黃 聰，王玉沐

大腸埃希菌是普外科醫(yī)院感染的重要病原菌之一，隨著抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院感染的大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性也有所改變。本文收集2017-01～2019-12我院普外科患者臨床標(biāo)本中分離出的大腸埃希菌為研究對(duì)象，分析其醫(yī)院感染與社區(qū)感染的情況，并對(duì)醫(yī)院感染及社區(qū)感染的大腸埃希菌的耐藥性進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1菌株來(lái)源 以我院普外科2017-01～2019-12住院患者尿、分泌物、引流液、痰、血液、穿刺液、膽汁等臨床標(biāo)本中分離出的大腸埃希菌為研究對(duì)象，根據(jù)患者感染來(lái)源將其分為醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組。

1.2病原菌及藥敏的鑒定 將標(biāo)本接種于血平皿進(jìn)行培養(yǎng)，所有菌株均經(jīng)過(guò)德國(guó)西門子MicroScanWalkAway 96微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定，利用貝克曼庫(kù)爾特NUC61藥敏板進(jìn)行藥敏鑒定，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)檢測(cè)及藥敏結(jié)果判斷嚴(yán)格按照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的確證試驗(yàn)方法操作。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。(2)產(chǎn)ESBLs菌株：利用表型確證試驗(yàn)(雙紙片協(xié)同試驗(yàn))對(duì)ESBLs進(jìn)行篩選，即將頭孢他啶和頭孢噻肟克拉維酸、頭孢他啶克拉維酸及頭孢噻肟三種中任何一對(duì)抑菌環(huán)直徑差>5 mm的菌株確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌株[2]。(3)耐碳青霉烯酶類菌株：對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南中任一碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的大腸埃希菌。(4)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部于2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]；社區(qū)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者入院前或入院48 h內(nèi)發(fā)生的感染。排除重復(fù)菌株：針對(duì)同一住院患者住院期間多次目標(biāo)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的，僅選取第一次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1大腸埃希菌感染患者的基本情況 2017-01～2019-12我院普外科感染大腸埃希菌患者180例，其中男101例(占56.11%)，年齡9～92(54.74±20.81)歲，住院天數(shù)中位數(shù)為10 d；女79例(占43.89%)，年齡5～93(56.86±21.92)歲，住院天數(shù)中位數(shù)為11 d。

2.2菌株分離情況 2017-01～2019-12期間，從普外科住院患者臨床標(biāo)本中共分離出大腸埃希菌180株，其中醫(yī)院感染菌株32株(占17.78%)，社區(qū)感染菌株148株(占82.22%)。

2.32017～2019年普外科大腸埃希菌醫(yī)院感染發(fā)生率 2017年普外科大腸埃希菌醫(yī)院感染率為0.13%，2018年為0.43%，2019年為0.44%。趨勢(shì)性分析結(jié)果顯示，普外科大腸埃希菌醫(yī)院感染發(fā)生率隨年份的增加而上升(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2017～2019年普外科大腸埃希醫(yī)院感染發(fā)生率

2.4兩組大腸埃希菌檢出標(biāo)本分布情況 醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組大腸埃希菌檢出標(biāo)本占比前三位的是引流液(分別占46.87%、49.32%)、分泌物(占比分別為43.75%、42.57%)、血液(占比分別為6.25%、2.70%)。

2.5兩組大腸埃希菌多重耐藥情況 醫(yī)院感染組多重耐藥大腸埃希菌檢出率高于社區(qū)感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)ESBLs菌株檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組大腸埃希菌多重耐藥情況[n(%)]

2.6兩組大腸埃希菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.6.1 兩組大腸埃希菌耐藥率比較 醫(yī)院感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類藥物的耐藥率均高于社區(qū)感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組大腸埃希菌耐藥率比較[n(%)]

2.6.2 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢菌素類藥物、氟喹諾酮類的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較[n(%)]

2.6.3 兩組產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較 醫(yī)院感染組產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、妥布霉素的耐藥率高于社區(qū)感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)院感染組非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)頭孢類藥物、氨曲南的耐藥率高于社區(qū)感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5，6。

表5 兩組產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較[n(%)]

