吉曉妹 邵春燕 吉浩明 顧春燕

原發(fā)性肝癌(PLC)大多繼發(fā)于慢性乙型肝炎肝硬化患者，早期起病隱匿，病情進展快，惡性程度較高，較多患者合并肝硬化不能耐受肝切除手術(shù)[1]。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)(RFA)具有近似微創(chuàng)、可反復(fù)多次治療、減少了醫(yī)源性轉(zhuǎn)移和能達到局部根治標準等優(yōu)點，已成為替代不能切除或不能耐受手術(shù)治療的最有效治療手段之一[2]。但是RFA的物理熱消融會對局部肝組織造成較大的損害，特別是合并肝硬化的PLC患者的影響相對較大。人血白蛋白能維持血漿膠體滲透壓，增加循環(huán)血量，具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)凝血功能和保護肝臟功能等作用，可改善PLC手術(shù)患者的預(yù)后[3]。對于人血白蛋白的使用濃度和劑量，尚無統(tǒng)一的共識。近年來，筆者對行RFA的PLC患者分別采用等滲和高滲的人血白蛋白輔助治療，觀察對肝功能和康復(fù)效果的影響，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2018年12月收治的行RFA的PLC患者110例，均經(jīng)病史、影像學(xué)和病理學(xué)確診；直徑≤4 cm，肝功能Child分級A級和B級，具有RFA手術(shù)指征；患方知情同意和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批。排除標準：門靜脈、肝靜脈及其分支侵犯，肝外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝功能衰竭，惡液質(zhì)期，上消化道出血、頑固性腹水等并發(fā)癥，合并其他部位惡性腫瘤，血液性疾??；嚴重高血壓、糖尿病，重要臟器功能嚴重障礙；精神障礙不能配合，失訪者等。其中男性63例，女性47例；年齡35～76歲，平均(59.7±6.2)歲。PLC病史0.3～4個月，平均(1.8±0.7)月；病灶數(shù)1～4枚，平均(1.6±0.4)枚；病灶直徑1.2～3.9 cm，平均(2.5±0.4)cm；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期78例，Ⅲ～Ⅳ期32例。肝硬化病史4～15年，平均(8.4±3.5)年；肝硬化病因為慢性乙型肝炎86例，脂肪性13例，酒精性6例，膽汁淤積性3例，血吸蟲性2例；肝功能child分級A級14例，B級96例。根據(jù)數(shù)字表示法將其分成觀察組(n=55)和對照組(n=55)，兩組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)射頻治療 患者行椎管內(nèi)麻醉成功后取平臥位，首先采用彩超常規(guī)性肝區(qū)掃描，再次明確肝臟腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)和血液供應(yīng)情況，常規(guī)消毒后在超聲引導(dǎo)下將21號穿刺針避開重要血管，插入病灶內(nèi)注入約為腫瘤體積1.5倍的無水乙醇，邊旋轉(zhuǎn)穿刺針邊退針；協(xié)助患者輕輕改變體位，使用彩超觀察乙醇再病灶內(nèi)的均勻分布情況。在超聲指引下將冷循環(huán)射頻系統(tǒng)的電極針沿腫瘤長徑經(jīng)皮穿刺插入病灶內(nèi)，調(diào)節(jié)輸入功率135～145W，靶溫度90～105℃，時間為15～18 min；病灶直徑小于2 cm時給予一次中央消融，超過2 cm時給予多點多針消融，范圍超過病灶邊緣1 cm；病灶消融結(jié)束后改為凝固模式，使針尖溫度達到75℃后退針。術(shù)后加強監(jiān)測，給予防治感染、護肝、對癥支持等治療。

(二)觀察組 術(shù)后72 h內(nèi)給予5%的人血包蛋白靜脈輸入，不給予其他人工膠體液支持治療；以后給予25%人血白蛋白治療，直至血漿白蛋白(ALB)水平達到35 g/L。

(三)對照組 術(shù)后給予25%人血白蛋白治療，直至Alb水平達到35 g/L，不給予其他人工膠體液支持治療。

三、觀察指標

(一)生化相關(guān)指標 分別于治療后第1天、第3天和第7天，抽取空腹靜脈血，檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、總膽紅素(TBil)、前白蛋白(PAB)和白蛋白/球蛋白(A/G)等肝功能指標水平，以及腎小球濾過率(GFR)水平，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(Fg)等指標水平。

(二)治療相關(guān)指標 觀察兩組的白蛋白使用量、血漿使用量、住院天數(shù)、并發(fā)癥率和1年生存率等指標。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝功能指標變化的比較

術(shù)后第1天和第3天時兩組的ALB、γ-GT和TBil等無差異(P>0.05)，第7天時觀察組低于對照組(P<0.05)；術(shù)后第1天時觀察組的PAB和A/G低于對照組(P<0.05)，兩組第3天和第7天時無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能指標變化的比較

二、生化指標變化的比較

術(shù)后第1天和第3天時觀察組的GFR水平高于對照組(P<0.05)；第7天時兩組無差異(P>0.05)。術(shù)后第1天時觀察組的hs-CRP水平高于對照組(P<0.05)，第3天時和第7天時無差異(P>0.05)。兩組術(shù)后的PT和Fg水平均無差異(P>0.05)。見表2。

三、治療相關(guān)指標的比較

觀察組的白蛋白使用量、血漿使用量和住院天數(shù)等指標低于對照組(P<0.05)；觀察組的并發(fā)癥率稍低于對照組，1年生存率稍高，組間無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生化指標變化的比較

