入Trocar，放入超聲刀，鈍性分離深筋膜下疏松結(jié)締組織，顯露交通支，分離粗細(xì)不等的交通靜脈，以超聲刀逐支離斷，分離范圍自脛骨前緣至中線，下達(dá)跟腱、內(nèi)踝，避免遺漏交通靜脈；退出腔鏡系統(tǒng)，排出腔隙內(nèi)殘余氣體，間斷縫合2個手術(shù)切口。于內(nèi)踝前方2 cm處作切口并置入激光纖維，18G套管針于足內(nèi)踝處穿刺大隱靜脈，導(dǎo)入5F導(dǎo)管擴(kuò)張器，激光纖維插入5F直頭導(dǎo)管，送至隱股靜脈處，回退導(dǎo)管，向前推送光纖至露出導(dǎo)管3 cm；連接半導(dǎo)體激光治療儀，調(diào)整激光波長為810 nm，激光發(fā)射功率為12～15 W，采用連續(xù)脈沖方式，邊退光纖邊激光燒灼，直至內(nèi)踝；導(dǎo)管、光纖同時緩慢后撤，閉合靜脈壁；術(shù)畢以彈力繃帶加壓包扎患肢手術(shù)區(qū)域。

對照組采取傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)結(jié)合交通支靜脈結(jié)扎術(shù)：患者體位同研究組，麻醉滿意后，于患側(cè)腹股溝股動脈內(nèi)側(cè)作3～5 cm的橫切口，分離大隱靜脈主干，切斷所有屬支，于距股靜脈0.5 cm處行近端結(jié)扎；于內(nèi)踝前約1.5 cm處作一橫切口，分離、切斷、結(jié)扎大隱靜脈主干遠(yuǎn)端；沿標(biāo)記方向于內(nèi)踝遠(yuǎn)端向近端置入靜脈剝離器，直至腹股溝，牢固結(jié)扎兩斷端、靜脈區(qū)，緩慢剝離主干及其余曲張淺表靜脈。于體表交通支標(biāo)記處作小切口，分離皮下組織交通支靜脈，逐一切斷、結(jié)扎后閉合切口，術(shù)畢以彈力繃帶偏心性包扎壓迫患肢手術(shù)區(qū)域。

術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，第2天以低分子肝素鈣預(yù)防性抗凝，根據(jù)恢復(fù)情況及時引導(dǎo)患者下床活動，去除彈力繃帶后持續(xù)穿戴彈力襪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計比較2組患者圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間、手術(shù)費用、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。采用院內(nèi)切口滿意度調(diào)查表評估患者切口美觀度，分值0～10分，評分越高表明患者對手術(shù)切口越滿意。根據(jù)術(shù)后1個月患者下肢麻木、僵硬等臨床癥狀緩解情況及下肢血管彩色超聲復(fù)查結(jié)果評估療效：顯效，臨床癥狀基本消失，無明顯靜脈曲張，血管彩色超聲顯示大隱靜脈無反流；有效，臨床癥狀明顯改善，可見輕微靜脈曲張，血管彩色超聲顯示大隱靜脈部分反流；無效，臨床癥狀無改善，靜脈曲張明顯，血管彩色超聲仍可見大隱靜脈反流，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。分別于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(venous clinical severity score,VCSS)評估患者下肢靜脈病變情況，分值0～30分，評分越高表示病變越嚴(yán)重；并以阿伯丁靜脈曲張問卷(aberdeen varicose vein questionnaire,AVVQ)評分評估疾病對患者正常生活的影響程度，分值0～39分，評分越高則表示疾病對生活影響越大，即生活質(zhì)量越差。術(shù)后3、6、12個月評估患者復(fù)發(fā)率，顯效、有效患者下肢靜脈曲張臨床癥狀、體征及靜脈血液反流現(xiàn)象加重即為復(fù)發(fā)。

分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d測定患者凝血系統(tǒng)指標(biāo)[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)]水平及手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)[超敏-C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)]水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口美觀度

研究組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)費用、切口美觀度評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口美觀度評分比較

2.2 臨床療效

研究組術(shù)后1個月總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后1個月臨床療效比較[例(%)]

2.3 凝血系統(tǒng)指標(biāo)水平

2組患者術(shù)前PT、TT、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1 d、3 d的PT、TT水平均較術(shù)前降低，F(xiàn)IB水平均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d、3 d，研究組PT、TT水平均高于對照組，F(xiàn)IB水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者凝血系統(tǒng)指標(biāo)水平比較

2.4 手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)水平

2組患者術(shù)前血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d，研究組血清hs-CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1 d、3 d血清hs-CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.5 VCSS、AVVQ評分

2組患者術(shù)前VCSS、AVVQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6、12個月，研究組VCSS、AVVQ評分均低于對照組(P<0.05)。2組患者術(shù)后3、6、12個月VCSS、AVVQ評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，見表6。

表6 患者VCSS、AVVQ評分比較分)

2.6 復(fù)發(fā)率

2組患者術(shù)后3、6個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 患者復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

