蒙煥貞 謝紅密 張秀英

廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科 511400

兇險(xiǎn)性前置胎盤(Pernicious Placenta Previa，PPP)是指具有剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生二次或多次妊娠，造成胎盤前置，并位于原有瘢痕部位的現(xiàn)象〔1〕。由于瘢痕處往往蛻膜發(fā)育不良，前置胎盤絨毛極易進(jìn)入子宮肌層，常導(dǎo)致胎盤植入現(xiàn)象，極易造成產(chǎn)后大出血，同時(shí)還會(huì)引發(fā)感染、彌漫性血管內(nèi)凝血、休克等一系列并發(fā)癥〔2〕。其病情嚴(yán)重，預(yù)后極差，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因。目前隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)逐漸增多，且二胎政策的全面開放，多次妊娠伴隨兇險(xiǎn)性前置胎盤的產(chǎn)婦有逐年增多趨勢(shì)〔3〕。因此，采取有效的干預(yù)措施，做好科學(xué)的圍產(chǎn)期護(hù)理，盡可能將該類產(chǎn)婦的不良事件發(fā)生情況降至最低，從而保障母嬰生命安全，是目前臨床護(hù)理工作人員亟需解決的問題。PDCA護(hù)理管理作為一種新型的護(hù)理管理模式，其代表了P:Plan,D：Do，C：Check；A：Action,即按照計(jì)劃，執(zhí)行，檢查、整改順序進(jìn)行循環(huán)操作，能做到針對(duì)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)修正，并將解決后的問題代入下一個(gè)循環(huán)，強(qiáng)化了護(hù)理質(zhì)量管理，提升了整體護(hù)理效果，現(xiàn)已受到臨床工作者的廣泛重視〔4〕。然而，關(guān)于其在婦科兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中應(yīng)用的報(bào)道至今仍較少。因此本研究探討了PDCA護(hù)理管理模式在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2018年12月在廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者共計(jì)58名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡≥18周歲；②孕次≥2次且既往有剖宮產(chǎn)史；③本次妊娠經(jīng)多普勒超聲檢查確診為前置胎盤，且胎盤附著部位為原手術(shù)瘢痕處。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕配合者，②存在認(rèn)知功能障礙及溝通障礙者，③并發(fā)肝腎等重大疾病者。按簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組29例。其中，試驗(yàn)組年齡23～32歲，平均(29.45±2.32)歲；體重54～68 kg，平均(62.13±4.52)kg；孕周34～40周，平均(37.28±2.36)周；二次妊娠23例，多次妊娠20例；與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔2～10年，平均(6.32±2.48)年。對(duì)照組年齡24～32歲，平均(29.52±2.21)歲；體重53～66 kg，平均(60.25±3.79)kg；孕周33～39周，平均(36.14±3.12)周；二次妊娠25例，多次妊娠18例；與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔2～9年，平均(5.73±2.36)年。兩組患者在年齡、體重、孕周、妊娠次數(shù)、兩次剖宮產(chǎn)間隔等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即對(duì)患者介紹院內(nèi)環(huán)境，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，進(jìn)行疾病和產(chǎn)后相關(guān)的健康宣教，給予充分的心理干預(yù)和用藥指導(dǎo)，以及術(shù)后的切口和管路等護(hù)理，出院后對(duì)患者定期隨訪等。