討 論

RFA是在超聲的指引下，將射頻針插入肝癌病灶內(nèi)，通過高頻射頻波產(chǎn)熱引起局部組織細胞變性壞死，凝固和閉塞病灶周圍血管，消除病灶和減少轉(zhuǎn)移，已成為替代不能切除或不能耐受手術(shù)治療的最有效治療手段之一[4]。RFA的物理熱消融治療對局部肝組織結(jié)構(gòu)和肝細胞的損傷，導(dǎo)致術(shù)后肝酶和黃疸指數(shù)升高，應(yīng)激系統(tǒng)激活導(dǎo)致機體過氧化反應(yīng)和多種炎癥介質(zhì)大量釋放，易致凝血功能下降，降低了肝臟合成蛋白質(zhì)的能力[5]；加上肝硬化患者的蛋白質(zhì)儲存和合成功能下降，患者術(shù)后常會因低蛋白血癥發(fā)生腹水和院內(nèi)感染等并發(fā)癥，延長了住院時間，增加了圍術(shù)期死亡率，影響了疾病的預(yù)后。

麻醉和消融手術(shù)的創(chuàng)傷可激活機體的應(yīng)激系統(tǒng)，產(chǎn)生嚴重的過氧化反應(yīng)，加上肝臟合成和代謝蛋白質(zhì)的功能顯著下降，術(shù)后數(shù)日患者以肝功能受損、低血容量癥狀和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡為主要表現(xiàn)；數(shù)日后血容量逐漸恢復(fù)正常后影響到心血管功能，低蛋白血癥等可引發(fā)腹水等并發(fā)癥[6]。白蛋白是由肝臟合成和儲存的人體含量最多的蛋白質(zhì)，占膠體滲透壓的80%，在維持機體的新陳代謝、保護器官功能和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等方面具有重要的作用[7]。人血白蛋白是從血液中提煉的制品，能維持血漿膠體滲透壓和增加循環(huán)血液容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[8]；為器官組織運輸和提供營養(yǎng)，具有代謝和解毒等作用；能抑制機體過氧化和炎癥介質(zhì)的反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮細胞功能，調(diào)節(jié)凝血功能，促進組織修復(fù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種肝功能不全和肝臟手術(shù)的患者[9]。

表3 兩組治療相關(guān)指標的比較

5%人血白蛋白是等滲性白蛋白，與人體血漿的膠體滲透壓相等，應(yīng)用后可擴充和穩(wěn)定血容量，使機體組織器官的內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定；25%人血白蛋白是高滲性白蛋白，可促使組織間液向血管內(nèi)擴散，在補充血容量的同時降低了組織間液，可減輕器官組織水腫，緩解和控制術(shù)后腹水的形成[10]。在本研究中，對照組在術(shù)后第1天的血漿白蛋白水平高于觀察組，這與早期補充高滲白蛋白有關(guān)；但術(shù)后第3天后兩組的蛋白質(zhì)水平無明顯差異，兩組患者均有效補充了血漿蛋白質(zhì)，使血漿蛋白質(zhì)水平很快上升[11]。隨著蛋白質(zhì)水平和肝功能的改善，術(shù)后早期兩組的酶膽代謝指標無差異(P>0.05)，但術(shù)后第7天時觀察組的酶膽代謝指標水平下降幅度高于對照組(P<0.05)，說明較快較平穩(wěn)地糾正低蛋白血癥，有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對改善肝功能的重要性。

在本研究中，觀察組術(shù)后第1天和第3天時的GFR水平高于對照組，β2-MG低于對照組(P<0.05)，說明5%人血白蛋白更能補充血容量和促進內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低了應(yīng)激反應(yīng)對腎臟的損害；術(shù)后第7天時兩組的腎功能指標無差異(P>0.05)，說明等滲和高滲白蛋白對腎功能的遠期影響并不大[12]。術(shù)后第1天時觀察組的hs-CRP水平顯著高于對照組，說明補充了高滲白蛋白后明顯改善了機體的低蛋白血癥，增強了機體抑制過氧化和炎癥介質(zhì)反應(yīng)的能力，使炎癥因子水平明顯下降；兩組術(shù)后第3天時和第7天時的hs-CRP水平無差異(P>0.05)，說明兩種補充白蛋白的方法均能使機體很快糾正低蛋白血癥，較好地控制了炎癥反應(yīng)[13]。兩組術(shù)后的PT和Fg水平無差異(P>0.05)，說明補充等滲和高滲白蛋白均能較快增加肝硬化患者的血漿白蛋白水平，有效增肌纖維蛋白原的含量，調(diào)節(jié)機體的凝血功能，促進了術(shù)后康復(fù)[14]。

筆者對行RFA的合并肝硬化PLC患者術(shù)后3天內(nèi)先補充5%的等滲白蛋白，再補充25%的高滲白蛋白，序貫用藥明顯減少了白蛋白和血漿的使用量(P<0.05)，節(jié)省了患者的醫(yī)療費用[15]。觀察組序貫用藥使血漿白蛋白水平較快較平穩(wěn)地達到35 g/L，較好地糾正機體的低蛋白血癥，有效改善了血容量不足和維持了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低了水電解質(zhì)紊亂、腹水、院內(nèi)感染等并發(fā)癥率，促進了術(shù)后康復(fù)進程，減少了住院時間[16]。兩組的并發(fā)癥率和1年生存率無顯著差異(P>0.05)，表明無論使用高滲或者低滲白蛋白，均能有效糾正低蛋白血癥，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善疾病預(yù)后。

綜上所述，對行RFA的合并肝硬化PLC患者術(shù)后采用等滲和高滲人血白蛋白的序貫治療，能提高白蛋白的利用效率，快速有效糾正機體的低蛋白血癥，補充血容量和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善肝功能，減少并發(fā)癥率，促進術(shù)后康復(fù)，改善疾病預(yù)后。