表6 兩組非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較[n(%)]

3 討論

3.1我院普外科2017～2019年大腸埃希菌醫(yī)院感染率分析結(jié)果顯示，近三年來(lái)普外科大腸埃希菌醫(yī)院感染率逐年增加(P<0.05)。醫(yī)院感染在各個(gè)科室均可發(fā)生，而普外科是醫(yī)院感染大腸埃希菌主要分布科室[4]。本研究中大腸埃希菌主要從引流液及分泌物中檢出，這與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[5]。由于手術(shù)是普外科的主要治療手段，會(huì)造成人為的創(chuàng)傷，打破人體自身的免疫屏障，存在將外界病原菌帶入體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致手術(shù)部位感染，感染的發(fā)生會(huì)使臨床治療難度增加[5-6]。逐年增加的大腸埃希菌醫(yī)院感染率應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，規(guī)范化的無(wú)菌操作，提高手衛(wèi)生依從性等都是降低大腸埃希菌進(jìn)入人體的有效措施。

3.2醫(yī)院感染與社區(qū)感染多重耐藥大腸埃希菌檢出率比較分析結(jié)果顯示，醫(yī)院感染的多重耐藥大腸埃希菌檢出率較高。既往研究[7]表明，革蘭陰性菌是普外科切口感染的主要病原菌，其中以大腸埃希菌居多。大腸埃希菌能夠?qū)е禄颊叨嗖课桓腥?，該菌株的大范圍傳播?dǎo)致其耐藥菌株引發(fā)的感染患者數(shù)量增加[8]。醫(yī)院感染大腸埃希菌會(huì)導(dǎo)致患者切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間增加，也加大了臨床的治療難度，這不僅給患者的健康及生命造成威脅，也給患者家庭及社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)積極落實(shí)多重耐藥菌的防控措施，提高患者及醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)，防止多重耐藥菌在醫(yī)院的傳播。

3.3本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染較社區(qū)感染大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高。高耐藥率可能與較高的使用頻率有關(guān)，相關(guān)研究結(jié)果表明，氟喹諾酮類抗菌藥物的使用與大腸埃希菌的耐藥率呈顯著正相關(guān)[9]。醫(yī)院感染及社區(qū)感染的大腸埃希菌對(duì)頭孢西丁、阿米卡星等藥物仍較敏感，與相關(guān)研究結(jié)果相似[10-11]，這些藥物可作為治療大腸埃希菌感染的首選藥物。在嚴(yán)重感染且β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑無(wú)效時(shí)，可考慮選用碳青霉烯類抗菌藥物，這樣可以避免過(guò)多的使用碳青霉烯類抗菌藥物而篩選出耐藥菌株，使其耐藥性增加。抗菌藥物的不合理使用是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要原因，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，減少過(guò)度使用，做好醫(yī)院感染防控工作，減緩細(xì)菌耐藥性的持續(xù)加劇。

3.4本研究結(jié)果顯示，與非產(chǎn)ESBLs菌株相比，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢菌素類藥物、左氧氟沙星的耐藥率較高；與社區(qū)感染的菌株相比，醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、妥布霉素的耐藥率較高，醫(yī)院感染的非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類藥物、氨曲南的耐藥率較高。隨著抗菌藥物、免疫抑制藥、糖皮質(zhì)激素等的大量應(yīng)用，尤其是抗菌藥物的不合理使用，造成產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥菌株不斷增多，耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重[5]。本研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類、頭孢西丁、阿米卡星仍可作為治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的首選藥物，這與相關(guān)研究結(jié)果類似[12]。第三代氟喹諾酮類藥物對(duì)多數(shù)的革蘭陰性菌具有殺滅作用，所以多在臨床治療中應(yīng)用[13]。因此，在對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染患者的治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情、藥敏及經(jīng)濟(jì)情況合理選擇抗菌藥物；臨床醫(yī)師應(yīng)增加病原學(xué)送檢，檢驗(yàn)部門加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株的監(jiān)測(cè)，為臨床用藥提供有力的依據(jù)；病區(qū)應(yīng)做好單間或床邊隔離措施，防止菌株的播散。