苗 民，劉 偉，饒麗華，張 振，陳 斌，戴體俊

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223800；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223800；3.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉藥理學(xué)教研室，江蘇 徐州 221004)

Forero等[1]于2016年首次報(bào)道豎脊肌平面阻滯(erectors spinae plane block，ESPB)用于治療嚴(yán)重胸部及背部神經(jīng)病理性疼痛，ESPB作為一種將局部麻醉藥物注射至椎體橫突與豎脊肌深面之間的新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠使局部區(qū)域獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[2-3]。胸科手術(shù)后，患者由于害怕疼痛不敢呼吸及疼痛緩解不良，會(huì)明顯增加其胸部感染及術(shù)后肺不張等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，有效地處理胸科手術(shù)后的急性疼痛能夠降低這些并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者的快速康復(fù)[4-5]。既往研究大多采用常規(guī)全身麻醉聯(lián)合胸部神經(jīng)阻滯，其對胸部切口的鎮(zhèn)痛效果較好，但對胸—腹腔鏡下食管癌三切口手術(shù)(頸部、胸部及腹部切口)的頸部及腹部切口的鎮(zhèn)痛效果不佳[2-3]。目前，關(guān)于豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯三種阻滯聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究擬探討豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯對老年胸—腹腔鏡下食管癌三切口手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，以期為這類患者提供更有效的鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選取2018年10月至2020年5月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院全身麻醉下行胸—腹腔鏡下食管癌三切口手術(shù)的80例老年患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組40例。對照組患者實(shí)施常規(guī)麻醉方法，觀察組患者在常規(guī)麻醉方法的基礎(chǔ)上采用豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯。2組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過后實(shí)施，所有患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②行胸—腹腔鏡下食管癌三切口手術(shù)；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前凝血功能異常；②對麻醉藥物過敏；③穿刺部位感染；④病態(tài)肥胖(BMI>35 kg·m-2)。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，連接Philips Intellivue MP 50型監(jiān)護(hù)儀的血壓、心電圖、脈氧飽和度等監(jiān)測探頭，常規(guī)開放右側(cè)鎖骨下靜脈，行左側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)穿刺。對照組患者的全身麻醉誘導(dǎo)藥物為依托咪脂(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：YT180921)0.3 mg/kg+維庫溴銨(辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1809090711)0.2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：01A10091)0.4 μg/kg，可視喉鏡引導(dǎo)下行單腔氣管導(dǎo)管插管(男：7.5#氣管導(dǎo)管，插管深度為23 cm；女：7#氣管導(dǎo)管，插管深度為21 cm)，固定導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)通氣(潮氣量5～8 mL/kg，呼吸頻率14～16次/分鐘，吸呼比1∶2)。患者麻醉維持藥物為瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：00A11021)0.005 mg·kg-1·h-1+1%丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：16PA6456)3.0 mg·kg-1·h-1+阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：18021512)0.6 mg·kg-1·h-1，術(shù)中根據(jù)患者的生命體征情況調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼的用量。術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥為舒芬太尼250 μg+地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：1807292)20 mg+生理鹽水共計(jì)250 mL，背景劑量為3 mL/h，單次給藥劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

觀察組患者在對照組麻醉的基礎(chǔ)上行豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯：取左側(cè)臥位，于胸7棘突右側(cè)2 cm處消毒鋪巾(手術(shù)一般選取右側(cè)進(jìn)胸)，局部麻醉后進(jìn)針，碰到骨質(zhì)后后退2～3 mm，注入0.44%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1809170913)20 mL，根據(jù)患者的皮層厚度置入鎮(zhèn)痛導(dǎo)管3～4 cm，回抽無血且注射通暢后妥善固定；胸腔鏡下手術(shù)結(jié)束后，患者改為平臥位，行左側(cè)頸叢阻滯(手術(shù)一般選左側(cè)頸部切口)，選取左側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，頸深叢及頸淺叢分別注射0.44%羅哌卡因5 mL；腹部手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前，注射0.44%羅哌卡因12 mL行腹橫肌平面阻滯。術(shù)后使用留置的豎脊肌阻滯導(dǎo)管進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為0.18%羅哌卡因440 mg+舒芬太尼50 μg+生理鹽水共計(jì)250 mL，背景劑量為 4 mL/h，單次給藥劑量為4 mL，鎖定時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評價(jià)2組患者T1(術(shù)后1 h)、T2(術(shù)后6 h)、T3(術(shù)后12 h)、T4(術(shù)后24 h)以及T5(術(shù)后48 h)靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的疼痛情況，分值為0～10分，得分越高，表明患者的疼痛程度越重；記錄2組患者術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量。統(tǒng)計(jì)2組患者蘇醒延遲、拔管時(shí)間、惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)以及轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)等麻醉蘇醒期相關(guān)情況以及皮膚瘙癢、肺不張、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、住院時(shí)間以及睡眠質(zhì)量評分等術(shù)后相關(guān)情況。睡眠質(zhì)量采用自制睡眠質(zhì)量評價(jià)量表進(jìn)行評價(jià)，評分范圍為0～100分，患者根據(jù)睡眠質(zhì)量自行打分，評分越高表明睡眠質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

