劉春鳳

中山市第二人民醫(yī)院感染二科 528400

結(jié)核病是一種常見的慢性呼吸道傳染疾病，我國結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度，且每年新發(fā)病患者以130萬的速度增長，已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的公共衛(wèi)生問題〔1〕。耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者至少對異煙肼和利福平同時耐藥，由于用藥不規(guī)范、治療中途停止間斷、基因突變及患者免疫功能下降等因素的影響〔2〕，導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核患者人數(shù)的增多。據(jù)WHO調(diào)查評估發(fā)現(xiàn)，70%的活動性肺結(jié)核患者可能出現(xiàn)耐多藥，且病死率極高〔3〕。而我國的耐多藥肺結(jié)核患者每年以12萬的速度增長，同時目前對耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生機(jī)制尚無明確定論〔4〕，導(dǎo)致治療難度大、周期長、治愈率低。根據(jù)有關(guān)研究顯示，對肺結(jié)核患者的監(jiān)督力度不足、患者用藥依從性較差是導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐多藥的主要影響因素〔5〕。也有研究顯示，得到有效的疾病知識指導(dǎo)和服藥原則指導(dǎo)是耐多藥肺結(jié)核發(fā)生的保護(hù)因素〔6〕。因此，如何對耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行有效的管理和防控，提升患者的預(yù)后是臨床急需解決的問題?；诖?，本研究將全程完全管理模式應(yīng)用于耐多藥肺結(jié)核患者的臨床護(hù)理干預(yù)中，探討其對耐多藥肺結(jié)核患者用藥依從性、肺功能及癥狀改善的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月至2018年12月廣東省中山市第二人民醫(yī)院接收的耐多藥肺結(jié)核患者98例為研究對象，將其隨機(jī)等分為參照組和觀察組各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②痰培養(yǎng)為陽性且經(jīng)藥敏試驗(yàn)顯示為耐多藥；③符合《結(jié)核病耐藥檢測指南》中的耐多藥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；④調(diào)查依從性較好，配合本研究；⑤自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏者，②合并認(rèn)知、聽力、溝通等障礙者，③合并惡性腫瘤者，④合并自身免疫性疾病者，⑤不配合本研究或無法隨訪者。參照組男32例，女17例；年齡28～73歲，平均(48.27±6.61)歲；平均BMI(22.16±1.53)kg/m2；居住地：城市14例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)17例，農(nóng)村18例；家庭月收入：<1 500元16例，1 500～3 500元22例，>3 500元11例；職業(yè)：行政管理、醫(yī)務(wù)、教師等7例，商業(yè)服務(wù)業(yè)9例，工人12例，農(nóng)民14例，其他7例。觀察組男31例，女18例；年齡27～75歲，平均(49.03±6.21)歲；平均BMI(22.30±1.49)kg/m2；居住地：城市13例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)15例，農(nóng)村21例；家庭月收入：<1 500元13例；1 500～3 500元21例，>3 500元15例；職業(yè)：行政管理、醫(yī)務(wù)、教師等8例，商業(yè)服務(wù)業(yè)7例，工人11例，農(nóng)民13例，其他10例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

參照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包括患者入院后對其進(jìn)行衛(wèi)生健康教育、藥物應(yīng)用指導(dǎo)、日常注意事項(xiàng)指導(dǎo)及定期監(jiān)測等，出院后給予社區(qū)護(hù)理干預(yù)。觀察組患者在其基礎(chǔ)上采用全程完全管理模式。

1.2.1成立完全管理小組 在研究開展前成立完全管理小組，由相關(guān)科室資歷深、經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士6名擔(dān)任組員，由護(hù)士長擔(dān)任小組組長并統(tǒng)一安排組員的工作調(diào)配。實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，對組員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括耐多藥肺結(jié)核相關(guān)疾病知識、與患者的溝通技巧及完全管理模式的流程、概念及意義等。培訓(xùn)完成后進(jìn)行相關(guān)考核，考核通過后開始方案實(shí)施。

1.2.2構(gòu)建全程完全管理干預(yù)路徑表 在患者入院時建立個人管理檔案，由小組成員根據(jù)患者的治療進(jìn)度制定全程完全管理干預(yù)路徑表，分別在入院當(dāng)天、第2～7天、第8～出院前1 d、出院當(dāng)天、出院后實(shí)施護(hù)理干預(yù)，見表1。

表1 耐多藥肺結(jié)核患者的全程完全管理干預(yù)路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

