王修麒 程國(guó)玲 趙芝

南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四病區(qū) 473000

腦卒中是一種高發(fā)生率、高致殘率和高死亡率的急危重癥，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。近年來(lái)隨著人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、壓力增大等因素影響，腦卒中發(fā)病率日益升高，已經(jīng)成為我國(guó)目前主要的致殘、致死疾病之一〔1-2〕。但研究顯示多數(shù)腦卒中者并非死于卒中本身，而是因其嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，如卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)37.00%～78.00%，雖然部分患者吞咽障礙呈一過(guò)性，但吞咽障礙往往給患者帶來(lái)諸多不適和痛苦，如反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸道阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其誤吸事件引起的肺部感染嚴(yán)重影響了病情改善、增加了再次卒中概率、延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，甚至誘發(fā)致殘率和死亡率升高〔3-5〕。且文獻(xiàn)報(bào)道表明卒中后吞咽障礙是腦卒中者肺部感染及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與卒中后機(jī)體恢復(fù)密切相關(guān)〔6-7〕。雖然使用抗菌藥物能顯著降低吞咽障礙者肺部感染率，但抗菌藥物耐藥率也日益出現(xiàn)升高跡象，所以預(yù)防使用抗菌藥物并非理想方案〔8〕。吞咽功能替代療法雖是目前吞咽障礙干預(yù)的主要措施，但也存在諸多弊端，如鼻飼飲食與肺部感染發(fā)生率具有一定相關(guān)性、腸外營(yíng)養(yǎng)則易致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂且血液負(fù)擔(dān)較重，也非理想手段〔9〕。本研究采用聯(lián)合康復(fù)干預(yù)措施，通過(guò)提高腦卒中后吞咽障礙者自身吞咽功能，改善進(jìn)食狀況，從而為肺部感染防控及增進(jìn)患者生活質(zhì)量提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取南陽(yáng)市中心醫(yī)院2015年1～12月治療的168例腦卒中后吞咽障礙者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT/MRI和洼田飲水實(shí)驗(yàn)確診〔10〕；②年齡48～70歲；③具有一定理解力、溝通力和執(zhí)行力；④住院時(shí)間>48 h且入組前48 h無(wú)明確潛伏期感染；⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類正常；⑥病歷資料記錄完整，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②既往存在慢性支氣管炎等長(zhǎng)期慢性感染性疾病；③近一周使用抗菌藥物及人粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物；④并發(fā)臟器衰竭、惡性腫瘤；⑤放棄治療、就診72 h內(nèi)死亡，或自動(dòng)出院。男97例、女71例，年齡48～70歲，病程5～24 d，卒中程度：輕度25例、中度95例、重度48例，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分3～7分，簡(jiǎn)易智力狀況評(píng)分(MMSE)25～30分，基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病27例、高血壓33例、冠心病18例、高脂血癥22例。根據(jù)就診先后順序，按照單雙原則將患者分為觀察組和對(duì)照組(各84例)。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)措施，如飲食指導(dǎo)(因人而異制定食譜、進(jìn)食量和進(jìn)食方式，如進(jìn)食糊狀黏稠食物、鼻飼飲食，進(jìn)食時(shí)選取平臥或半臥位且頭部抬高15°～30°，進(jìn)食宜緩慢勻速、進(jìn)食后維持原位30 min～1 h)、早晚常規(guī)口腔護(hù)理、控制血壓與血糖及對(duì)癥處理。觀察組聯(lián)合康復(fù)干預(yù)，包括口腔康復(fù)干預(yù)和特殊康復(fù)干預(yù)，前者含有：①口腔肌肉康復(fù)干預(yù)：如舌的運(yùn)動(dòng)，舌體能夠自主運(yùn)動(dòng)者，可指導(dǎo)其做伸舌、彈舌、頂舌、發(fā)“啦啦”音、舌尖環(huán)唇運(yùn)動(dòng)，囑患者舌尖盡量觸及兩側(cè)唇角；舌體難以自主運(yùn)動(dòng)者，可利用吸舌器將其緩緩拉出向兩邊行擺動(dòng)動(dòng)作?？诖介]鎖，指導(dǎo)患者吹蠟燭、口哨、縮唇、微笑等。②冷刺激和空吞咽：利用冰凍棉簽刺激舌根、腭、咽后壁相關(guān)位置，再囑患者行空吞咽動(dòng)作，反復(fù)10次、早晚兩次，餐后60 min進(jìn)行。后者含有：①咳嗽康復(fù)干預(yù)：指導(dǎo)患者深吸氣后屏住呼吸，再用力呼氣，操作者同時(shí)用力擠壓患者胸腹部，協(xié)助患者完成咳嗽動(dòng)作。②雪克運(yùn)動(dòng)：囑患者平臥，主動(dòng)將頭、頸部抬起，使下頜最大程度靠近前胸，眼光觸及腳尖為一次完整動(dòng)作，如此反復(fù)30次，三餐前進(jìn)行?；螯c(diǎn)頭吞咽、聲門上吞咽、用力吞咽等，1次/d。2 w為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸片檢查結(jié)果、肺部感染率和吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分。吞咽障礙檢查：由放射科人員指導(dǎo)患者分別服下液體鋇、糊狀鋇、固體鋇，透視下觀察患者吞咽障礙。根據(jù)鋇餐在口腔內(nèi)吞咽情況和鋇餐由咽部至食管上端吞咽過(guò)程，分別按照輕、中、重程度評(píng)定，評(píng)分范圍均為0～3分，誤咽評(píng)分范圍0～4分，評(píng)分越高，患者吞咽障礙越輕。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)：清晨抽取患者空腹肘部靜脈血5 ml，即刻采用德國(guó)Eppendorf 5810R型臺(tái)式高速離心機(jī)對(duì)血液標(biāo)本離心5 min，分離血漿與血清。采用深圳邁瑞B(yǎng)C-2600全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。胸片檢查：采用50 mA床旁X線射線機(jī)進(jìn)行胸透。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肺部感染參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔11〕，入院后48 h后可見(jiàn)咳嗽、咯痰癥狀，同時(shí)具備以下表現(xiàn)，①體溫升高(>38 ℃)或低溫(<35.6 ℃)、啰音或胸片顯示新的肺部浸潤(rùn)影；②兩次痰液標(biāo)本均檢測(cè)到的致病菌相同；③肺炎并發(fā)胸腔滲液且穿刺液分離出致病菌或血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。

吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分參考吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表，含有44個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～5分，總分44～220分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者吞咽功能越好，生活質(zhì)量改善程度越高。量表信度為Cronbach α=0.87。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻肺部感染率構(gòu)成比

觀察組患者第一療程、第二療程結(jié)束肺部感染率及出院后3個(gè)月內(nèi)肺部感染復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間肺部感染率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙評(píng)分

干預(yù)前，對(duì)比兩組患者吞咽障礙評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者吞咽障礙評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)前后，觀察組患者吞咽障礙評(píng)分差值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后吞咽障礙評(píng)分(分，

2.3 兩組患者吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)前，對(duì)比兩組患者吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)前后，觀察組患者吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分差值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 吞咽障礙評(píng)分與胸片異常率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分相關(guān)性分析

吞咽障礙功能評(píng)分與胸片異常率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分呈顯著正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 吞咽障礙評(píng)分與胸片異常率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分相關(guān)性分析

3 討論

研究表明，正常吞咽功能是指咀嚼后的食物自口腔，經(jīng)過(guò)食道傳遞、最終被運(yùn)送到胃內(nèi)的過(guò)程(即口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期)，任何環(huán)節(jié)受到相關(guān)因素影響致其吞咽過(guò)程受阻，即可誘發(fā)吞咽障礙，造成誤吸或吞咽時(shí)段延遲發(fā)生，輕者可自覺(jué)哽咽感，重者誘發(fā)嗆咳、肺部感染或窒息〔12-13〕。文獻(xiàn)報(bào)道顯示腦卒中后吞咽障礙發(fā)生可能與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷有關(guān)，如40.00%～70.00%腦干卒中患者中35%的單側(cè)大腦中動(dòng)脈卒中者均可出現(xiàn)吞咽障礙〔14-15〕，因此恢復(fù)其正常吞咽功能至關(guān)重要，尤其早期及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)目祻?fù)干預(yù)措施，利于改善患者攝食功能和吞咽功能，從而降低因吞咽障礙所引起的肺部感染率。目前關(guān)于腦卒中后吞咽障礙康復(fù)干預(yù)研究多樣〔16-17〕，如口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期的功能均有涉及，為不同階段進(jìn)行康復(fù)干預(yù)奠定了一定理論基礎(chǔ)，但何種康復(fù)干預(yù)措施最為有效，尚無(wú)定論，仍處于不斷探索與嘗試之中〔18〕。

