譚曉華 祝莉 朱淑靜

聊城市第三人民醫(yī)院外科 252000

股骨頸骨折是一種常見的髖部骨折，多發(fā)于老年人群，致殘、致死率較高。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是在股骨頸骨折患者中應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式，其手術(shù)方式成熟且能有效緩解疼痛、減少患者臥床時間〔1〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進行有效的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，不僅能預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，還能促進患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的進程，讓患者的日常生活能力早日達到正常水平〔2〕。徐艷芳〔3〕在研究中顯示，家庭式平衡訓(xùn)練能有效提高股骨頸骨折患者術(shù)后的康復(fù)效果，提升患者的平衡能力。胡迪等〔4〕在研究中表明，股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進行下肢功能鍛煉，能降低患者術(shù)后的疼痛感，提升患者的康復(fù)效果。為了提升我院股骨頸骨折患者的術(shù)后康復(fù)效果，也為了能找到一種行之有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，本研究特此探討循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練對股骨頸骨折術(shù)后自我效能、功能康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至2018年5月該院骨外科收治的股骨頸骨折患者130例為研究對象，以隨機數(shù)字表法等分為對照組和觀察組。納入標準：經(jīng)我院確診為股骨頸骨折并行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；單側(cè)股骨頸骨折；首次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；精神狀態(tài)較好；自愿、積極配合研究。排除標準：合并其他嚴重基礎(chǔ)疾?。恍g(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；凝血功能障礙；精神障礙，無法正常交流；中途不配合訓(xùn)練者。對照組中男29例，女36例；年齡47～75歲，平均(64.37±5.26)歲；居住地：農(nóng)村16例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)22例，城市27例。觀察組中男31例，女34例；年齡46～73歲，平均(63.59±5.72)歲；居住地：農(nóng)村23例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)17例，城市25例。兩組患者的性別、年齡、居住地等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)，包括關(guān)節(jié)活動護理、肌力訓(xùn)練、日常生活護理及健康教育宣傳等，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，詳細方案如下。

1.2.1成立康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小組 科室選取具有資歷和經(jīng)驗較為豐富的主治醫(yī)生1名、護士長1名及6名責(zé)任護士組成，由護士長擔(dān)任組長。對小組成員進行相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，明確小組成員的工作范圍及目標，對患者進行系統(tǒng)篩選和評估，制定針對性的個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃和護理范圍。每周對患者病情變化、心理狀態(tài)及康復(fù)進展進行集中討論和交流，根據(jù)實際情況進行不斷的補充和完善，達到科學(xué)合理有效的護理干預(yù)效果。

1.2.2評估分級〔5〕對患者進行綜合評估并進行分級，采用骨折運動康復(fù)測評表對患者進行評估，包括年齡、內(nèi)固定方式、體質(zhì)特征、骨折愈合情況及術(shù)后心態(tài)變化等，將其分為A、B、C三類并對其制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練計劃和目標。

1.2.3制定循序漸進式康復(fù)目標訓(xùn)練方案〔6〕根據(jù)對患者進行評估康復(fù)訓(xùn)練安全進行分類，將術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的總目標進行劃分和細化，遵守循序漸進式原則制定康復(fù)目標訓(xùn)練方案，將康復(fù)訓(xùn)練計劃以圖文并茂的形式呈現(xiàn)并發(fā)放給每一位患者及其家屬。該康復(fù)訓(xùn)練計劃包括，功能鍛煉、體位指導(dǎo)、飲食建議、心理干預(yù)及訓(xùn)練頻次等內(nèi)容。

(1)功能鍛煉：①A類患者：術(shù)后1 d可主動進行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練(深呼吸、吹氣球)，每個訓(xùn)練項目持續(xù)3s，每次重復(fù)15～20 min；術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者取半坐位，對股四頭肌進行收縮功能康復(fù)鍛煉練習(xí)肌肉張力，并逐漸加大活動力度和幅度；術(shù)后4～8 d指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等多部位的關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，并逐漸增加活動力度以增強肌力及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；術(shù)后2～5 w可指導(dǎo)患者進行下床鍛煉，如站立、坐位及雙拐行走練習(xí)，站立時進行患肢抬高或向后伸展鍛煉，坐位時需使屈髖幅度達到<90°，每項鍛煉不少于15 min/次，3次/d；術(shù)后6～12 w可根據(jù)骨折愈合程度進行相應(yīng)的負重訓(xùn)練，包括上下樓梯、獨立行走等，上下樓梯時需先邁健肢腿，站穩(wěn)后將患肢腿跨上，每次訓(xùn)練不低于30 min。②B類患肢：主要以股四頭肌收縮訓(xùn)練為主，足部穿丁字鞋固定，保持患肢中立位避免進行移動，術(shù)后1 w方可采取同A類患者的訓(xùn)練方式，術(shù)后12 w可根據(jù)骨折愈合情況，進行相應(yīng)的負重訓(xùn)練。③C類患者：術(shù)后2 w內(nèi)應(yīng)保持臥床休養(yǎng)，指導(dǎo)患者家屬對其下肢進行按摩護理，包括關(guān)節(jié)的屈伸搖擺、腓腸肌擠壓和股四頭肌按揉，增加血液循環(huán)減少疼痛；術(shù)后2 w可進行股四頭肌收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后4 w可根據(jù)康復(fù)情況進行同A類患者同樣的康復(fù)訓(xùn)練活動和強度，訓(xùn)練干預(yù)頻次可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

