郭玉

開封市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 475000

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是神經(jīng)外科常見的多發(fā)性，患者具有發(fā)病率、致殘率及死亡率高等特點〔1〕。手術(shù)是目前治療aSAH有效的手段，但患者術(shù)后容易發(fā)生壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥，積極預(yù)防aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥將有助于改善患者預(yù)后，促進患者術(shù)后康復(fù)〔2〕。醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析(HFMEA)是在事故發(fā)生前通過分析引起事故發(fā)生的各種原因并制訂有效的干預(yù)措施的管理方法〔3〕。HFMEA管理法的核心是采用量化方法尋找及分析潛在的風(fēng)險并實施持續(xù)質(zhì)量改進措施，從而有效預(yù)防風(fēng)險事件發(fā)生〔4〕。本研究為了更好地預(yù)防aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，于2018年6月至2019年6月應(yīng)用HFMEA管理法對患者實施管理，獲得理想的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2017年6月至2018年5月(實施前)選取神經(jīng)內(nèi)科收治的aSAH患者62例，2018年6月至2019年6月(實施后)選取神經(jīng)內(nèi)科收治的aSAH患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腦部CT或數(shù)字減影血管造影(DAS)檢查確診；②患者無外科手術(shù)禁忌證；③患者知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者行為異常、術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙或語言障礙；②合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能病變；③既往神經(jīng)疾病病史或有過開顱手術(shù)史。實施前男32例，女30例；年齡35～75歲，平均(52.2±6.4)歲；動脈瘤直徑3～18 mm，平均(12.5±2.5)mm；格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～12分，平均(8.92±1.04)分；Hunt-Hess分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級14例，Ⅲ級14例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例；手術(shù)類型：動脈瘤介入栓塞34例，動脈瘤夾閉術(shù)30例。實施后男33例，女32例；年齡34～75歲，平均(52.8±6.2)歲；動脈瘤直徑3～20 mm，平均(12.8±2.7)mm；GCS評分5～12分，平均(8.85±1.02)分；Hunt-Hess分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級13例，Ⅲ級12例，Ⅳ級10例，Ⅴ級8例；手術(shù)類型：動脈瘤介入栓塞33例，動脈瘤夾閉術(shù)32例。實施前后所選患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

HFMEA實施前對aSAH患者實施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)性護理，患者入院后保持臥床，對患者進行疾病知識宣教，包括aSAH發(fā)病原因、治療方法、預(yù)后情況、術(shù)后常見并發(fā)癥等?；颊咝g(shù)后加強對顱內(nèi)壓、腦血管痙攣及在出血等并發(fā)癥監(jiān)測，對于異常情況責(zé)任護士應(yīng)立刻告知主治醫(yī)師。2018年6月至2019年6月運用HFMEA風(fēng)險管理法分析aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，并制訂有效的預(yù)防措施，具體如下。

1.2.1成立HFMEA管理小組 由神經(jīng)外科成立HFMEA管理小組，小組成員包括神經(jīng)外科護士長、神經(jīng)外科主管護士、手術(shù)室護士長級骨干護士、營養(yǎng)師等。小組所有成員接受HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，并應(yīng)用HFMEA分析步驟，對術(shù)后誘發(fā)壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥相關(guān)因素進行風(fēng)險評估，制訂護理工作流程，實施持續(xù)改進方案。

1.2.1.1制訂預(yù)防aSAH并發(fā)癥的工作流程 患者手術(shù)結(jié)束后由HFMEA管理小組評估患者皮膚狀況、呼吸機機械通氣情況及顱內(nèi)壓力情況，根據(jù)評估結(jié)果，確定壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血、血管痙攣等并發(fā)癥高危人群，填寫評估表，并制訂預(yù)防改進措施。

1.2.1.2aSAH并發(fā)癥管理流程 ①患者出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血、血管痙攣等并發(fā)癥中一種時立刻告知護士長及主治醫(yī)生，并及時進行對癥護理，將護理結(jié)果記錄在護理單上，同時填寫“aSAH患者不良事件報告單”。②神經(jīng)外科護士長與病區(qū)責(zé)任護士共同對患者進行查房，查房時可與當(dāng)班護士詢問aSAH患者身體狀況，并共同制訂符合患者病情的護理康復(fù)方案。③病區(qū)護士長組織案例進行分析及相關(guān)培訓(xùn)。④建立aSAH并發(fā)癥記錄檔案，記錄患者并發(fā)癥類型、并發(fā)癥發(fā)生時間、并發(fā)癥嚴(yán)重程度，事件發(fā)生經(jīng)過、原因、整改措施、流程再造等。

1.2.2確定HFMEA管理程序 HFMEA管理小組記錄可能發(fā)生的并發(fā)癥(失效模式)，并發(fā)癥發(fā)生原因(失效原因)，并發(fā)癥發(fā)生對患者預(yù)后的影響(失效影響)。采用“頭腦風(fēng)暴法”列出護理管理工作中可能存在的失效模式，然后針對失效模式找出引起失效的原因、導(dǎo)致的結(jié)果，并記錄在HFMEA工作表中，由HFMEA管理小組制訂壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥的事先風(fēng)險指數(shù)(RPN)。RPN=(S)×(0)×(D)。S為影響嚴(yán)重性，O為失效模式出現(xiàn)頻率，D為失效水平。S、O、D等級為1～10分，RPN值越大提示該失效模式發(fā)生危險程度越高，若RPN值>125為該模式需要采取改造措施。

