佟玲玲 劉麗芳 李 凱

1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春 130021；2.遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧錦州 121000；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春 130021

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，起效迅速，效果確切，且對(duì)母嬰影響少于全身麻醉[1]。目前常用的局麻藥物羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類，可通過影響鈉離子通道，阻滯神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)，而發(fā)揮區(qū)域麻醉效果[2]。不同比重羅哌卡因腰麻，可能對(duì)母嬰有不同影響，但國(guó)內(nèi)外鮮有文獻(xiàn)研究。本文以產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及血管活性藥物用量，胎兒血pH值及新生兒生后1 min Apgar評(píng)分為指標(biāo)，對(duì)比兩種處理的差異，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2018年9月至2019年6月在吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的患者100例。簽署知情同意書后，隨機(jī)將患者分為兩組，每組各50例，分別為重比重（H組）和等比重（I組）。H組患者平均年齡（29.1±2.7）歲，平均身高（165.8±6.7）cm，平均體重（70.4±6.4）kg，平均孕齡（37.3±0.8）周。I組患者平均年齡（28.2±2.7）歲，平均身高（169.2±8.3）cm，平均體重（71.3±5.2）kg，平均孕齡（37.5±1.0）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月，單胎，產(chǎn)婦擇期手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻），美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心率＜60次/min或＞120次/min；妊娠期高血壓疾病、特殊感染，嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；局麻藥物過敏。

1.3 方法

入室后靜滴乳酸林格氏液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044239）7 ml/kg，常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)MBP、HR、SpO2。腰3～4間隙（L3～4）行常規(guī)腰麻。穿刺成功，腦脊液流出順暢后，配置腰麻藥。重比重組（H組）1%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20140763）2 ml+10%葡萄糖注射液（上海長(zhǎng)征制藥廠，批號(hào)99120204）1 ml，等比重組（I組）1%羅哌卡因2 ml +腦脊液1 ml。兩組患者均緩慢注射2.2 ml混合后的腰麻藥。適當(dāng)調(diào)整手術(shù)臺(tái)角度，控制痛覺消失平面在T6～T8之間。術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，吸氧。

1.4 處理及評(píng)估

血壓下降超過30%時(shí)靜注去氧腎上腺素40 μg[2]，記錄使用次數(shù)。胎兒斷臍前抽取臍動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。評(píng)估出生后1 min Apgar評(píng)分。并統(tǒng)計(jì)術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生情況。胎兒酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)為pH值＜7.20。新生兒1 min Apgar評(píng)分：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行方差檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦入室后MAP、HR、SpO2差異性比較

入室后兩組產(chǎn)婦MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦初始監(jiān)測(cè)比較（x ± s）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中去氧腎上腺素、惡心嘔吐、pH及Apgar評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)中去氧腎上腺素總量、血?dú)鈖H值及胎兒出生后1 min時(shí)Apgar評(píng)分對(duì)比，等比重組（I組）使用更少的去氧腎上腺素量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胎兒臍動(dòng)脈血pH值及1 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中去氧腎上腺素、惡心嘔吐、pH及Apgar評(píng)分比較

3 討論

產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母嬰雙方的安危，不斷提升麻醉質(zhì)量及安全性，是產(chǎn)科麻醉永恒的課題。羅哌卡因是一種新型、長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕，心臟毒性更小[4]，逐步成為剖宮產(chǎn)麻醉的主要麻醉劑[5]。產(chǎn)婦發(fā)生腰麻后低血壓（較基礎(chǔ)血壓下降30%）的比例是其他患者的4～6倍，可高達(dá)80%，與孕婦特殊生理特點(diǎn)、麻醉效果擴(kuò)散范圍更廣、交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張等原因均相關(guān)[6]。低血壓不僅可導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心、嘔吐、眩暈，同時(shí)降低胎盤灌注，引起胎兒缺氧、酸中毒、Apgar評(píng)分下降。藥物比重是控制腰麻效果的重要因素。從理論上講，通過調(diào)整麻醉藥物的配比，改變麻醉藥物的劑量、擴(kuò)散速度及效果，應(yīng)該是改善低血壓發(fā)生，保障圍產(chǎn)期母嬰安全的有效手段，但仍需要實(shí)踐研究和科學(xué)數(shù)據(jù)的支持。

本研究通過嚴(yán)格控制其他相關(guān)變量，如身高、體重、藥物容積及劑量、阻滯平面、術(shù)前擴(kuò)容量等，避免了干擾因素，增加了研究的科學(xué)性和可比性。通過比較去氧腎上腺素的劑量，嚴(yán)重低血壓的發(fā)生頻率、程度及難糾正性。通過數(shù)據(jù)分析可知，等比重羅哌卡因組，產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生明顯減少。

導(dǎo)致該優(yōu)勢(shì)的可能原因是，等比重藥物與腦脊液的性質(zhì)相似度更高，對(duì)腦脊液自身流動(dòng)性的干擾較少，而其自身的上浮或下沉運(yùn)動(dòng)不明顯，故藥物在椎管內(nèi)彌散速度較慢。因此，麻醉效果的擴(kuò)散出現(xiàn)速度較慢，受麻醉效果影響，發(fā)生血管擴(kuò)張，血液滯留的區(qū)域出現(xiàn)的也較慢。而未受影響的區(qū)域可利用較為充裕的時(shí)間，依次收縮局部血管，緩沖被影響區(qū)域血管擴(kuò)張的影響，直到該區(qū)域也被麻醉。整個(gè)機(jī)體，有較為充裕的準(zhǔn)備時(shí)間，又可逐步適應(yīng)與代償，故低血壓發(fā)生較少，所需縮血管藥物更少，出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況更少[7]。

