梁凱玲 李冬芬 姚硯燦 陸志英 何秀玲 羅鳳珍 張靖雅 石志瓊

1佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室 528211；2佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院急診科 528211

高血壓性腦出血(Hypertensive Cerebral Hemorrhage,HICH)是一種以腦底小動脈發(fā)生病理改變，使得血管壁強度變?nèi)?、形成小動脈瘤，在患者情緒激動、高強度工作壓力等情況下導(dǎo)致血壓急劇上升，患者出現(xiàn)血管破裂引發(fā)腦出血。數(shù)據(jù)顯示，50～70歲的中老年人為HICH的集中發(fā)病人群，而機體抵抗能力又與年齡有著密切關(guān)系〔1〕。國內(nèi)外研究顯示，處于急性期的HICH肺部感染的發(fā)生率明顯較高，這在一定程度上不利于HIC患者的預(yù)后，如診療護理不及時，將會增加并發(fā)多臟器衰竭的風(fēng)險，增加致死率、致殘率〔2-3〕。因此，如何通過有效的措施降低HICH患者肺部感染的發(fā)生率、提高恢復(fù)效果是目前臨床亟待解決的問題。傳統(tǒng)護理模式較為被動、片面化，在預(yù)防肺部感染方面效果不佳，因此有部分學(xué)者提議采用預(yù)見性護理。本研究將預(yù)見性護理運用于ICU高血壓性腦出血患者的干預(yù)中，并取理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年2月至2019年2月于佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院ICU接受治療且符合納入要求的HICH患者280例納入研究。研究遵循護理倫理學(xué)原則，提交至倫理委員會審核并批準實施。納入標準：①參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2014年制定的“中國腦出血診治指南”〔4〕中相關(guān)診療標準，借助頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診者；②既往存在高血壓病史；③無精神疾病病史，理解、表達、認知能力不存在障礙者；④出血量達10～45 ml者；⑤入組對象或家屬知情研究，同意參與并簽署同意書。排除標準：①同時存在其他臟器、系統(tǒng)嚴重功能障礙者，②病例資料不完整者，③入住該科室前獲得的肺部感染，④同期參與其他臨床研究項目者。按入院時間將患者分為兩組，對照組(2018年2～8月)140例，觀察組140例(2018年8月至2019年2月)。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 予以該組患者調(diào)整血壓、控制出血、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時提供常規(guī)護理，主要涉及病情觀察、健康教育、一般護理、心理護理、用藥飲食指導(dǎo)等，具體措施如下：①一般護理：保持床單位的清潔干燥；保持口腔、會陰部衛(wèi)生；慎用熱水袋；采取平臥頭側(cè)位或者側(cè)臥位，頭痛劇烈者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥緩解；協(xié)助患者完成各項輔助檢查。②飲食、運動指導(dǎo)：補充充足水分，予高蛋白、高維生素飲食，保持大便通暢，急性期要求絕對臥床。③病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀況、SpO2、瞳孔變化，注意患者是否出現(xiàn)嘔吐，記錄嘔吐物顏色、量、性狀，盡早識別腦疝、消化道出血等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并配合處理。④心理護理：若患者清醒，應(yīng)多與其交流，了解其心理狀態(tài)，及時疏散負性情緒；盡量滿足患者合理的身心需求，建立和諧護患關(guān)系，提升其治療護理依從性。