大隱靜脈曲張是下肢淺靜脈系統(tǒng)、交通靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)三者共同作用的結(jié)果[7]，可引起血液回流速度減緩、反流，隨著病情進(jìn)展，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍等，需及時實施有效治療以減輕患者痛苦，提升患者生活質(zhì)量[8-9]。手術(shù)療法可從解剖學(xué)層面改變局部血流動力學(xué)狀態(tài)，阻止病理進(jìn)程，是臨床治療嚴(yán)重大隱靜脈曲張的主要方式[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)一步發(fā)展，一系列微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床，且取得了良好的治療效果。

本研究比較腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)結(jié)合交通支靜脈結(jié)扎術(shù)治療嚴(yán)重大隱靜脈曲張的療效，結(jié)果顯示，腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)可有效縮短手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間，且創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，切口美觀度高，但手術(shù)費用也相對較高。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)結(jié)合交通支靜脈結(jié)扎術(shù)屬破壞性治療方式，術(shù)中需高位結(jié)扎大隱靜脈起始段，分段抽剝大隱靜脈主干，并剝除曲張淺表靜脈[11]，且結(jié)扎交通支靜脈時需作多個手術(shù)切口，創(chuàng)傷大，易造成大量靜脈、皮膚、軟組織、神經(jīng)損傷，增加患者痛苦，延長手術(shù)操作時間及術(shù)后住院時間。潘玉琴等[12]的研究指出，內(nèi)鏡深筋膜下穿通靜脈離斷聯(lián)合腔內(nèi)激光術(shù)式具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，適合個體化微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張。借助腔鏡實施深筋膜下交通支靜脈離斷可實現(xiàn)精準(zhǔn)定位及結(jié)扎，減少不必要的創(chuàng)傷[13]；激光閉合術(shù)以經(jīng)皮穿刺方式使曲張淺靜脈在熱燒灼作用下閉塞，能夠保留正常大隱靜脈[14]，減少切口、結(jié)扎等操作，避免副損傷的同時可縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。分析疾病控制、復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)可有效提高臨床療效，對患者下肢靜脈病變的控制及生活質(zhì)量的改善具有積極作用，且可減少疾病復(fù)發(fā)。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重大隱靜脈曲張患者小腿部位均存在大量瓣膜功能不全的交通靜脈，且存在反流現(xiàn)象，是引起色素沉著、潰瘍等局部瘀血癥狀的重要原因[15-16]。腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)可利用深筋膜、肌肉腔隙建立操作空間，于腔鏡直視下阻斷功能不全的交通靜脈，緩解靜脈反流現(xiàn)象，可有效避免因大隱靜脈網(wǎng)干擾而造成的交通支遺漏[17]，與傳統(tǒng)開放式操作比較，具有病變交通靜脈結(jié)扎徹底、損傷小等優(yōu)勢[18]；邱昌城等[19]研究證實，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腔內(nèi)環(huán)形激光對大隱靜脈曲張疾病的控制更具優(yōu)勢。同時以激光閉合術(shù)處理曲張靜脈，利用光熱刺激作用引起血管變性凝固閉合，具有操作簡便、疼痛輕等優(yōu)勢，可有效控制靜脈高壓、反流引起的組織微循環(huán)改變，緩解局部組織病理狀態(tài)，達(dá)到良好的治療效果，同時能避免大隱靜脈主干、屬支殘留、交通支靜脈瓣膜功能不全造成的術(shù)后復(fù)發(fā)[20]。

值得注意的是，血管外科手術(shù)均可引發(fā)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，使血液處于高凝狀態(tài)，可對整體治療效果及術(shù)后恢復(fù)等造成一定影響[21]。本研究就患者手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)及凝血系統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d、3 d的PT、TT水平均較術(shù)前降低，但研究組高于對照組；2組FIB及血清hs-CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，但研究組低于對照組。術(shù)后血清hs-CRP、IL-6等水平異常升高是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的主要血清學(xué)表現(xiàn)，可損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血小板聚集，影響凝血系統(tǒng)，患者血清水平可直觀反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度[22]。此外，靜脈曲張患者本身存在血液高凝現(xiàn)象，手術(shù)引起的靜脈壁損傷等均可對靜脈內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用產(chǎn)生影響，進(jìn)而加重凝血系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致PT、TT、FIB等異常變化[23]。大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)會對靜脈壁造成較大損傷，引起機(jī)體應(yīng)激，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[24]，且傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)切口較多，患者易因切口疼痛、繃帶包扎限制肢體活動，進(jìn)而加重血液高凝狀態(tài)。而腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)操作更為精確，可有效避免靜脈壁、正常靜脈、靜脈周圍軟組織損傷，維持血管內(nèi)皮穩(wěn)定性，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[25]。由此分析，與對照組比較，研究組可有效避免機(jī)體不必要損傷，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕，且不易對凝血系統(tǒng)造成較大影響，進(jìn)而可獲得良好的手術(shù)治療效果。此外，本研究在實施腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)時，作2個切口進(jìn)行操作，便于操作器械在腔鏡直視下置入深筋膜，保證鏡頭在后、操作器械在前的操作位置，使交通靜脈的處理更加方便，值得臨床參考。

綜上可知，腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)聯(lián)合激光閉合術(shù)符合微創(chuàng)治療理念，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高切口美觀度，減少復(fù)發(fā)，且手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較輕，對凝血系統(tǒng)影響較小，整體效果理想，是治療嚴(yán)重大隱靜脈曲張的可靠方案，但手術(shù)費用相對較高。