趙 彬 林曉杰 歐文斌 李雪燕

廣東省韶關(guān)市職業(yè)病防治院 廣東省韶關(guān)市第二人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512000

塵肺是我國(guó)法定職業(yè)病中發(fā)病率較高的一種職業(yè)病，主要因長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并潴留于肺內(nèi)導(dǎo)致肺組織彌漫性纖維化而引起發(fā)病，該病并發(fā)癥較多，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命安全，需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。因此，研究一種安全高效、便于臨床開展且治療費(fèi)用低的塵肺病治療方案是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。有研究報(bào)道指出小容量支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)塵肺有較好的治療效果，在延緩或阻止塵肺患者的病程進(jìn)展、改善肺功能、提高危急重患者生存率方面效果明確[2-3]。我院在此方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，在臨床上將小容量支氣管肺泡灌洗術(shù)與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合使用，在治療塵肺合并癥中獲得了良好的效果，將其臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇韶關(guān)市職業(yè)病防治院2018年6月至2020年6月進(jìn)行治療的600例男性塵肺患者納入本次研究，年齡40～67歲，平均（50.9±7.6）歲；病程1～5年，平均（2.7±0.9）年；其中煤工塵肺510例（85.00%），矽肺90例（15.00%）；病情分級(jí)：0+期250例（41.67%），Ⅰ期106例（17.67%），Ⅰ+期90例（15.00%），Ⅱ期70例（11.67%），Ⅱ+期60例（10.00%），Ⅲ期24例（4.00%）；合并癥：慢性支氣管炎410例（68.33%），肺氣腫120例（20.00%），支氣管哮喘11例（1.83%），呼吸衰竭11例（1.83%），高血壓30例（5.00%），糖尿病18例（3.00%）。按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)照法分為兩組，每組各300例。觀察組年齡40～67歲，平均（50.1±6.8）歲；病程1～5年，平均（2.5±0.7）年；其中煤工塵肺255例（85.00%），矽肺45例（15.00%）；病情分級(jí)：0+期125例（41.67%），Ⅰ期53例（17.67%），Ⅰ+期45例（15.00%），Ⅱ期35例（11.67），Ⅱ+期30例（10.00%），Ⅲ期12例（4.00%）；合并癥：慢性支氣管炎205例（68.33%），肺氣腫60例（20.00%），支氣管哮喘6例（2.00%），呼吸衰竭5例（1.67%），高血壓15（5.00%），糖尿病9例（3.00%）。對(duì)照組 年 齡40～67歲，平 均（50.9±7.9）歲；病 程1～5年，平均（2.7±0.8）年；其中煤工塵肺255例（85.00%），矽肺45例（15.00%）；病情分級(jí)：0+期125例（41.67%），Ⅰ期53例（17.67%），Ⅰ+期45例（15.00%），Ⅱ期35例（11.67），Ⅱ+期30例（10.00%），Ⅲ期12例（4.00%）；合并癥：慢性支氣管炎205例（68.33%），肺氣腫60例（20.00%），支氣管哮喘5例（1.67%），呼吸衰竭6例（2.00%），高血壓15（5.00%），糖尿病9例（3.00%）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《塵肺病治療中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》[4]中塵肺病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；工齡＞3年，年齡＞20歲；符合小容量支氣管肺泡灌洗與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療指征；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重呼吸道感染或出血性疾病者；合并惡性腫瘤或重要臟器功能障礙者；有精神疾病或交流障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用單純小容量支氣管肺泡灌洗治療，觀察組采用小容量支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

1.3.1 小容量支氣管肺泡灌洗 灌洗前指導(dǎo)患者掌握咳嗽和深呼吸技巧，以便在灌洗結(jié)束后排出參與的液體，防范肺不張等并發(fā)癥。同時(shí)給予止咳、化痰等對(duì)癥處理。麻醉方式選擇咽喉部表面麻醉，將BF-40型纖維支氣管鏡（奧林巴斯有限責(zé)任公司）經(jīng)一側(cè)鼻腔插入至5個(gè)肺葉中1個(gè)的氣管和支氣管中，另一側(cè)鼻腔予以持續(xù)中流量吸氧。經(jīng)纖維支氣管鏡注水孔注入30 ℃生理鹽水對(duì)肺葉進(jìn)行反復(fù)灌洗，每次灌洗后將殘留灌洗液負(fù)壓吸引排出體外。每次灌入液容量為300 ml，灌洗次數(shù)為5～7次。灌洗末給予地塞米松、氨茶堿等靜脈注射以改善肺順應(yīng)性。

1.3.2 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療 灌洗結(jié)束后使用舒普思達(dá)S9600型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療2～4 h，參數(shù)設(shè)定：吸氣相氣道正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）：初始4～8 cmH2O（不超過(guò)25 cmH2O），呼氣相氣道正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）：初始4～8 cmH2O（不超過(guò)25 cmH2O），模式：持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP），呼吸頻率12～20次/min，吸氣時(shí)間0.5～3.0 s。