觀察組患者T1、T2、T3、T4及T5靜息時(shí)和咳嗽時(shí)VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.2 患者丙泊酚及瑞芬太尼用量情況比較

對照組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 患者丙泊酚及瑞芬太尼用量比較

2.3 患者麻醉蘇醒期相關(guān)情況比較

2組患者在蘇醒延遲、拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)以及轉(zhuǎn)入ICU方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者麻醉蘇醒期相關(guān)情況比較(n=40)

2.4 患者術(shù)后相關(guān)情況比較

與對照組比較，觀察組患者術(shù)后皮膚瘙癢、肺不張發(fā)生率較低，按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)較少，睡眠質(zhì)量評分較高，住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。皮膚瘙癢患者予止癢藥物涂抹，數(shù)天后自行緩解；肺不張患者鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰和吹氣球等呼吸功能鍛煉，數(shù)天后肺復(fù)張。

表5 患者術(shù)后相關(guān)情況比較(n=40)

3 討論

胸—腹腔鏡下食管癌三切口手術(shù)并發(fā)癥少，能夠達(dá)到全食管切除的目的，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但胸科手術(shù)會(huì)對胸壁組織造成較大損傷，術(shù)后極易出現(xiàn)劇烈的疼痛。而術(shù)后劇烈的疼痛容易對患者呼吸功能的鍛煉造成不良影響，進(jìn)而導(dǎo)致缺氧、肺不張，加重其心理負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響睡眠質(zhì)量，阻礙患者的快速康復(fù)[6]。

胸段硬膜外阻滯能較好地改善患者術(shù)后疼痛，但其存在脊髓損傷及硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可能會(huì)發(fā)生持續(xù)性低血壓，且正在或即將使用抗凝藥物以及合并凝血功能異常的患者不宜使用該阻滯方法。此外，胸椎旁神經(jīng)阻滯也有發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷、氣胸以及全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，且相關(guān)操作較為復(fù)雜，初學(xué)者需學(xué)習(xí)較長時(shí)間才能掌握。

豎脊肌起自人體髂嵴的后部及骶骨背面，覆蓋人體整個(gè)脊柱區(qū)，向上分出三群肌束，縱行排列于人體軀干背面的脊柱兩側(cè)溝內(nèi)，是人體背肌中最大及最長的肌肉。豎脊肌阻滯時(shí)，局部麻醉藥物可以向頭、尾兩端進(jìn)行擴(kuò)散，且相關(guān)的注藥位置非常接近椎間孔，能夠浸潤脊神經(jīng)的神經(jīng)根背側(cè)及腹側(cè)支，進(jìn)而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。馬丹旭等[7]對胸腔鏡下肺葉切除患者行單次豎脊肌平面阻滯，患者術(shù)后切口疼痛顯著改善，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低；鄧康等[8]運(yùn)用豎脊肌平面阻滯自控鎮(zhèn)痛于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者的疼痛評分及不良反應(yīng)發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短，一定程度上促進(jìn)了患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組低，與以上研究結(jié)果一致。有研究表明，術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，而良好的鎮(zhèn)痛能夠顯著改善患者的睡眠質(zhì)量[9-11]。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組患者通過實(shí)施豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯，達(dá)到了較好的鎮(zhèn)痛效果，患者的疼痛程度明顯減輕，因此睡眠質(zhì)量更高，與上述文獻(xiàn)結(jié)果基本一致。

本研究總結(jié)豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯用于胸—腹腔鏡下食管癌三切口手術(shù)的優(yōu)勢如下：①全身麻醉藥物使用量較少，患者蘇醒迅速，可減少蘇醒延遲發(fā)生率；②由于有完善的鎮(zhèn)痛措施，患者蘇醒期疼痛程度較輕，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較低；③胸—腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是胸部的手術(shù)切口及胸腔內(nèi)的創(chuàng)傷較重，呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)帶動(dòng)手術(shù)切口及創(chuàng)傷部位疼痛，蘇醒期患者由于疼痛刺激，不敢呼吸，潮氣量及呼吸頻率不足，不能及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，常需送入ICU過渡，一定程度上增加了患者的住院費(fèi)用，延長了住院時(shí)間，而豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯能夠?yàn)榛颊咛峁┩晟频逆?zhèn)痛，使患者能夠及時(shí)恢復(fù)正常的呼吸模式，及早拔除氣管導(dǎo)管；④由于使用較少的全身麻醉藥物，患者的相關(guān)系統(tǒng)功能恢復(fù)較快，藥物的殘余作用較少，術(shù)后不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥少，住院時(shí)間也明顯縮短，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[12-15]。

綜上所述，豎脊肌聯(lián)合腹橫肌平面及頸叢神經(jīng)阻滯可以顯著改善胸—腹腔鏡下食管癌三切口手術(shù)患者在靜息時(shí)以及咳嗽時(shí)的疼痛程度，減少麻醉藥物的使用量，縮短麻醉蘇醒期，降低術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的睡眠質(zhì)量，還能顯著降低術(shù)后非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。