1.2.2觀察組 該組患者不僅應(yīng)用常規(guī)治療護理，同時運用預(yù)見性護理進行干預(yù)，具體內(nèi)容如下。(1)組建專項管理團隊：組建一個多個科室醫(yī)護工作者共同協(xié)作的團隊，包括急診科、檢驗科、影像科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、手術(shù)室、ICU，團隊的每一位成員均參與肺部感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格，通過這一方式加強護理工作者對患者的高度責(zé)任感與使命感，規(guī)范其自身護理行為。(2)預(yù)見性護理計劃單：由科室護士長、高年資護士根據(jù)科室工作流程、護理質(zhì)量要求制定預(yù)見性護理記錄表，要求各班護士對照記錄表內(nèi)容開展護理工作，相應(yīng)項目完成后在對應(yīng)欄打鉤并簽名、記錄時間，未完成項在對應(yīng)欄注明原因。專項小組根據(jù)計劃實施情況組織組員分析、討論，及時修改記錄表中不合理的內(nèi)容，2 w/次。(3)嚴格無菌操作：要求科室醫(yī)護人員進行侵入性診療性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中相關(guān)標準。同時，嚴格把控侵入性操作物品的質(zhì)量關(guān)，該院感染科工作人員定期檢查，病原菌的檢查工作要求及時、符合標準。(4)落實手衛(wèi)生：加強ICU醫(yī)護工作者手衛(wèi)生培訓(xùn)。將七步洗手法、勤洗手貼士粘貼于洗手池顯眼處，提醒醫(yī)護人員正確、按要求做好手衛(wèi)生。對新入職護士，在崗前培訓(xùn)時著重強調(diào)手衛(wèi)生的重要性，向其展示因手衛(wèi)生未嚴格執(zhí)行造成交叉感染增加肺部感染發(fā)生率的典型案例，在入職之初即強化其規(guī)范手衛(wèi)生的認知，幫助其在今后的工作中培養(yǎng)良好的洗手習(xí)慣。(5)肺部感染的預(yù)防：保持患者呼吸道通暢，對呼吸道阻塞問題做到早評估、早預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理，以防誤吸。①早評估：評估患者是否有誘發(fā)誤吸的因素，例如應(yīng)用鼻胃管行腸道營養(yǎng)支持者導(dǎo)管移位、脫出，鼻飼營養(yǎng)后立即采取平臥位；長時間昏迷、臥床或嘔吐發(fā)生肺部感染風(fēng)險；使用呼吸機者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險；又或者手術(shù)治療患者在麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)下發(fā)生嘔吐的風(fēng)險。②早預(yù)防：若患者意識清醒，護士指導(dǎo)其有效咳嗽，若為昏迷患者，護士應(yīng)定時為其翻身叩背；在鼻飼營養(yǎng)前要求回抽胃液，控制鼻飼飲食速度，鼻飼過程、鼻飼操作后均抬高床頭30°～45°，保持半臥姿勢至少30 min，預(yù)防食物反流。若發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、中性粒細胞計數(shù)增加等感染征象，即行標本采集、藥敏試驗、細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。③早發(fā)現(xiàn)：密切關(guān)注病情變化，注意患者呼吸道是否通暢、SpO2是否正常、肺部是否有啰音、嘔吐物的情況等。④早處理：如患者出現(xiàn)誤吸、呼吸道阻塞，及時通知醫(yī)生，協(xié)助其行清理呼吸道、霧化等操作。(6)規(guī)范轉(zhuǎn)運流程：在患者轉(zhuǎn)運、接受檢查前均完成風(fēng)險評估，主要評估項目為生命體征、管道情況、用藥情況、呼吸道管理、轉(zhuǎn)運中可能存在的安全隱患；轉(zhuǎn)運設(shè)備準備齊全，如氧氣筒、便攜式多功能轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀等；為應(yīng)對轉(zhuǎn)運途中突發(fā)狀況，要求指派經(jīng)驗豐富的護理人員陪同。

1.3 觀察指標

①肺部感染情況、住院時間：記錄兩組肺部感染的發(fā)生情況，統(tǒng)計感染持續(xù)時間；記錄死亡例數(shù)，對比兩組的住院時間。②恢復(fù)效果：隨訪評估兩組的恢復(fù)效果，于干預(yù)后6個月借助CSS神經(jīng)功能缺損程度評分量表〔6〕、Barthel指數(shù)〔7〕評價患者的恢復(fù)效果。其中前一量表總得分最高為45分，得分與神經(jīng)功能缺損情況呈正相關(guān)；Barthel指數(shù)得分最高100分，得分與日常生活能力呈正相關(guān)。③護理質(zhì)量：借助護理部編制的“護理質(zhì)量評價表”〔8〕統(tǒng)一評估。該評價表包括病房管理質(zhì)量、護理缺陷管理、護理操作質(zhì)量、危重患者護理質(zhì)量，其中前兩項均由3條目組成，最后兩項均由7個條目組成，1～5分/條目，總分20～100分，得分與護理質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染情況、住院時間比較

與對照組相比，觀察組肺部感染的發(fā)生率、病死率低，感染持續(xù)時間、住院時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肺部感染情況、住院時間比較

2.2 兩組患者恢復(fù)效果比較

干預(yù)前，兩組的CSS神經(jīng)缺損評分、Barthel評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)6個月后，觀察組兩量表評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者恢復(fù)效果比較(分，

2.3 兩組護理質(zhì)量比較

觀察組護理質(zhì)量評價表4方面評分與總分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理質(zhì)量比較(分，