1.3.3 術(shù)后觀察 本次治療結(jié)束后對(duì)灌洗前后肺葉肺氣道壓進(jìn)行觀察，灌洗前后氣道壓差值為3～5 cmH2O則表明順應(yīng)性恢復(fù)。在肺部聽(tīng)診濕啰音基本消失且生命體征穩(wěn)定后2～3 d再次進(jìn)行另一個(gè)肺葉灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，步驟相同。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療10 d后臨床療效，并比較患者灌洗前后臨床癥狀（胸悶、胸痛、氣促）改善情況、肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal ventilatory volume，MVV）]檢測(cè)結(jié)果變化情況以及生存質(zhì)量變化情況。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效為治療10 d后胸悶、胸痛、氣促等癥狀完全消失，肺功能指標(biāo)明顯改善；有效為治療10 d后臨床癥狀基本消失，肺功能指標(biāo)明顯改善；進(jìn)步為治療10 d后臨床癥狀有所緩解，肺功能指標(biāo)有所改善；無(wú)效為治療10 d后臨床癥狀無(wú)明顯緩解，肺功能指標(biāo)無(wú)明顯改善?？傆行?（顯效+有效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

生存質(zhì)量采用36條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-36）[6]進(jìn)行評(píng)分，共包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、心理健康、社會(huì)功能、活力、總體健康8個(gè)維度共36個(gè)相關(guān)條目，每個(gè)維度0～100分，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療10 d后臨床療效比較

觀察組總有效率為94.33%，高于對(duì)照組的87.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療10 d后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者灌洗后臨床癥狀改善情況比較

觀察組患者灌洗后胸悶、胸痛、氣促癥狀例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者灌洗后臨床癥狀改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者灌洗后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

觀察組患者灌洗后FEV1、FVC、MVV檢測(cè)結(jié)果均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者灌洗后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（x ± s，L/min）

2.4 兩組患者灌洗后生存質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者灌洗后生理功能評(píng)分、生理職能評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分、情感職能評(píng)分、心理健康評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、活力評(píng)分、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

目前臨床上對(duì)于塵肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅的粉塵導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)吞噬肺巨噬細(xì)胞不斷地吞噬裂解，引起多種炎癥介質(zhì)和纖維化因子釋放，造成肺部膠原纖維增生，逐漸引發(fā)不可逆肺部病變[7-8]。胸悶、胸痛、氣促為塵肺的常見(jiàn)臨床癥狀，隨著患者肺纖維化的加重可引發(fā)呼吸衰竭，威脅其生命安全。

表4 兩組患者灌洗后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者灌洗后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 情感職能 心理健康 社會(huì)功能 活力 總體健康觀察組 300 85.42±7.44 86.15±8.05 88.44±8.16 90.43±5.65 89.45±6.83 92.17±5.22 90.04±6.08 79.93±8.97對(duì)照組 300 54.17±8.95 54.65±9.18 57.43±9.27 60.45±8.66 58.93±8.97 65.62±8.96 61.44±8.85 60.38±9.11 t值 85.527 84.051 81.940 84.799 83.343 72.583 79.159 52.566 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

國(guó)內(nèi)治療塵肺的方法較少，常用的如大容量支氣管肺泡灌洗術(shù)不僅需要全身麻醉，而且治療風(fēng)險(xiǎn)較大[9]。近幾年，小容量支氣管肺泡灌洗術(shù)逐漸在塵肺治療中獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可[10]。小容量支氣管肺泡灌洗術(shù)主要通過(guò)無(wú)菌生理鹽水反復(fù)灌洗肺氣管和支氣管，將肺泡中積聚過(guò)多的磷脂、蛋白、巨噬細(xì)胞、成纖圍增殖因子等洗出，達(dá)到改善肺內(nèi)環(huán)境和微循環(huán)，改善呼吸功能的目的[11]。同時(shí)在灌洗之后聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)將支氣管內(nèi)分泌物、痰栓、粉塵異物等排出體外，起到疏通血管、減少呼吸道阻力、改善肺通氣和換氣功能的目的[12]。李大權(quán)等[13]研究指出，小容量支氣管肺泡灌洗術(shù)在塵肺治療中可行性很高，利用灌洗液沖洗肺部組織后與肺內(nèi)體液出現(xiàn)的密度差，促使進(jìn)入肺泡的粉塵顆粒物質(zhì)從高密度體液向低密度灌洗液內(nèi)流動(dòng)，從而達(dá)到有效的清除作用，一般反復(fù)灌洗8～12次即可達(dá)到清澈無(wú)塵的排出效果。Yamamoto等[14]研究也表明，支氣管肺泡灌洗術(shù)配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在改善塵肺合并癥肺功能，緩解患者臨床癥狀方面效果顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療10 d后無(wú)效率僅為5.67%，患者灌洗后胸悶、胸痛、氣促癥狀、肺功能指標(biāo)以及生活質(zhì)量改善效果均較好，與本研究結(jié)果相一致。另外，考慮到患者的耐受性一般需要間隔2～3 d恢復(fù)調(diào)整后再進(jìn)行下一次灌洗操作[15]。本研究的局限性在于對(duì)于該病癥缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，使得患者的治療缺乏針對(duì)性，預(yù)后受多方面的影響。我國(guó)職業(yè)病患者眾多，其中塵肺病患者居首位，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年新增約2萬(wàn)例，而且塵肺病大都有合并癥，對(duì)患者身心、家庭、生活質(zhì)量造成極大的影響。這就要求臨床治療塵肺病合并癥的手段要不斷地發(fā)展及改良，以尋找出一種更適合大眾的治療手段。

綜上所述，小容量支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療塵肺合并癥療效顯著，能夠明顯改善患者肺功能和生活質(zhì)量，值得臨床推薦。