仇志敏 丁長青 劉 維 袁艷菊 張亞萍 朱 敏

南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院 江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣 221700

腎上腺占位在影像學(xué)檢查中較為常見，發(fā)生率約為3%～10%，其中80%以上為無功能性腎上腺腺瘤。目前，超聲、CT、MRI及核素掃描為腎上腺占位主要的診斷手段，其中以CT最為常用，且常用CT增強(qiáng)用于鑒別腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生、皮質(zhì)癌、髓樣脂肪瘤及血腫等[1]。嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)用碘對比劑行CT增強(qiáng)掃描，有引起高血壓危象的潛在風(fēng)險[2]。應(yīng)用專用高壓注射器、行較高注射流率的碘劑注射還可引起多種不良反應(yīng)，重者可危及患者生命[3]。在腎上腺CT增強(qiáng)過程中多還需行多期及動態(tài)掃描、獲得病灶多期強(qiáng)化水平值，測算不同性質(zhì)病變的強(qiáng)化閾值、衰減值及廓清參數(shù)特征[4-5]，有時還需行15 min的延遲掃描[6]，以更好鑒別腎上腺病變、增加診斷的準(zhǔn)確性，這些掃描要求也客觀上增加了護(hù)理的復(fù)雜性。本研究對我院行腎上腺CT增強(qiáng)的患者進(jìn)行不同階段針對性綜合性的護(hù)理干預(yù)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月在我院行腎上腺CT增強(qiáng)的100例患者，其中男58例，女42例，年齡32～77歲，平均（57.3±2.6）歲，隨機(jī)分為對照組及研究組，每組各50例，對照組男30例，女20例，年齡33～76歲，平均（56.9±2.4）歲，平掃CT考慮腺瘤30例、囊腫9例、局灶性結(jié)節(jié)性增生8例、嗜鉻細(xì)胞瘤1例、血腫2例、髓樣脂肪瘤1例。研究組男28例，女22例，年齡34～77歲，平均（55.3±2.6）歲，平掃CT考慮腺瘤29例、囊腫10例、局灶性結(jié)節(jié)性增生7例、嗜鉻細(xì)胞瘤2例、血腫1例、髓樣脂肪瘤1例。兩組在性別、年齡、腎上腺病灶可能性質(zhì)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審查許可，患者本人簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT平掃發(fā)現(xiàn)腎上腺占位，需進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查進(jìn)一步協(xié)助定性診斷；②檢查前未服用β腎上腺素受體阻滯劑；③平常服用二甲雙胍類藥物者需停藥48 h以上；④CT增強(qiáng)掃描有富有經(jīng)驗(yàn)的技師按照本科設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)掃描程序進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①含碘食物或藥物過敏史；②碘過敏實(shí)驗(yàn)陽性；③嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)、哮喘、骨髓瘤、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)及心肝腎功能疾病。

1.2 影像學(xué)CT增強(qiáng)檢查方法

使用飛利浦Prospeed 64排128層螺旋CT機(jī)及配套的Ulrich CT增強(qiáng)專用高壓注射器，選取非離子型造影的碘海醇（通用電氣上海有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000599，規(guī)格100 ml∶35 g），采用肘靜脈注射，注射流率2.5～3.0 ml/s。

1.3 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)CT增強(qiáng)護(hù)理措施，包括預(yù)約時常規(guī)詢問病史、碘過敏試驗(yàn)、講解檢查時的各項(xiàng)注意事項(xiàng)、指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練、埋置靜脈留置針、簽署知情同意書等。

