陳 強，黃 璟，葛 建，顏士衛(wèi)，李愛民

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是指具有明確高血壓病史的患者在排除外傷、腫瘤、腦血管畸形、凝血功能障礙、血液病等發(fā)生的腦出血，常見于基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦室、腦干等部位[1]。腦積水是HICH后常見并發(fā)癥之一，以腦室擴張、腦脊液循環(huán)通路阻塞或吸收障礙為特征[2]，臨床表現(xiàn)為患者意識及認(rèn)知功能下降、精神障礙、運動失調(diào)、尿失禁等,嚴(yán)重影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量[3]。目前,已有大量的研究報道腦積水形成的機制以及危險因素，但對于影響HICH后腦積水患者預(yù)后的相關(guān)因素鮮少報道。為此，本研究通過回顧性分析124例HICH后腦積水患者的臨床資料，探討影響HICH后腦積水患者預(yù)后的因素，以便及早進行干預(yù)，改善患者的預(yù)后，減輕患者家庭及社會的負擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年2月至2020年8月我院收治的124例HICH后腦積水患者的臨床資料，其中男75例，女49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后12 h內(nèi)行頭顱CT及CTA證實為HICH；②在院治療期間及隨訪期間復(fù)查頭顱CT證實出現(xiàn)腦積水；③所有治療均符合神經(jīng)外科疾病的治療規(guī)范；④依從性良好，臨床資料完整，生存時間>3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血前有神經(jīng)系統(tǒng)病史；②既往有腦積水病史；③存在顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形等其他顱內(nèi)病變；④未在我院進行顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、顱骨修補術(shù)等相關(guān)手術(shù)；⑤存在凝血功能障礙、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。所有患者通過門診隨訪3個月。HICH的診療均符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[1]。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①第三腦室或側(cè)腦室進行性擴大且Evans指數(shù)>0.3[5]；②顳角寬度>2 mm；③有行走不穩(wěn)、記憶力下降、小便失禁等臨床表現(xiàn)。格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)標(biāo)準(zhǔn)：5分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為中度殘疾，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。GOS>3分為預(yù)后良好，GOS≤3分為預(yù)后不良。本研究預(yù)后良好組72例(58.0%)，預(yù)后不良組52例(42.0%)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

比較2組患者的年齡、性別、入院收縮壓、入院舒張壓、入院格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、血糖、血小板、血漿纖維蛋白原、有無腦疝、是否行顱內(nèi)血腫清除術(shù)、有無蛛網(wǎng)膜下腔出血、有無腦室出血、有無腦葉出血、有無丘腦出血、有無基底節(jié)區(qū)出血、有無小腦出血、是否行去骨瓣減壓術(shù)、是否行腦室—腹腔(ventriculo-peritoneal,V-P)分流術(shù)、是否行顱骨修補術(shù)、是否行立體定向血腫穿刺置管清除術(shù)聯(lián)合重組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)、有無顱內(nèi)感染、持續(xù)昏迷時間。其中血小板<100×109/L為降低，100×109/L～300×109/L為正常，>300×109/L為升高；血漿纖維蛋白原<2 g/L為降低，2～4 g/L為正常，>4 g/L為升高。各項指標(biāo)檢查均在入院3 d內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例表示，將22項因素作為自變量，以患者出院后3個月的GOS評分作為因變量，先將所有因變量進行χ2檢驗或Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗，再將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量納入二元Logistic回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

2組年齡、性別、入院舒張壓、血糖、血小板、血漿纖維蛋白原、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、腦葉出血、小腦出血、顱骨修補術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而2組入院收縮壓、入院GCS評分、基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血、腦疝、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、立體定向血腫穿刺置管清除術(shù)聯(lián)合rt-PA、V-P分流術(shù)、顱內(nèi)感染、持續(xù)昏迷時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 HICH后腦積水患者預(yù)后的單因素分析(例)

