鐘華丹 顏 彬 魏青文

東莞康華醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523000

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，CH）是指因甲狀腺激素分泌或（和）生物效能不足而導(dǎo)致的內(nèi)分泌疾病。妊娠時(shí)由于對(duì)甲狀腺素需求量增加，處于妊娠期女性體內(nèi)激素水平可能有明顯變化，受激素水平影響，妊娠期婦女血清游離三碘甲狀腺原氨酸（fee tri-iodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）與非妊娠期婦女差異較大[1-2]。研究證實(shí)[3]，妊娠晚期FT3、FT4、TSH水平異?？赡軐?dǎo)致患者血壓、血糖波動(dòng)及血脂代謝紊亂，導(dǎo)致如早產(chǎn)、流產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。左甲狀腺素鈉片為高效替代療法藥物，研究證實(shí)，該藥物應(yīng)用于CH臨床治療中效果優(yōu)于甲狀腺素片[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究遵循前瞻性、單盲、單中心隨機(jī)對(duì)照的研究方法，選擇2018年3月至2020年3月東莞康華醫(yī)院產(chǎn)科收治的600例妊娠期合并CH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，確診為CH[5]；②年齡18～35歲；③未經(jīng)替代療法治療；④知曉病情，自愿參與本次研究且簽署相關(guān)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、胰腺病、高脂血癥；②主要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病，感染性疾??；③近2個(gè)月有免疫抑制劑、激素類(lèi)藥物、調(diào)血脂藥、降糖藥物服用史；④妊娠前確診CH；⑤對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏或過(guò)敏性體質(zhì)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組各300例，對(duì)照組年齡20～35歲，平均（26.73±3.79）歲；孕齡13～30周，平均（25.41±1.35）周；觀(guān)察組年齡18～34歲，平均（27.20±4.11）歲；孕齡14～32周，平均（25.72±1.40）周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)性治療方法，飲食指導(dǎo)可確保飲食中碘攝入，定期測(cè)定甲狀腺功能與胎兒發(fā)育情況，避免接觸放射性物質(zhì)等。

1.2.2 觀(guān)察組 采用左甲狀腺素鈉片（Merck KGaA，Darmstadt，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140052）口服治療，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果確定起始劑量：TSH＞2.5 mIU/L給予起始劑量50 μg/d，TSH＞8.0 mIU/L給予起始劑量75 μg/d，TSH＞10.0 mIU/L給予起始劑量100 μg/d，治療過(guò)程中復(fù)查患者甲狀腺功能情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整給藥劑量，連續(xù)治療4周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組臨床治療效果，治療前后甲狀腺功能指標(biāo)水平，妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局。①療效判定依據(jù)參考文獻(xiàn)進(jìn)行制訂[6]，顯效：治療后TSH水平≤2.5 mIU/L，臨床癥狀基本消失；有效：治療后TSH水平＞2.5 mIU/L，臨床癥狀基本消失或減輕；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；臨床治療總有效率=顯效率+有效率。②甲狀腺功能指標(biāo)：采集晨時(shí)空腹靜脈血3 mL，測(cè)定FT3、FT4、TSH水平。③妊娠并發(fā)癥：早產(chǎn)、流產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、羊水異常、胎兒畸形。④妊娠結(jié)局：陰道分娩或剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀(guān)察組臨床治療總有效率為91.67%高于對(duì)照組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)情況比較

治療前兩組患者FT3、FT4、TSH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀(guān)察組FT3、FT4高于對(duì)照組，TSH低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后與治療前比較，F(xiàn)T3高于治療前，TSH低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)T4治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組治療后與治療前比較，F(xiàn)T3、FT4高于治療前，TSH低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥比較

觀(guān)察組妊娠并發(fā)癥（6.00%）vs.（18.67%）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

觀(guān)察組陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.650，P＞0.05）。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)情況比較（x ± s）

3 討論

Aoki等[7]研究發(fā)現(xiàn)，育齡期婦女CH的發(fā)病率高達(dá)31.1%，美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）也早在19世紀(jì)末將TSH篩查納入到妊娠婦女及計(jì)劃妊娠婦女常規(guī)篩查項(xiàng)目中[8]。妊娠合并CH主要風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)孕婦及胎兒的不利影響。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)治療妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)18.67%，與王梅等[9]研究相仿。此外，白符等[10]研究亦證實(shí)，未經(jīng)治療的妊娠合并CH孕婦早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水異常等發(fā)生率明顯升高。因此，針對(duì)妊娠合并CH患者一經(jīng)確診應(yīng)立即開(kāi)展替代療法治療。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥情況[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組臨床治療有效率、FT3、FT4水平高于對(duì)照組，TSH水平、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示左甲狀腺素鈉片治療妊娠期合并CH患者效果顯著，可改善患者甲狀腺功能，降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率。孫亞玲等[11-12]研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。甲狀腺片系CH臨床治療經(jīng)典藥物，應(yīng)用廣泛，效果良好，但需要長(zhǎng)期服藥且具有一定毒副作用，妊娠期婦女應(yīng)用依從性較差[13]。左甲狀腺素鈉片系一種人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，在進(jìn)入人體后與三碘甲狀腺原氨酸鈉（triiodothyronine，T3）受體結(jié)合并轉(zhuǎn)化為T(mén)3，發(fā)揮與甲狀腺素類(lèi)似促進(jìn)機(jī)體物質(zhì)與能量代謝作用。TSH由腺垂體分泌，主要作用為促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞代謝，是評(píng)估甲狀腺功能的敏感度較高指標(biāo)[14-15]。妊娠合并CH患者TSH水平與正常妊娠孕婦有較大差異，因此臨床一般將其作為篩查及臨床研究的主要指標(biāo)[16]。本研究中觀(guān)察組TSH水平低于對(duì)照組，考慮與以下原因相關(guān)：①左甲狀腺素鈉片中含有的左旋甲狀腺素為內(nèi)源性甲狀腺激素左旋同分異構(gòu)體[17]，可在體內(nèi)發(fā)揮同甲狀腺激素類(lèi)似作用。②吸收程度較高，與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，且通過(guò)腎臟排泄，藥物親和性高，毒副作用低。③左甲狀腺素鈉片被機(jī)體吸收后可快速補(bǔ)充甲狀腺激素，改善患者代謝情況，促進(jìn)對(duì)葉酸的吸收。

本研究結(jié)果顯示，兩組妊娠結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），黃家斌等[18]的研究報(bào)道結(jié)果與本結(jié)果相仿，考慮與胎兒發(fā)育對(duì)三碘甲狀腺原氨酸鈉不敏感相關(guān)。此外，左甲狀腺素鈉片被機(jī)體吸收后在一定程度上可促進(jìn)腸道葉酸吸收，使孕婦體內(nèi)葉酸水平增加[19]，而甲狀腺片也具有類(lèi)似功效，因此，兩組妊娠結(jié)局無(wú)明顯差異。

本研究樣本量較大，結(jié)果在一定程度上科學(xué)性、實(shí)用性較高，但本研究為單中心研究，且納入客觀(guān)指標(biāo)較少，后期可增加如葉酸水平、新生兒Apgar評(píng)分、分娩方式等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，豐富研究成果。