本研究采用聯(lián)合康復(fù)干預(yù)措施干預(yù)腦卒中后吞咽障礙，旨在通過(guò)改善患者自身吞咽功能以便降低肺部感染率，為臨床提供一條新思路。結(jié)果表明聯(lián)合康復(fù)干預(yù)能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染率及感染復(fù)發(fā)率，且低于文獻(xiàn)報(bào)道率〔19-20〕。進(jìn)一步分析其原因，結(jié)果顯示聯(lián)合康復(fù)干預(yù)能有效改善患者吞咽障礙評(píng)分，其吞咽障礙評(píng)分差值高于常規(guī)干預(yù)者，說(shuō)明聯(lián)合康復(fù)干預(yù)措施通過(guò)改善腦卒中后吞咽障礙者吞咽功能，保證了吞咽的順利進(jìn)行，為降低吞咽障礙所引起的肺部感染率奠定了基礎(chǔ)。且采用聯(lián)合康復(fù)干預(yù)措施者吞咽特異性生活質(zhì)量評(píng)分明顯升高，其差值高于常規(guī)干預(yù)者，說(shuō)明患者吞咽功能的改善進(jìn)一步影響了患者生活質(zhì)量，更加印證了聯(lián)合康復(fù)干預(yù)措施的有效性及可行性。另外，相關(guān)性分析結(jié)果顯示吞咽障礙功能評(píng)分與胸片異常率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示腦卒中后吞咽障礙者吞咽功能改善同時(shí)，其胸片異常率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平下降，說(shuō)明患者肺部感染率下降，可能與吞咽功能改善降低了嗆咳、誤吸等不良事件發(fā)生率以及患者進(jìn)食量增加、飲食種類拓展等糾正了營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥致機(jī)體免疫力提高有關(guān)?；谏鲜鼋Y(jié)果，本研究認(rèn)為聯(lián)合康復(fù)干預(yù)措施能有效降低腦卒中后吞咽障礙患者肺部感染率，因?yàn)楸敬温?lián)合康復(fù)干預(yù)措施是以腦卒中后吞咽障礙發(fā)生機(jī)制為理論依據(jù)，著重舌體運(yùn)動(dòng)和咀嚼肌康復(fù)干預(yù)，除了能有效遏制咽部下肌肉群萎縮，同時(shí)通過(guò)增強(qiáng)與吞咽有關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性，提升吞咽反射靈活性，從而形成新的傳導(dǎo)通路，使其功能重建，達(dá)到改善或恢復(fù)患者吞咽功能的目的。如聯(lián)合康復(fù)干預(yù)期間，操作人員根據(jù)溫度變化刺激吞咽反射感受器的原理，利用冷、熱、酸結(jié)合的方法反復(fù)刺激舌根、腭、咽后壁等相關(guān)位置，促進(jìn)其感覺(jué)恢復(fù)、縮短吞咽反射時(shí)間。另外，特殊康復(fù)干預(yù)通過(guò)牽拉患者下頜動(dòng)作引起食道上括約肌運(yùn)動(dòng)，利于舌骨上肌力量和甲狀舌骨肌功能恢復(fù)，從而盡可能延長(zhǎng)開(kāi)放時(shí)間和張開(kāi)面積，保證吞咽動(dòng)作的順利完成；且該方法通過(guò)加強(qiáng)吞咽功能相關(guān)肌肉康復(fù)，有效規(guī)避了口腔康復(fù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)，如冷刺激對(duì)牙齒影響和誤吸風(fēng)險(xiǎn)等，從而確保了康復(fù)干預(yù)順利進(jìn)行，利于提高康復(fù)干預(yù)依從性，形成良性循環(huán)，增強(qiáng)患者自信心。

綜上所述，聯(lián)合康復(fù)干預(yù)措施能顯著改善腦卒中后吞咽功能，減少誤咽、誤吸、嗆咳等事件，利于降低肺部感染率、改善患者生活質(zhì)量，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突