2.2 多因素分析結(jié)果

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：顱內(nèi)感染、丘腦出血、腦疝、持續(xù)昏迷時間>2個月是影響HICH后腦積水患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，V-P分流術(shù)是HICH后腦積水患者預(yù)后的保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 HICH后腦積水患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.3 回歸方程對預(yù)后的預(yù)測能力

在預(yù)后良好組中，經(jīng)二元Logistic回歸方程預(yù)測，有64例患者預(yù)后良好，正確率為88.9%(64/72)；在預(yù)后不良組中，該方程預(yù)測42例預(yù)后不良，正確率為80.8%(42/52)；總體符合率為85.5%(106/124)，擬合度良好，預(yù)測準(zhǔn)確度高。

3 討論

HICH在腦血管疾病中具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率，占腦卒中的21.0%～48.0%[6]。腦積水是HICH后常見的并發(fā)癥[7]。目前關(guān)于HICH后腦積水的發(fā)病機制和危險因素已有大量研究，而對于其預(yù)后的相關(guān)因素分析少有報道。Eslami等[8]對500例HICH腦室出血患者進行前瞻性隊列研究表明，丘腦出血是影響HICH后腦積水患者預(yù)后的獨立危險因素。吳紅記等[9]通過對107例HICH破入腦室后腦積水患者進行研究發(fā)現(xiàn)，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)同時將血腫連通側(cè)腦室引流腦脊液能有效改善患者預(yù)后。以上研究都僅僅涉及了HICH后腦積水患者預(yù)后的可能影響因素。本研究探討不同出血部位及手術(shù)方式對HICH后腦積水患者預(yù)后的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，丘腦出血是HICH后腦積水患者預(yù)后的獨立危險因素。Owen等[10]的研究顯示，深部血腫如丘腦血腫患者預(yù)后大多不良。約有12%的HICH由丘腦出血引起[11]，而丘腦的解剖位置特殊，位于大腦深部，與側(cè)腦室及第三腦室相鄰，血腫的占位效應(yīng)會壓迫丘腦、第三腦室等深部腦組織，引起深部腦組織位移，造成深部腦組織的缺血損傷[12]，且血腫在代謝過程中會釋放各種神經(jīng)毒性因子，進而引起繼發(fā)性腦損傷[8,13]。深部腦組織腦積水可能影響環(huán)池周圍腦脊液循環(huán)，引起腦干功能的改變，進而影響患者的預(yù)后。本研究中腦疝也是HICH后腦積水患者預(yù)后的獨立危險因素。眾所周知，腦疝是神經(jīng)外科的危急重癥，本研究中腦疝患者29例，僅4例預(yù)后良好。這可能是由于腦疝引起顱內(nèi)壓增高，壓迫周圍腦組織，引起供血不足，腦池阻塞使腦脊液回流出現(xiàn)障礙，甚至導(dǎo)致腦干扭曲變形，加重腦組織水腫，從而形成惡性循環(huán)。因此，在處理HICH患者時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征，綜合患者血腫量、意識情況等給予針對性的個體化治療[14]，復(fù)查頭顱CT以了解血腫進展及顱內(nèi)壓情況，早發(fā)現(xiàn)早治療。

