詹義兵 李 華 靳朝國 熊懷風

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨三科，湖北荊州 434000

人的四肢有著重要的功能，并且結構復雜，發(fā)生創(chuàng)傷后需要最大程度修復，才能恢復正常功能。如因為創(chuàng)傷，四肢上的軟組織缺損，會提高治療難度，部分患者能進行一期皮瓣修復，不過存在較高的修復失敗率；如傷口嚴重污染、缺損面積大、創(chuàng)傷嚴重，需要使用大量的抗生素，并且需要頻繁換藥治療，以促進肉芽組織生長，再選擇二期皮瓣修復[1]。這個過程較長，給患者增加痛苦感，也會提高醫(yī)療費用，還會因為組織缺損不能覆蓋創(chuàng)面，降低修復成功率。負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）是目前受到廣泛好評的新型引流技術，能將創(chuàng)面或腔隙的壞死組織、分泌物等徹底清創(chuàng)掉，同時形成封閉環(huán)境，為促進肉芽組織生長創(chuàng)造條件[2]。我院將VSD術應用到四肢創(chuàng)傷軟組織缺損治療中，成效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年8月我院收治的四肢創(chuàng)傷軟組織缺損患者92例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成兩組，每組各46例。試驗組患者女22例、男24例，年齡20～64歲，平均（42.07±6.31）歲，創(chuàng)傷面積15～86 cm2，平均（52.43±4.28）cm2，致病因素：9例機械絞傷、9例重物砸傷、15例高處墜落傷、13例交通事故傷。常規(guī)組女21例、男25例，年齡20～66歲，平均（42.35±6.29）歲，創(chuàng)傷面積16～83 cm2，平均（52.64±4.73）cm2，致病因素：6例機械絞傷、8例重物砸傷、18例高處墜落傷、14例交通事故傷。納入標準[3]：患者均存在肌腱及神經(jīng)等組織外露、開放性傷口嚴重污染、不能直接縫合或自行愈合等情況；研究在經(jīng)過患者及家屬同意后展開。排除標準[4]：合并糖尿病患者；合并慢性未治療性骨髓炎患者；明確的血管閉塞患者；全身惡性腫瘤患者；氣性壞疽患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 清創(chuàng)處理 所有研究對象入院后均進行常規(guī)清創(chuàng)處理，反復使用生理鹽水、雙氧水沖洗創(chuàng)面，敞開死腔，將分泌物、壞死組織徹底清除掉，直到有點狀出血為止；合理控制活動性出血；如合并血管、肌腱等組織外露者，需要對壞死程度做準確評估，盡可能的保留上述組織。

1.2.2 試驗組 清創(chuàng)后進行VSD術，結合患者實際創(chuàng)口面積、形狀，修剪VSD泡沫材料，將剪好的材料覆蓋在創(chuàng)面上，注意不要有空腔和創(chuàng)面外露，讓材料充分與創(chuàng)面接觸，以便貼膜后空間封閉。放置引流管在泡沫上，穿出位置在創(chuàng)緣正常組織處，使用生物透性薄膜將整個創(chuàng)面封閉好，避免漏氣。引流管與負壓引流裝置相連，啟動裝置，負壓維持在60～80 kPa，如有多條引流管，通過三通接頭將其串聯(lián)后再與引流裝置連接[5]。如液氣體引出后，VSD材料塌陷，生物膜下面沒有聚集液體，表明負壓有效，繼續(xù)進行負壓引流；如果引流裝置關閉后VSD材料快速恢復，或引流管中存在液氣流，表明未完全封閉，需要找到相關因素，再次封閉。每天沖洗引流管3～4 次，根據(jù)創(chuàng)面實際情況，3～7 d關閉負壓，打開VSD，可見創(chuàng)面無明顯的分泌物，有新鮮、致密的肉芽組織，展開二期縫合或皮瓣移植手術；如果肉芽組織生長不佳，繼續(xù)進行VSD，直到新鮮肉芽組織長滿創(chuàng)面，再進行后續(xù)手術。

1.2.3 常規(guī)組 清創(chuàng)后為了縮小創(chuàng)面，盡可能的進行無張力縫合，之后采取傳統(tǒng)的換藥治療，每天1～2 次，使用無菌紗布輔料包扎；如創(chuàng)面深且范圍大，使用引流條引流。同時，進行抗感染治療，達到皮瓣移植或縫合手術條件后，展開二期手術。

