陳嬌月 山秀杰 劉敏 何建秋 宋娜 劉曉燕 高宇 韓桂艷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1內(nèi)分泌科，河北 承德 067000；2檢驗(yàn)科)

2型糖尿病(T2DM)多發(fā)于老年群體，據(jù)報(bào)道，T2DM發(fā)病率近年呈不斷上升趨勢(shì)，且肥胖及超重人群T2DM患病率增加〔1〕。T2DM若得不到及時(shí)診治，可發(fā)生各種慢性并發(fā)癥，其中糖尿病腎病(DN)是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，最終可能發(fā)展為腎衰竭，是糖尿病患者病死重要原因之一〔2，3〕。因此，預(yù)測(cè)T2DM患者早期腎損傷風(fēng)險(xiǎn)很有必要。以往臨床常將尿白蛋白作為DN早期診斷指標(biāo)，但其分子結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，且檢測(cè)過(guò)程繁瑣，患者依從性不佳，應(yīng)用受限〔4〕。血清維生素D是一種類固醇激素，主要參與磷脂代謝。研究顯示，血清維生素D在T2DM發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用，其水平缺乏不僅會(huì)加重胰島素抵抗，還可能對(duì)腎臟組織造成損傷〔5，6〕。故而推測(cè)血清維生素D水平對(duì)T2DM患者早期腎損傷有一定影響。本研究旨在分析血清維生素D在老年腹型肥胖T2DM患者中的表達(dá)及其對(duì)患者早期腎損傷的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治完成治療及隨訪的87例老年腹型肥胖T2DM患者臨床資料；本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。其中男45例，女42例；年齡60～75歲，平均(66.65±3.23)歲；體重指數(shù)(BMI)19.7～29.7 kg/m2，平均(25.20±1.06)kg/m2，糖尿病病程1～6年，平均(3.18±1.02)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》〔7〕中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者對(duì)本次研究資料采集及閱覽知情同意；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并心、肝、腎等重要臟器病變或功能不全者；③伴甲狀腺功能減退；④合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。虎莅槟δ苷系K。

1.2早期腎損傷評(píng)估及分組方法 參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》〔8〕中DN標(biāo)準(zhǔn)，本研究將尿微量白蛋白/肌酐<30 mg/g定義為無(wú)早期腎損傷，將其納為無(wú)DN組；尿微量清蛋白/肌酐30～300 mg/g為早期腎損傷，將其納為早期DN組。

1.3血清維生素D水平檢測(cè)方法 采集所有老年腹型肥胖T2DM患者入院時(shí)清晨空腹外周靜脈血3～4 ml，于室溫下放置30～60 min，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，將其置于-20℃環(huán)境中冷凍備用。采用化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法用羅氏cobas e411型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(DiaSorin Spa)測(cè)定患者血清維生素D水平。試劑盒由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4臨床資料收集法 設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查問(wèn)卷，記錄患者性別、年齡、BMI等一般資料；糖尿病病程、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)(Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))等一般情況；檢測(cè)并比較患者血清維生素D水平、β2-微球蛋白(β2-MG)等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并計(jì)算曲線下面積(AUC)值，以檢驗(yàn)血清維生素D預(yù)測(cè)老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的價(jià)值，AUC值>0.90表示預(yù)測(cè)性能較高，0.71～0.90表示有一定預(yù)測(cè)性能，0.50～0.70表示預(yù)測(cè)性能較差。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)資料比較 兩組性別、年齡、糖尿病病程、BMI及NYHA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早期DN組β2-MG水平高于無(wú)DN組，血清維生素D水平低于無(wú)DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

組別n性別〔n(%)〕男女年齡(歲)BMI(kg/m2)糖尿病病程(年)β2-MG(mg/L)血清維生素D(nmol/L)早期DN組3520(57.14)15(42.86)66.92±5.2025.10±3.093.16±1.033.31±0.8052.25±4.65無(wú)DN組5225(48.08)27(51.92)66.46±5.2525.26±3.113.19±1.062.20±0.7268.87±5.23χ2或t值0.6890.4020.2360.1316.74215.185P值0.4070.6890.8140.896<0.001<0.001

2.2老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷影響因素Logistic回歸分析 將老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷情況作為因變量(1=早期DN、0=無(wú)DN)，將血清維生素D水平、β2-MG水平作為協(xié)變量(均為連續(xù)變量)，行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清維生素D低水平、β2-MG過(guò)表達(dá)是老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的影響因素(OR>1，P<0.001)，其中，血清維生素D低水平帶來(lái)的影響最顯著，可能作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 血清維生素D對(duì)老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷影響的Logistic回歸分析