3 討論

腦出血作為重癥監(jiān)護病房最為常見的腦血管疾病之一，多由非外傷性的腦血管破裂造成，患者多表現(xiàn)為嘔吐、頭暈、頭痛、肢體功能或語言障礙，嚴重時出現(xiàn)意識障礙〔9〕。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變，HICH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，正成為國際醫(yī)學(xué)界關(guān)注的一項公共衛(wèi)生問題〔10〕。就HICH多發(fā)人群來說，中老年人生理功能、防御疾病能力均有不同程度衰退，因疾病原因和治療需要而長期臥床、留置胃管、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等因素將增加肺部感染的風(fēng)險；此外，若科室防治感染措施不夠嚴密也將增加院內(nèi)感染可能性。高家友等〔11〕在研究中提到，保障HICH患者生命安全、降低并發(fā)癥、促進康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于采取積極有效的護理措施預(yù)防與控制救治過程中的肺部感染。傳統(tǒng)護理模式一般僅針對疾病本身，護理過程中對預(yù)見性觀念不強，而HICH是病情變化快、較危急的疾病，若僅予以常規(guī)護理常預(yù)后效果不佳〔12〕。目前，預(yù)見性被廣泛應(yīng)用于臨床實踐，得到越來越多醫(yī)護人員的青睞。作為一種新型的護理模式，預(yù)見性護理強調(diào)患者的主體地位，要求護理人員充分利用自身掌握知識技能，綜合分析患者的基本情況，列出可能出現(xiàn)的護理問題并提出個性化、具有前瞻性的護理措施，達到強化與鞏固基礎(chǔ)護理的目的，從而降低并發(fā)癥，促進康復(fù)，提高護理質(zhì)量。

本研究以ICU收治的280例高血壓性腦出血患者為研究對象，對比分析常規(guī)護理措施與預(yù)見性干預(yù)對肺部感染、患者恢復(fù)效果的影響差異。高海榮等〔13〕在研究中表明，在導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的因素中，侵入性操作不規(guī)范、消毒不嚴格是造成肺部感染發(fā)生率高的主要原因，借助以上操作介導(dǎo)，機體的耐藥優(yōu)勢菌于下呼吸道定植，在機體免疫能力下降時引發(fā)肺部感染。本次結(jié)果顯示，觀察組的肺部感染率、病死率、感染持續(xù)時間、住院時間4指標均明顯優(yōu)于對照組，這與劉莉等〔14〕的研究結(jié)果一致。究其原因：可能是通過預(yù)見性護理，護理人員有針對性地對易引起肺部感染的因素進行逐一預(yù)防，例如嚴格無菌操作、落實侵入性操作的管理、規(guī)范消毒工作與手衛(wèi)生，同時評估患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險，做到“四早”，有效降低了肺部感染的發(fā)生率、病死率，縮短住院時間。雷麗君〔15〕的研究中提到，為腦出血患者提供全面的預(yù)見性護理能夠有效減輕疾病對其神經(jīng)功能的不利影響。研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組的CSS神經(jīng)缺損程度、Barthel日常生活能力評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)6個月后，觀察組兩量表評分均優(yōu)于對照組。究其原因可能是在預(yù)見性護理模式指導(dǎo)下，臨床護理工作完全依賴醫(yī)囑、相關(guān)檢查進行的現(xiàn)狀得到改變，彌補了傳統(tǒng)護理模式被動性與延后性的不足，通過總結(jié)ICU高血壓性腦出血護理工作中可能存在的不良反應(yīng)采取相應(yīng)的前瞻性護理措施預(yù)防，這對減輕疾病對神經(jīng)功能的影響、改善日常生活能力具有重要意義。研究結(jié)果顯示，自2018年8月科室實行預(yù)見性護理干預(yù)后，護理質(zhì)量各方面評分均明顯高于對照組。分析原因，可能是預(yù)見性護理踐行“以人為本”的護理觀念，變被動的臨床護理工作為主動，充分表現(xiàn)人性化護理；同時經(jīng)過相關(guān)的培訓(xùn)、考核護理人員的職業(yè)道德得到強化、工作責(zé)任感得到提升、護理工作得到進一步規(guī)范，促進和諧護患關(guān)系的形成，明顯提高了護理質(zhì)量。

綜上所述，為高血壓性腦出血患者提供預(yù)見性護理能明顯降低肺部感染的發(fā)生率，對縮短住院時間、促進患者康復(fù)具有重要意義，有利于護理質(zhì)量的提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突