1.2.4健康教育 通過發(fā)放圖文并茂的康復(fù)小手冊，向患者詳細講解和介紹康復(fù)訓(xùn)練計劃相關(guān)內(nèi)容、疾病相關(guān)知識及術(shù)后注意事項等，重點講解訓(xùn)練的方法和目的，促進患者對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認知，充分發(fā)揮其自身的主觀能動性，使得康復(fù)訓(xùn)練效果達到最優(yōu)化和最大化。

1.2.5心理干預(yù) 對患者出現(xiàn)的煩躁、擔(dān)憂及緊張等負性情緒，應(yīng)給予及時的心理疏導(dǎo)，加強與家屬的溝通增加家庭支持，鼓勵家屬共同參與康復(fù)訓(xùn)練。定期邀請同類患者進行交流和聯(lián)誼，通過康復(fù)情況較好的患者進行現(xiàn)身說法，分享康復(fù)訓(xùn)練的成功經(jīng)驗，提升患者的康復(fù)信心，不斷給予患者鼓勵和表揚，提升其信心。

1.3 觀察指標

①采用自我效能量表〔7〕(GSES)對兩組患者干預(yù)前后的自我效能感進行評定，該量表共有10小項，每項采用5級評分法(0～4分)，總分40分，分數(shù)越高表示患者的自強效能感越好。②采用髖關(guān)節(jié)Harris評分表對兩組患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進行評定，分數(shù)越高表示患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的越好。③采用健康調(diào)查量表〔8〕(SF-36)來對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評定，該量表包含4個維度，每個維度滿分均為100分，分數(shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的自我效能感評分情況

采用循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練進行干預(yù)后，觀察組患者的自我效能評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的GSES評分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)Harris評分情況

采用循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練進行干預(yù)后，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的Harris評分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分情況

采用循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練進行干預(yù)后，觀察組患者的生理職能、社會功能、精神健康及總體健康評分均顯著高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

股骨頸骨折患者由于臥床時間較久，缺乏相應(yīng)的活動訓(xùn)練術(shù)后極易產(chǎn)生各種不良并發(fā)癥，嚴重威脅患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔9〕，股骨頸骨折患者需進行系統(tǒng)和規(guī)范性的康復(fù)訓(xùn)練，才能有效地提升其治療效果及遠期預(yù)后。由于股骨頸骨折患者多發(fā)生于老年人群，病程時間較長且老年人群免疫能力和恢復(fù)功能較低，而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法缺乏系統(tǒng)性和針對性，因而達不到理想的訓(xùn)練效果和康復(fù)目的〔10〕。近年來，隨著醫(yī)療服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變和提升，多樣化的新型護理理念被廣泛應(yīng)用于各類臨床，對實施患者進行全面、系統(tǒng)和規(guī)范性的護理服務(wù)，在提升疾病治療康復(fù)效果的同時，使得患者身心都得到改善〔11〕。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔12〕，對股骨頸骨折患者采取早期的康復(fù)護理干預(yù)，能夠顯著提升患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的自理能力及自護能力，對其生活質(zhì)量改善具有十分重要意義。

目前，針對股骨頸骨折患者臨床多采取循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，通過對患者的年齡、手術(shù)類型、手術(shù)方式、體質(zhì)特征及骨折情況進行全面綜合的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行相應(yīng)分類，針對不同患者采取循序漸進式的個體化康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)有關(guān)研究顯示〔13〕，循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練主要是對訓(xùn)練計劃進行劃分和細化，逐步實施干預(yù)遵循個體化原則，提升患者自我效能感及配合度。循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練是通過對患者進行遞進式訓(xùn)練，對其進行關(guān)節(jié)及肌力訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動幅度與力度，提升軟組織的順應(yīng)性，避免發(fā)生肌肉僵硬或關(guān)節(jié)畸形，同時患者由于每達到一次小目標時，可提升其治療信心堅定康復(fù)信念，促進其對康復(fù)護理干預(yù)的依從性〔14〕。本研究將循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)應(yīng)用于股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)護理中，通過成立循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練專職小組，對患者進行綜合評估和運動安全性分類，對其實施針對性健康教育和心理干預(yù)，消除其因認知而產(chǎn)生的緊張、焦慮心理。根據(jù)運動安全性對其實施個性化的運動康復(fù)指導(dǎo)，使得患者有步驟、有計劃的接受規(guī)范性和規(guī)律性訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自我效能評分顯著高于對照組，髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于對照組，生理職能、社會功能、精神健康及總體健康評分均顯著高于對照組。此研究結(jié)果表明，循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練能提升股骨頸骨折患者術(shù)后的自我效能感和生活質(zhì)量，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果與沈曉玲〔15〕、聶楓〔16〕的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，將循序漸進式目標康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于股骨頸骨折患者術(shù)后的康復(fù)護理中，能有效提高患者的自我效能感，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而提升患者術(shù)后的的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突