①用藥依從性：干預(yù)結(jié)束后采用MMAS 8-itemver-sion〔8〕對兩組患者的用藥依從性進(jìn)行調(diào)查，該量表有8小項(xiàng)，每小項(xiàng)計1分，滿分8分。8分為依從性高，6～7分為依從性中等，<6分為依從性差。②肺功能：分別在干預(yù)前和干預(yù)后采用肺功能檢測儀對患者的肺功能指標(biāo)(MVV、FEV1、FEV1/FVC)進(jìn)行檢測。③癥狀改善：分別在干預(yù)前和干預(yù)后對兩組患者的空洞閉合率、病灶吸收率及痰菌轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行測定?？斩撮]合標(biāo)準(zhǔn)為比治療前縮小50%；病灶吸收標(biāo)準(zhǔn)為較治療前縮小50%；痰菌轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)為痰涂片檢測3次均為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的用藥依從性比較

實(shí)施全程完全管理模式干預(yù)后，觀察組患者的用藥依從性顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的用藥依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)比較

實(shí)施全程完全管理模式干預(yù)后，觀察組患者的MVV、FEV1、FEV1/FVC水平顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)后的癥狀改善率比較

實(shí)施全程完全管理模式干預(yù)后，觀察組患者的空洞閉合率、病灶吸收率及痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后的癥狀改善率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 全程完全管理模式可提升耐多藥肺結(jié)核患者的用藥依從性

藥物服用錯誤、中途停藥、藥劑量不足等是導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核發(fā)生的主要因素〔9〕。耐多藥肺結(jié)核患者的治療是一個長期、持續(xù)漸進(jìn)的過程，總療程在21個月以上。根據(jù)有關(guān)研究顯示，抗結(jié)核藥物的規(guī)范使用是耐多藥肺結(jié)核患者治愈的關(guān)鍵所在，因此，提高患者的用藥依從性是確保療效的必要條件〔10〕。大多數(shù)患者對耐多藥肺結(jié)核相關(guān)疾病知識的認(rèn)知較低〔11〕，當(dāng)感覺癥狀有明顯改善時便會誤以為痊愈而停藥，從而導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。因此，提升患者對耐多藥肺結(jié)核疾病知識的認(rèn)知，讓其對疾病的危害、用藥的規(guī)律性和長期性有一定的了解，有利于提升其健康信心和用藥依從性。本研究結(jié)果表明，全程完全管理干預(yù)能提升耐多藥肺結(jié)核患者的用藥依從性。分析原因可能是，全程完全管理干預(yù)在不同治療階段反復(fù)強(qiáng)調(diào)按時、按量、按規(guī)律用藥的重要性，不斷強(qiáng)化患者的用藥意識，從而提升其用藥依從性。鐘艷華等〔12〕研究也表明，增強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核患者的相關(guān)疾病認(rèn)知和用藥了解程度，能有效提升患者的服藥意識和服藥依從性，與本研究結(jié)果一致。

3.2 全程完全管理模式可提升耐多藥肺結(jié)核患者的肺功能

耐多藥肺結(jié)核患者會因?yàn)榫植糠螝饽[、氣道扭曲等原因限制肺活量，使通氣功能受限〔13〕，所以正常人群的肺功能會顯著高于肺結(jié)核患者。因此，如何提升耐多藥肺結(jié)核患者的肺功能，對提升患者的生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，全程完全管理干預(yù)能提升耐多藥肺結(jié)核患者的肺功能。分析原因可能是，全程完全管理干預(yù)為患者制定了合理的飲食計劃和運(yùn)動指導(dǎo)，全程對患者的用藥進(jìn)行跟蹤，有利于控制患者機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌，良好的生活作息和行為習(xí)慣能減輕炎癥反應(yīng)，降低肺組織細(xì)胞的損傷，從而促進(jìn)患者肺功能的提升〔14〕。

3.3 全程完全管理模式可促進(jìn)耐多藥肺結(jié)核患者的癥狀改善

耐多藥肺結(jié)核患者的空洞病灶中具有眾多結(jié)核分歧桿菌，不僅會使耐藥性增強(qiáng)，還會破壞組織黏膜導(dǎo)致纖維化增生。研究顯示，正確的用藥能有效促進(jìn)耐多藥肺結(jié)核患者的病灶吸收率和痰菌轉(zhuǎn)陰率，但前提是患者能遵醫(yī)囑用藥且有較好的用藥依從性〔15〕。本研究結(jié)果表明，全程完全管理干預(yù)能有效提升耐多藥肺結(jié)核患者的臨床療效，顯著改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者的疾病轉(zhuǎn)歸。分析原因可能是，全程完全管理干預(yù)不僅在患者住院期間對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和監(jiān)督，出院后也與患者持續(xù)保持聯(lián)系，及時給予相應(yīng)的指導(dǎo)，并根據(jù)情況隨時調(diào)整方案，不中斷治療〔16〕。不僅提升了患者的用藥依從性，使患者能夠堅持長期、規(guī)律的用藥，還增強(qiáng)了患者的信心，從而提升了治療效果，促進(jìn)患者的癥狀改善。

綜上所述，采用全程完全管理模式對耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能有效提升患者的用藥依從性，促進(jìn)其肺功能恢復(fù)和臨床癥狀的改善，提升綜合治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突