2.3血清維生素D預(yù)測(cè)老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的價(jià)值 將老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷情況作為狀態(tài)變量(1=早期DN、0=無(wú)DN)，將血清維生素D水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖(圖1)，結(jié)果顯示，血清維生素D預(yù)測(cè)老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷的AUC為0.925(95%CI：0.870～0.980)，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；cut-off值取57.09 nmol/L時(shí)，特異度為0.857，靈敏度為0.981，約登指數(shù)為0.838。

圖1 血清維生素D預(yù)測(cè)老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值ROC曲線

3 討 論

糖尿病損害的重要靶器官為腎臟，T2DM患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可能會(huì)引起多個(gè)器官發(fā)生慢性并發(fā)癥，其中DN是最為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，在T2DM患者中發(fā)病率為20%～40%，常導(dǎo)致終末期腎病〔9〕。T2DM患者早期腎損傷并無(wú)明顯癥狀，部分患者確診時(shí)，腎臟已發(fā)生不可逆損傷，預(yù)后不佳，故早期預(yù)測(cè)、診斷T2DM患者腎損傷十分必要。

尿微量清蛋白是反映腎小球早期損害的敏感指標(biāo)，通過(guò)尿肌酐矯正后的結(jié)果更可靠，正常情況下，尿微量清蛋白不通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，而DN早期以腎小球損害為主，目前，研究已證實(shí)，尿微量清蛋白與肌酐比值可作為DN早期腎損傷的敏感指標(biāo)〔10〕。

β2-MG屬于一種小分子球蛋白，分布較為廣泛，在正常生理情況下，β2-MG由腎小球自由濾過(guò)并在近端腎小管處吸收，尿液中含量較低〔11〕。β2-MG濃度可在一定程度上反映腎小球?yàn)V過(guò)功能及腎小管的重吸收功能，當(dāng)T2DM患者并發(fā)腎臟損傷時(shí)，腎小球基底膜增厚，腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，故導(dǎo)致患者血清中β2-MG水平升高〔12〕。李萍等〔13〕研究顯示，T2DM腎病患者血清中β2-MG水平與尿微量清蛋白/肌酐呈正相關(guān)，其水平是影響糖尿病患者腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可反映患者腎損傷程度。故而推測(cè)β2-MG對(duì)T2DM患者早期腎損傷具有一定影響。本研究結(jié)果提示β2-MG升高可能是T2DM患者早期腎損傷的影響因素，但進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素分析顯示，β2-MG并非T2DM患者早期腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示β2-MG雖然參與T2DM發(fā)展，但可能會(huì)受其他因素影響對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成干擾。

血清維生素D缺乏在全國(guó)范圍普遍存在，調(diào)查顯示，約50%的人口存在不同程度維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。維生素D也稱為鈣化醇，是調(diào)節(jié)骨礦物質(zhì)代謝的重要激素，其鈣磷調(diào)節(jié)作用已被人們廣泛熟知，近年研究顯示，維生素D是一種新的免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的增殖分化具有重要影響〔15〕。腎臟是維生素D產(chǎn)生的重要場(chǎng)所，也是影響其代謝的重要器官，維生素D3進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟經(jīng)25-羥化酶作用生成25-羥維生素D，其中血清25-羥維生素D3〔25(OH)D3〕是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式，可反映體內(nèi)維生素D情況〔16〕。據(jù)報(bào)道，維生素D中25(OH)D3可通過(guò)調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞，刺激胰島素分泌，在糖代謝中具有重要作用，且對(duì)診斷DN具有重要意義〔17〕。故而推測(cè)血清維生素D對(duì)T2DM患者早期腎損傷具有一定影響。

本研究結(jié)果提示血清維生素D水平可能對(duì)T2DM患者早期腎損傷有一定影響，又經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，血清維生素D水平下降是T2DM患者早期腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步證實(shí)血清維生素D參與T2DM患者早期腎損傷過(guò)程，對(duì)其有一定影響。分析其原因可能為，血清維生素D一方面可通過(guò)影響鈣離子分布及水平，對(duì)胰島素分泌直接調(diào)控，此外，維生素D可通過(guò)與鈣結(jié)合蛋白互相作用，間接影響胰島素分泌功能，故維生素D缺乏可加重T2DM代謝紊亂，繼而導(dǎo)致腎損傷，誘發(fā)DN〔18〕。但其具體機(jī)制尚未明確，還需未來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果還提示血清維生素D可作為預(yù)測(cè)T2DM患者早期腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。但目前尚無(wú)證據(jù)明確支持該結(jié)論，未來(lái)還需大量前瞻性研究進(jìn)一步明確。

綜上，血清維生素D對(duì)老年腹型肥胖T2DM患者早期腎損傷具有一定影響，其水平異常下降可能提示T2DM患者早期腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期監(jiān)測(cè)老年腹型肥胖T2DM患者血清維生素D水平，對(duì)指導(dǎo)患者早期腎損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有重要意義。