研究組采取不同階段針對性的護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：在診療小組的指導(dǎo)下，定期開展影像學(xué)CT檢查新進(jìn)展新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)及討論。組織本科室及門診、病房相關(guān)科室護(hù)士參加，要求每個環(huán)節(jié)的護(hù)理接待人員應(yīng)了解患者包括病史、過敏史、CT增強(qiáng)檢查禁忌證等，提高責(zé)任護(hù)士對患者了解度，為個性化護(hù)理干預(yù)措施做好充分準(zhǔn)備[8]。②造影劑使用風(fēng)險評估及預(yù)防護(hù)理措施：嚴(yán)格按照說明書的要求存放造影劑，應(yīng)用電熱恒溫箱恒定保持于37℃，使靜脈注射更容易、還可減輕其對靜脈的直接刺激，減少微血管痙攣或栓塞。在腎上腺掃描中多采取全劑量較大注射流率的恒定速率注射，以期提供最大的腎上腺衰減值[9]。且CT多期增強(qiáng)使用的造影劑量也較大，副反應(yīng)發(fā)生率較高[10]。仔細(xì)問詢既往病史尤其是哮喘史、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重肝腎功能不全病史、藥物應(yīng)用史特別是含碘對比劑使用史、各種過敏史、二甲雙胍及β腎上腺素受體阻滯劑等服用史，還要參考具體的對比劑及其注射劑量、注射流率、檢查部位及處置方法等具體實(shí)際，對造影劑使用的危險及高風(fēng)險因素進(jìn)行風(fēng)險分層評估，與臨床相關(guān)科室協(xié)作，建立不同風(fēng)險等級的干預(yù)模型[7]。特別應(yīng)注意問詢患者是否有一過性心悸及頭暈、血壓反復(fù)明顯升高史，應(yīng)考慮到腎上腺占位是否為有功能性嗜鉻細(xì)胞瘤可能。由于腎上腺新生物不能除外為易于發(fā)生高血壓危象的功能性嗜鉻細(xì)胞瘤，為確保安全，宜常規(guī)行碘過敏試驗(yàn)、陰性者及無造影劑應(yīng)用禁忌者方可檢查，并確保增強(qiáng)時血壓、心電監(jiān)護(hù)及其他急救藥品與搶救器材完好，定期進(jìn)行急救技能及儀器操作演練，制訂嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊急處理預(yù)案及搶救流程。對有過敏史、哮喘或腎功能不全的高風(fēng)險患者，建議在無MRI檢查禁忌的情況下行無需碘對比劑的MRI增強(qiáng)檢查；必須應(yīng)用碘對比劑者，要在床位醫(yī)師的指導(dǎo)下停用腎毒性藥物、注射前地塞米松靜脈推注或肌注10 mg及其他針對性的預(yù)防性用藥。務(wù)必使患者本人簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”[11]。③健康宣教及心理護(hù)理：定期修訂完善CT檢查知識宣傳小冊，并于預(yù)約時交給患者或其家人，向患者充分說明增強(qiáng)檢查對于明確診斷、積極對癥治療及獲得良好預(yù)后的必要性、造影劑不良反應(yīng)及增強(qiáng)CT檢查時的注意事項(xiàng)，使其明白嚴(yán)重造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率極低，科室已做好相應(yīng)救治準(zhǔn)備，并定期進(jìn)行急救演練，完全可確保檢查安全，安撫其不良情緒，消除其顧慮；患者多因?yàn)閼岩蓯盒圆∽儾抛鲈鰪?qiáng)檢查，常較為緊張，可通過注意傾聽、與家屬一起耐心溝通和交流、根據(jù)及教育認(rèn)知水平進(jìn)行個性化疏導(dǎo)，必要時可采取暗示療法等方法，以使其心理狀態(tài)在檢查時達(dá)到最佳水平；向患者及其家屬展示本科為市級重點(diǎn)學(xué)科、醫(yī)師職稱水平及學(xué)科優(yōu)勢，以增加其信心[12]。④檢查前準(zhǔn)備：檢查前若有服用含金屬的藥物及鋇劑者，應(yīng)在透視后確保排空后再行預(yù)約檢查，掃描當(dāng)日應(yīng)空腹。訓(xùn)練患者深呼吸及屏氣訓(xùn)練，以減少掃描時的運(yùn)動偽影。⑤檢查時的護(hù)理：一般選擇彈性好、粗而直的靜脈，注意避開靜脈分叉處及靜脈竇，注意穿刺技巧，做到一針成功，可減輕其對穿刺的疼痛感及恐懼感。掃描前注意陪人及患者非必要暴露部位的防護(hù)。對比劑副反應(yīng)的護(hù)理：惡心嘔吐患者多采取對癥支持療法；蕁麻疹者可口服H1受體阻滯劑；支氣管痙攣及喉頭水腫患者給予面罩吸氧、β2受體激動劑吸入及肌注腎上腺素；休克征象者啟動休克搶救程序進(jìn)行急救處置；發(fā)生造影劑滲漏者應(yīng)立即停止注射，冰袋冷敷或給予50%硫酸鎂溶液紗布濕敷2 d[11]。做好碘對比劑使用記錄、對不良反應(yīng)及時上報。掃描時囑患者按照要求呼吸及屏氣、保持體位不動。⑥檢查后的護(hù)理：檢查完后應(yīng)在留觀0.5 h，重點(diǎn)觀察進(jìn)針區(qū)域有無紅腫脹痛等情況、有無其他不良反應(yīng)。拔針后注意以棉簽等按壓進(jìn)針點(diǎn)上方區(qū)域15 min左右。確定無不適后方可離開。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，需及時告知責(zé)任醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)的處置。對有對比劑滲漏的患者還需隨訪及后期護(hù)理：注意抬高患肢，防止硫酸鎂紗布在2 d內(nèi)脫落及沾水；冰敷處理者，注意患肢抬高，在1 d內(nèi)勿用熱水洗澡。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①護(hù)理滿意度，由本科護(hù)理小組根據(jù)患者對CT室環(huán)境與設(shè)施（20分）、護(hù)理服務(wù)主動性與及時性（20分）、護(hù)理技術(shù)與能力（20分）、健康宣教（20分）及生活指導(dǎo)（20分）等方面制訂護(hù)理滿意度調(diào)查表，根據(jù)得分情況分為滿意（＞80分）、基本滿意（60～80分）及不滿意（＜60分）三種，護(hù)理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)／總例數(shù)×100%。本研究采用的自制滿意度調(diào)查問卷已經(jīng)信效度檢驗(yàn)，其各因子之間及各因子與總量表的相關(guān)性因子之間相關(guān)系數(shù)為0.459～0.762，各因子與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.711～0.897；總內(nèi)容效度指數(shù)為0.908，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.827～1；總量表的Cronbaeh"s α系數(shù)為0.976，折半信度為0.914，各因子的Cronbach" sα系數(shù)為0.917～0.967。本組內(nèi)容調(diào)查表問卷回收率為100%。②觀察檢查后CT增強(qiáng)圖像質(zhì)量優(yōu)良率。由富有診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師協(xié)助判定，以圖像清晰度、密度分辨率及運(yùn)動性偽影等為標(biāo)準(zhǔn)，將圖像分為優(yōu)良差三等，圖像質(zhì)量優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察患者檢查過程中及檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括血壓、心率及呼吸頻率變化、惡心嘔吐、血管滲漏、支氣管痙攣、結(jié)膜充血、蕁麻疹等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0及AMOS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用探索性及驗(yàn)證性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度，采用內(nèi)容效度指數(shù)評定內(nèi)容效度，采用總量表Cronbach" s α系數(shù)評價量表內(nèi)部一致性信度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組患者對護(hù)理的滿意度（98.00%）明顯高于對照組（84.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組圖像優(yōu)良率比較