1.2.2試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在對(duì)照組的干預(yù)基礎(chǔ)上，采用PDCA護(hù)理管理模式，即：(1)計(jì)劃：由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、介入護(hù)士組成護(hù)理干預(yù)小組，通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，以及我院之前收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的病例，制定詳細(xì)且個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)根據(jù)患者病情分析圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或潛在危險(xiǎn)，準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)措施。(2)執(zhí)行：按計(jì)劃做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程護(hù)理：①術(shù)前：對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，向患者充分介紹醫(yī)院環(huán)境，和前置胎盤的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，促進(jìn)其對(duì)疾病的正確認(rèn)知，并采用積極暗示的方法經(jīng)常與患者溝通，盡早消除其緊張焦慮感，同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系，為護(hù)理工作的進(jìn)一步開展打下良好的基礎(chǔ)，同時(shí)告知家屬多給予陪伴和鼓勵(lì)，增加患者順利生產(chǎn)的信心；指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，鼓勵(lì)高鐵含量、高維生素、高蛋白飲食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；給予抑制產(chǎn)后出血藥物，并定期觀察產(chǎn)婦及胎兒生命體征和宮縮情況，檢查血生化和出凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)是否在正常值范圍內(nèi)，對(duì)可能的突發(fā)情況保持警惕；在患者與醫(yī)護(hù)之間建立微信群，醫(yī)護(hù)人員定期發(fā)表前置胎盤的相關(guān)文章進(jìn)行知識(shí)普及，包含疾病、治療、心理、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等不同模塊，群內(nèi)有專門的醫(yī)護(hù)人員解答圍產(chǎn)期患者出現(xiàn)的有關(guān)問題，并對(duì)患者持續(xù)追蹤至產(chǎn)后2個(gè)月。②術(shù)中：做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密做好術(shù)中產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測(cè)、宮縮情況及胎兒胎心監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫度，播放舒緩音樂使患者保持身心放松狀態(tài)；③術(shù)后：強(qiáng)化對(duì)術(shù)后生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，注意各個(gè)導(dǎo)管的維護(hù)和手術(shù)切口的護(hù)理，向患者介紹產(chǎn)褥期飲食、運(yùn)動(dòng)及嬰兒喂養(yǎng)等相關(guān)知識(shí)。(3)檢查：檢查患者圍手術(shù)期的護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況，通過收集患者住院期間的護(hù)理滿意度、不良事件發(fā)生情況及術(shù)后出血量等，反思在患者住院期間實(shí)施護(hù)理工作的優(yōu)缺點(diǎn)，并于出院后進(jìn)行定期隨訪，1次/2 w，直至2個(gè)月，持續(xù)跟進(jìn)患者的康復(fù)情況，為下一步護(hù)理方式的整改提供參考意見，所有檢查內(nèi)容均需做文字記錄。(4)整改：小組內(nèi)定期召開總結(jié)大會(huì)，1次/月，對(duì)上一輪護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并制定對(duì)應(yīng)的整改措施，同時(shí)投票決定是否代入下一輪新入院的兇險(xiǎn)性前置胎盤的產(chǎn)婦當(dāng)中，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量不斷改進(jìn)，并呈階梯式發(fā)展的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況(休克、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血等)、負(fù)性情緒變化，以及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。其中，負(fù)性情緒的評(píng)價(jià)應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔5〕合并抑郁自評(píng)量表(SDS)〔6〕。這兩份量表在國(guó)際上通用，信效度良好，均包含20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，將各條目得分相加，乘以1.25,然后取整，即為該名患者最終得分，分值越高，表明患者負(fù)性情緒狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生情況(休克、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血等)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后休克、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者負(fù)性情緒得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后兩組患者負(fù)性情緒得分明顯低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組焦慮抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒得分的比較(分,

2.3 兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行工作的滿意情況比較

試驗(yàn)組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行工作的滿意情況明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行工作滿意情況的比較〔n(%)〕

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是具有剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生二次或多次妊娠，造成胎盤前置的現(xiàn)象，多伴有胎盤植入肌層，極易造成產(chǎn)中和產(chǎn)后大出血，同時(shí)造引起休克和彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到產(chǎn)婦及胎兒的生命安全〔7〕?，F(xiàn)如今，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，而隨著二胎政策的不斷普及，孕婦出現(xiàn)瘢痕子宮伴隨兇險(xiǎn)性前置胎盤的概率有逐漸增高趨勢(shì)〔8〕。研究表明，高達(dá)38%的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生胎盤植入〔9〕。因此，采取積極有效的治療及護(hù)理干預(yù)勢(shì)在必行。而PDCA護(hù)理管理作為一種新型管理模式，最早為美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特所提出，并由戴明歸納普及，分為計(jì)劃，檢查，執(zhí)行，整改四個(gè)步驟，且展開循環(huán)，使護(hù)理質(zhì)量呈階梯式發(fā)展，達(dá)到為患者提供更加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的，目前已受到越來越多的重視，對(duì)危重癥疾病更有防患于未然的效果〔10〕。故本研究將PDCA護(hù)理管理模式應(yīng)用于我院產(chǎn)科伴有兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者，并探索其適用性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生情況(休克、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血等)明顯少于對(duì)照組，負(fù)性情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行工作的滿意情況明顯高于對(duì)照組,表明PDCA護(hù)理管理模式能有效減少兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者負(fù)性情緒，提高患者的護(hù)理滿意度。分析原因?yàn)椋孩貾DCA護(hù)理管理模式能夠做到提前對(duì)患者的病情展開詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)可能出現(xiàn)的不良事件做好積極應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備，盡可能將患者發(fā)生危險(xiǎn)的可能性降到最低；②PDCA護(hù)理管理模式是不斷總結(jié)，不斷改進(jìn)的管理模式，在一個(gè)護(hù)理工作周期結(jié)束后反思其過程中出現(xiàn)的問題，由護(hù)理干預(yù)小組共同探討出合適的解決方案，且應(yīng)用于下一輪護(hù)理循環(huán)當(dāng)中，使護(hù)理質(zhì)量得以不斷完善，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者產(chǎn)后康復(fù)。③PDCA護(hù)理管理模式能做到不斷收集患者的主觀感受，并在患者出院后對(duì)其恢復(fù)情況持續(xù)跟進(jìn)，增加了與患者交流的機(jī)會(huì)，使患者對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤具有正確的認(rèn)識(shí)，降低其焦慮緊張感，提高與醫(yī)護(hù)人員的配合程度，使圍產(chǎn)期順利進(jìn)行。

本研究的局限性為：受該疾病在臨床的發(fā)病率限制，樣本量選取較少，日后會(huì)繼續(xù)收集新病例并擴(kuò)大樣本含量，以便進(jìn)一步佐證。

綜上所述，將PDCA護(hù)理管理模式應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善負(fù)性情緒，提高患者的護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突