1.3 觀察指標

①評估所有研究對象創(chuàng)口治療效果，神經(jīng)、血管、肌肉外露壞死，無肉芽組織生長，分泌物較多，則為無效；無分泌物，創(chuàng)口被新生肉芽組織填滿，則為有效；無分泌物，創(chuàng)口被肉芽組織填滿，則為顯效[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄所有研究對象換藥次數(shù)、抗生素使用時間，以及感染控制時間。感染控制標準：創(chuàng)面無明顯的炎性滲出物、壞死組織以及水腫，對創(chuàng)口分泌物做細菌培養(yǎng)實驗，連續(xù)三次都是陰性，創(chuàng)面鮮紅，血運良好，可見粉紅色顆粒狀新生肉芽組織[7]。③分別在清創(chuàng)3天和7天評估所有研究對象的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），最高10分表示難以忍受的劇烈疼痛，最低0分表示無痛感[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0軟件整理所得數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療創(chuàng)口治療效果比較

試驗組僅3例患者治療無效，常規(guī)組有10例無效，總有效率試驗組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療創(chuàng)口治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者換藥次數(shù)、抗生素使用時間、感染控制時間比較

試驗組比常規(guī)組換藥次數(shù)少，抗生素使用時間和感染控制時間短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者換藥次數(shù)、抗生素使用時間、感染控制時間比較（x ± s）

2.3 兩組患者清創(chuàng)治療后的VAS疼痛評分比較

試驗組比常規(guī)組清創(chuàng)3天、7天VAS疼痛評分低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者清創(chuàng)治療后的VAS疼痛評分比較（x ± s，分）

3 討論

在臨床中四肢軟組織缺損是存在一定治療難度的損傷，一般是采用清創(chuàng)和換藥的方式治療，待缺損部位的炎癥反應消失，再進行后續(xù)手術修復。但是治療需要較長的時間，常因為創(chuàng)面感染、水腫等因素影響肉芽組織生長，延遲創(chuàng)面愈合，每天換藥還會增加患者的痛苦感，所以對后續(xù)治療和患者耐受性都有著不良影響[9]。VSD技術的出現(xiàn)彌補了傳統(tǒng)治療的不足，通過負壓，能將創(chuàng)面的分泌物、壞死組織清除掉，改善局部血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長，為后續(xù)手術提供保障[10]。VSD的治療機制是，將創(chuàng)面滲出物、細菌一并引流出，避免細菌滋生，降低感染幾率；增加毛細血管血流量，讓其快速增生；封閉、潮濕的環(huán)境為肉芽組織生長提供良好的條件，有利于細胞增殖，加速細胞組織修復[11]。

本研究中，試驗組患者采取VSD術，與進行傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥的常規(guī)組患者相比較，傷口治療有效率更高，換藥次數(shù)少，抗生素使用時間短、感染控制時間，較低的VAS疼痛評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明VSD術能減輕疼痛、快速控制感染、加速傷口愈合、減少換藥次數(shù)。與傳統(tǒng)治療比較，VSD術有較多的優(yōu)勢：①更充分的引流：在將創(chuàng)面滲出液、壞死組織清除的同時，能將分泌物、細菌等清除掉，緩解水腫情況，并保持干凈的創(chuàng)面，有利于改善血運[12]。②防止交叉感染：VSD能形成與空氣隔絕的密閉環(huán)境，且生物膜有著單向透氣功能，可以有效阻止細菌入侵，避免交叉感染，使肉芽組織更好的生長[13]。③病程短：VSD材料能與腔壁緊密貼合，可以縮小淺表創(chuàng)面，避免存在殘余膿腫或形成死腔；同時讓創(chuàng)面深部的肉芽組織保持平整，有利于提高后續(xù)植皮效果、成活率；快速恢復創(chuàng)面血供，均勻整齊快速的生長肉芽組織和新生血管，進而縮短治療時間[14]。④減輕痛苦：每次負壓引流時間在3～7 d，不需要頻繁換藥，患者痛苦程度低，還能減輕醫(yī)護人員工作量[15]。

VSD術在實際運用過程中，需要先徹底清創(chuàng)、止血，對于嚴重感染或較深的創(chuàng)面，可使用沖洗管持續(xù)沖洗；VSD術后要加強觀察，保證負壓有效，引流通暢；此外，還要做好抗感染治療，并提高對支持治療的重視程度，糾正水電解質平衡，積極補充營養(yǎng)等。

綜上所述，在四肢創(chuàng)傷軟組織缺損治療中負壓封閉引流術有著較好的應用效果，值得進一步借鑒應用。