研究組優(yōu)良率（100.00%）稍高于對照組（94.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組圖像優(yōu)等率（98.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圖像優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

研究組不良事件總發(fā)生率（10.00%）明顯低于對照組（28.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腎上腺多期增強(qiáng)掃描及其影像學(xué)后處理，可較好顯示病灶及其血管、毗鄰器官，便于判斷瘤灶性質(zhì)、正確診斷，還可幫助尋找解剖標(biāo)志，進(jìn)而優(yōu)化手術(shù)操作[13]。目前CT增強(qiáng)所用的含碘造影劑，多具有高滲性及一定的化學(xué)毒性。且使用劑量大、注射流率快，加上患者可因?qū)膊⌒再|(zhì)的擔(dān)心，常有緊張及恐懼等負(fù)性情緒，故易產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響檢查質(zhì)量及身體健康，重者可危及生命[14]。功能性嗜鉻細(xì)胞瘤患者也更易發(fā)生高血壓危象[2]。隨著腎上腺CT增強(qiáng)掃描的廣泛應(yīng)用及碘造影劑使用頻率的增加，不良反應(yīng)也隨之增加。因此，對行腎上腺CT增強(qiáng)掃描的患者采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施非常重要。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)適應(yīng)現(xiàn)代“生物-社會-心理”醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以人為本，體現(xiàn)人文關(guān)懷，從患者生理及心理等各個方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并貫穿于整個檢查的全過程之中，是一種全面系統(tǒng)高效化的、護(hù)理人員與受檢者之間可互相促進(jìn)的護(hù)理工作方式。其主要目的在于充分滿足患者知情權(quán)、合理的身心需求，提高其主觀配合度，在一定程度上改善自我護(hù)理能力，降低非客觀因素對CT增強(qiáng)檢查的影響，并減輕患者生理應(yīng)激，保持良好心理，幫助其克服不利影響。

本研究中研究組患者對護(hù)理的滿意度（98.00%）明顯高于對照組（84.00%），與李建紅等[15]的研究相近。這得益于研究中制訂合理預(yù)防護(hù)理方案、采取積極健康宣教及心理護(hù)理、個性化高效溝通，各個環(huán)節(jié)的護(hù)理配合度較好，因而獲得了較好的檢查效果且不良反應(yīng)較少，患者滿意度得以提升。本研究中研究組圖像優(yōu)良率及優(yōu)等率較高，與關(guān)蕾等[14]的研究結(jié)果相近。在檢查中不同階段給予針對性的護(hù)理干預(yù)，患者的心理負(fù)擔(dān)減輕、配合度提升，順利完成檢查且圖像質(zhì)量較高。本研究圖像質(zhì)量較優(yōu)，但優(yōu)良率相近，也可能與腎上腺為腹膜后氣管、不易受呼吸運(yùn)動偽影影響等有關(guān)。研究組不良事件發(fā)生率（10.00%）明顯低于對照組（28.00%），與陳海燕等[8]的研究結(jié)果相近。這可能與本研究采取全面、系統(tǒng)且高效的多階段針對性護(hù)理干預(yù)措施有關(guān)。研究組采取了充分的檢查前預(yù)案、患者篩查及高危人群的預(yù)防性用藥、檢查時注意采取防滲漏措施，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時進(jìn)行相應(yīng)對癥處理。本研究不足之處為本研究中病例例數(shù)較少，碘造影嚴(yán)重不良事件等的發(fā)生本身即為小概率事件，尚需多中心、大樣本的研究以客觀評價。

綜上所述，對腎上腺CT增強(qiáng)檢查的患者積極優(yōu)質(zhì)護(hù)理干可提高護(hù)理滿意度、提高影像圖像質(zhì)量，降低不良反應(yīng)，值得應(yīng)用。