1.2.3制訂持續(xù)改進方案 ①壓瘡預(yù)防方案：落實皮膚損傷工作流程，HFMEA管理小組每2 h對患者皮膚狀況進行1次評估，并落實皮膚損傷管理措施。②肺部感染預(yù)防：對行機械通氣的患者采用震蕩排痰法促使痰液排出，每天采用熏有0.2%葡萄糖酸洗必泰黏膜沖洗液的棉簽清潔患者口腔。③顱內(nèi)再出血預(yù)防：為患者提供舒適的體位，并播放輕松舒緩的音樂，幫助患者放松身心，避免過度情緒化引起血壓升高。④強化神經(jīng)外科護士培訓(xùn)：HFMEA管理小組對神經(jīng)外科護士強化崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括aSAH患者術(shù)后壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥發(fā)生原因、預(yù)防措施、并發(fā)癥干預(yù)流程等，通過培訓(xùn)提高患者并發(fā)癥風(fēng)險識別能力。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄實施前后aSAH患者壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥發(fā)生率、患者預(yù)后良好率及患者滿意率。預(yù)后評價為治愈、好轉(zhuǎn)、加重及死亡。治愈：患者癥狀消失，無頸項強直或頭痛癥狀輕微；好轉(zhuǎn)：患者無神經(jīng)功能缺失，但存在頸項強直或腦神經(jīng)麻痹、頭痛為中重度；加重：患者有中重度偏側(cè)不全麻痹，意識模糊、嗜睡或木僵。預(yù)后良好=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。滿意率采用自擬的《患者滿意度調(diào)查問卷》進行評價，問卷共10個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分>30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0數(shù)據(jù)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后aSAH患者并發(fā)癥發(fā)生率

實施后aSAH患者壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于實施前(P<0.05)。見表1。

表1 實施前后aSAH患者并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

2.2 實施前后患者預(yù)后良好率及滿意率

實施后aSAH患者預(yù)后良好率及患者滿意率高于實施前(P<0.05)。見表2。

表2 實施前后患者預(yù)后良好率及滿意率〔n(%)〕

3 討論

aSAH屬于出血性腦血管疾病，手術(shù)是治療aSAH常用手段，但患者術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中常見的并發(fā)癥為者壓瘡、肺部感染及顱內(nèi)再出血，積極預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生將有助于促進患者術(shù)后康復(fù)，改善患者預(yù)后〔5〕。aSAH患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生與血壓不穩(wěn)、皮下毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚彈性下降、厚度變薄有關(guān)〔6〕。此外，患者術(shù)后需要留置各種管路會導(dǎo)致上臂皮膚紅、腫，從而引起皮膚損傷。aSAH患者有免疫力低下，患者長時間臥床，導(dǎo)致呼吸道痰液不能及時排出，加之術(shù)后各種置管，容易增加患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險〔7〕。aSAH患者術(shù)后情緒不穩(wěn)會導(dǎo)致血壓水平升高，從而增加患者腦內(nèi)再出血發(fā)生風(fēng)險。為了促進aSAH患者術(shù)后康復(fù)，改善患者預(yù)后，圍手術(shù)期需對患者加強護理干預(yù)，從而預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

HFMEA風(fēng)險管理作為科學(xué)系統(tǒng)評估流程，通過量化指標(biāo)危機值對關(guān)鍵項目進行標(biāo)準(zhǔn)化改進及管理，從而有效預(yù)防及降低系統(tǒng)風(fēng)險發(fā)生〔8〕。本研究運用HFMEA風(fēng)險管理工具對aSAH患者實施管理，由HFMEA項目管理團隊?wèi)?yīng)用頭腦風(fēng)暴方式討論aSAH患者護理管理中存在的問題并查找患者護理管理中失效環(huán)節(jié)，采取有效的針對性改進措施，從而建立有效的并發(fā)癥預(yù)防流程，降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率〔9-10〕。本研究結(jié)果顯示，實施后aSAH患者壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于實施前，且實施后患者預(yù)后良好率高于實施前，表明HFMEA風(fēng)險管理能有效降低aSAH患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。HFMEA風(fēng)險管理分析引起aSAH患者相關(guān)并發(fā)癥失效原因，即評估不到位未能引起重視，導(dǎo)致管理失效，并針對相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因制定針對性的預(yù)防管理措施，從而有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥〔11〕。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，實施后aSAH患者護理服務(wù)滿意率高于實施前，表明HFMEA風(fēng)險管理能有效提高aSAH患者護理服務(wù)質(zhì)量，進而提高患者對護理服務(wù)的滿意率。考慮可能由于HFMEA風(fēng)險管理對神經(jīng)外科護士強化了崗前培訓(xùn)，提高了護士風(fēng)險防范意識，使護士能采取更好的預(yù)防措施，從而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者治療滿意率〔12〕。

綜上所述，HFMEA風(fēng)險管理模式可提高aSAH患者護理服務(wù)質(zhì)量，降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高患者救治效果及治療滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突