與之相比，很多醫(yī)生更喜歡重比重麻醉藥的理論依據(jù)是，重比重的葡萄糖可以與等比重的藥物結(jié)合，使得麻醉藥物比重增大。L2～3是平臥位時(shí)脊柱的最高點(diǎn)，注射在L3～4的藥物，很難跨過L2～3最高點(diǎn)，而會(huì)受重力影響快速向更低的足側(cè)擴(kuò)散，而不易向頭側(cè)流動(dòng)，避免了對(duì)交感神經(jīng)的更多干擾。但實(shí)踐感受及本研究數(shù)據(jù)都不支持該理論。分析其原因，可能是產(chǎn)婦自身，產(chǎn)科麻醉的特殊性導(dǎo)致了該理論在剖宮產(chǎn)腰麻中存在著3個(gè)漏洞。第一，產(chǎn)婦的骨盆形態(tài)改變，腰圍增寬，腰背部脂肪增多，可能導(dǎo)致麻醉醫(yī)生通過觸摸單側(cè)髂棘，判斷穿刺位點(diǎn)的方式出現(xiàn)誤差，往往注射位點(diǎn)不是真正的L3～4，而是更向頭側(cè)，到達(dá)L2～3，甚至L1～2。平臥時(shí)，藥物不容易跨過L2～3的最高點(diǎn)向足側(cè)擴(kuò)散，反而逆向流向頭側(cè)，導(dǎo)致了頭側(cè)擴(kuò)散更快的逆反效果。第二，妊娠會(huì)明顯改變產(chǎn)婦腰椎曲度，仰臥位脊柱的最高點(diǎn)可能并不是L2～3，也許是一個(gè)的相同曲度，導(dǎo)致了藥物可能同時(shí)向頭側(cè)和足側(cè)發(fā)生快速運(yùn)動(dòng)。第三，傳統(tǒng)重比重腰麻往往用于單側(cè)下肢手術(shù)，側(cè)臥時(shí)間10～15 min后，才可仰臥，麻醉效果集中在下側(cè)肢體，更顯其優(yōu)勢(shì)。而剖宮產(chǎn)麻醉，要求雙側(cè)效果，因此需要麻醉后快速平臥，達(dá)到左右對(duì)稱的效果。在改變體位過程中，與等比重藥物相比，重比重藥物更容易發(fā)生各個(gè)方向的移動(dòng)與擴(kuò)散。除此之外，重比重葡萄糖對(duì)腦脊液正常流動(dòng)有明顯干擾，引起湍流，導(dǎo)致未能和葡萄糖充分結(jié)合的麻醉藥物，隨湍流快速擴(kuò)散[8]。另外的推測(cè)是，葡萄糖會(huì)加速羅哌卡因?qū)顾鑳?nèi)交感纖維的影響，導(dǎo)致被影響區(qū)域更快出現(xiàn)交感阻滯和血管擴(kuò)張。

此外，重比重組術(shù)中心率更低，似乎更有優(yōu)勢(shì)。但該效果可能是該方案去氧腎上腺素用量過大導(dǎo)致的藥物副作用，屬于繼發(fā)假相。重比重組惡心嘔吐發(fā)生率也增高，考慮與更易發(fā)生低血壓相關(guān)。但兩組胎兒的pH值及出生后1 min Apgar評(píng)分無明顯區(qū)別，未能發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦的結(jié)果差異對(duì)胎兒的明顯影響。可能的原因是兩組產(chǎn)婦均及時(shí)給予藥物支持治療，及時(shí)糾正了低血壓，避免了胎盤低灌注的發(fā)生；同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]低血壓的持續(xù)時(shí)間可能比嚴(yán)重程度更重要，瞬間降低30%血壓并不影響新生兒Apgar評(píng)分和酸中毒發(fā)病率，只有長(zhǎng)時(shí)間低血壓才會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧。有下肢和婦科手術(shù)的類似研究也發(fā)現(xiàn)等比重腰麻的優(yōu)勢(shì)，與本研究相符[8，10-11]。

本研究選擇去氧腎上腺素代替麻黃堿，糾正低血壓原因是：①去氧腎上腺素是單純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑，可以更加安全有效地提升血壓，而不增加心率及心肌氧耗。而麻黃堿可激動(dòng)心臟β受體，增加心率和心輸出量，導(dǎo)致產(chǎn)婦及胎兒代謝率及氧耗增加[12]。大劑量麻黃堿與臍動(dòng)脈血pH值下降相關(guān)[13-14]。②去氧腎上腺素可在一定程度上抑制迷走神經(jīng)反射，降低惡心、嘔吐發(fā)生率[15]。

綜上所述，與重比重羅哌卡因腰麻相比，等比重藥物低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率更低，但未見兩種方法在新生兒窒息及胎兒酸中毒方面的影響有差異。