本研究中V-P分流術(shù)是HICH后腦積水患者預(yù)后的保護因素，可顯著改善患者的預(yù)后。這與臨床治療腦積水患者首選V-P分流術(shù)的原則相符[15-16]。V-P分流術(shù)可持續(xù)引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，改善腦室順應(yīng)性；此外，其還能通過持續(xù)的沖刷作用，減少蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，從而改善患者的預(yù)后，與Filis等[17]的研究結(jié)果一致。然而，V-P分流術(shù)有發(fā)生分流道阻塞、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[18]，因此，應(yīng)充分評估患者的情況，謹(jǐn)慎操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，顱內(nèi)感染是HICH后腦積水患者預(yù)后的獨立危險因素。顱內(nèi)感染的類型包括腦膜炎、腦室內(nèi)炎癥、硬膜下膿腫、腦膿腫等，其中腦室內(nèi)炎癥可致腦脊液蛋白或纖維素增多，使蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，從而產(chǎn)生粘連，引起腦脊液循環(huán)阻塞，影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[19-20]；顱內(nèi)感染會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱、癲癇發(fā)作、意識障礙等癥狀，不利于患者康復(fù)。鑒于以上原因，臨床在HICH后腦積水患者的康復(fù)治療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，加強患者的護理和營養(yǎng)，在發(fā)生顱內(nèi)感染后，積極尋找病因，及時行腦脊液培養(yǎng)，選用敏感抗菌藥物，必要時可鞘內(nèi)注射抗菌藥物[21]。

本研究中，34例患者持續(xù)昏迷時間>2個月，多因素回歸分析表明，持續(xù)昏迷時間>2個月是影響患者預(yù)后的獨立危險因素?；杳允腔颊吣X皮質(zhì)功能發(fā)生了嚴(yán)重障礙，主要表現(xiàn)為意識完全喪失，隨意運動消失，對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或者喪失[22]。這種情況在HICH的患者中并不少見，一方面可能是HICH患者顱內(nèi)出血量大，原發(fā)神經(jīng)損傷嚴(yán)重，甚至發(fā)生腦疝，造成腦干功能紊亂，出現(xiàn)昏迷；另一方面可能是因為合并腦積水后，腦室擴大，引起大腦皮質(zhì)水腫，神經(jīng)纖維網(wǎng)聯(lián)系減少[23]，進一步加重患者意識障礙，甚至發(fā)生長期昏迷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。有研究表明，昏迷時間超過67 d的患者大多預(yù)后不良[24-25]，本研究結(jié)果與之一致。

此外，本研究中入院收縮壓>180 mmHg、入院GCS評分≤8分、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、基底節(jié)區(qū)出血、去骨瓣減壓術(shù)、立體定向血腫穿刺置管清除術(shù)聯(lián)合rt-PA是HICH后腦積水患者預(yù)后的相關(guān)因素，但不是獨立危險因素。入院時較高的收縮壓可導(dǎo)致血腫周圍持續(xù)高壓，引起血腫擴大。GCS評分是反應(yīng)患者神志及意識情況的可靠指標(biāo)，患者GCS評分越低，意識障礙程度越深，表明患者大腦損傷越嚴(yán)重[26]?；坠?jié)區(qū)出血可導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束損傷，影響患者的運動功能甚至導(dǎo)致偏癱。顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)雖然可在急性期減輕血腫壓迫，但患者顱內(nèi)血腫量往往較大，并且開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長，潛在并發(fā)癥多，不利于患者康復(fù)，可能抵消了患者的獲益。對于出血量大需要手術(shù)的患者，立體定向血腫穿刺置管清除術(shù)聯(lián)合rt-PA能有效減輕患者顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，且損傷小，恢復(fù)快，但有穿破顱內(nèi)血管的風(fēng)險[3,27]。本研究的回歸方程對HICH后腦積水患者預(yù)后預(yù)測的總體符合率為85.5%，擬合度較好，預(yù)測準(zhǔn)確度高。

綜上所述，丘腦出血、腦疝、顱內(nèi)感染、持續(xù)昏迷時間>2個月是HICH后腦積水患者預(yù)后的獨立危險因素，而V-P分流術(shù)是其保護因素。臨床應(yīng)綜合評估患者的情況并積極進行治療以改善預(yù)后；對于有手術(shù)指征的患者應(yīng)積極行V-P分流術(shù)，注意加強無菌操作，以減少顱內(nèi)感染。由于本研究為回顧性單中心小樣本研究，因此所得結(jié)論尚需要長期大樣本多中心隨機對照研究進一步證實。