陳旭麗 左映 朱春麗

佛山市中醫(yī)院肝病科 528000

肝硬化失代償期即肝硬化晚期，是指肝硬化發(fā)展到一定程度其代償能力已超出了肝臟工作量，臨床伴有肝功能損害、腹水、門靜脈高壓、上消化道出血、內(nèi)分泌紊亂及肝性腦病等并發(fā)癥，具有病情發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)，且療效及預(yù)后較差，若患者對(duì)疾病缺乏自我診斷意識(shí)，無法準(zhǔn)確判斷病情發(fā)展和預(yù)后將嚴(yán)重危及患者生命〔1〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，將這種盲目的認(rèn)知稱為疾病不確定感。因疾病不確定感對(duì)患者的疾病應(yīng)對(duì)能力、心理狀態(tài)及預(yù)后等方面均存在不同程度的負(fù)面影響，影響著患者病情康復(fù)〔2〕。儲(chǔ)靜〔3〕研究認(rèn)為，導(dǎo)致患者疾病不確定感的因素包括心理調(diào)節(jié)能力、家庭環(huán)境等多個(gè)方面，且這種不確定感會(huì)隨著病情的變化而發(fā)生改變，以心理調(diào)節(jié)能力和對(duì)疾病的態(tài)度為主要表現(xiàn)。因此，在患者臨床治療中采取科學(xué)的護(hù)理方式逐漸消除患者這種盲目的不確定感，對(duì)改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后至關(guān)重要。因此，本研究通過調(diào)查2018年1月至2019年5月收治的肝硬化失代償期患者的不確定感狀況，并開展認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理，旨在進(jìn)一步降低患者疾病不確定感和改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對(duì)象共82例，所有入選者均為該院肝病科2018年1月至2019年5月收治的肝硬化失代償期患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組42例與對(duì)照組40例。干預(yù)組男25例，女17例；年齡42～76歲；病程3～12年。對(duì)照組男21例，女19例；年齡40～75歲；病程5～10年。兩組患者的一般資料比較見表1。兩組性別、年齡、病程、病情Child-Pugh分級(jí)及文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》〔4〕中肝硬化失代償期的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入條件 ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥40歲且≤80歲；③肝臟B超、MRI和CT檢查確認(rèn)為肝硬化代失償期；④肝臟觸診可觸及肝臟明顯腫大；⑤患者臨床癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)壓痛和叩擊痛，且存在不同程度門靜脈高壓和肝功能減退引起的癥狀；⑥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查肝功能指標(biāo)丙谷轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及血清總膽紅素(TBIL)指標(biāo)升高顯著升高；⑦經(jīng)B 超檢查顯示回聲顯著增強(qiáng)，肝臟表面粗糙且腫大；⑧本研究獲得醫(yī)院專家委員會(huì)認(rèn)可后執(zhí)行，患者及其家屬對(duì)本研究均知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，②不屬于失代償期患者，③有心、腦、肺、腎等重要臟器疾病者，④精神異常者或有交流障礙者，⑤治療期間死亡或不愿意簽署知情同意書。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 本組患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體包括：密切觀察患者病情及生命體征；為患者營養(yǎng)一個(gè)安靜、舒適的治療環(huán)境；叮囑患者臥床休息，確保睡眠充足；保持患者口腔清潔，指導(dǎo)患者餐后刷牙漱口；指導(dǎo)患者均衡飲食，叮囑患者多進(jìn)食維生素、糖類食物，并以流質(zhì)和軟質(zhì)食物為主，禁食高蛋白類、油炸類、刺激性強(qiáng)及脂肪含量高的食物；加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，每日幫助患者擦拭身體，保持皮膚清潔，定期更換床單，定時(shí)為患者更換體位，幫助患者翻身和按摩肢體關(guān)節(jié)，以防止壓瘡和靜脈血栓的形成〔5〕；遵醫(yī)囑給藥等。

1.4.2干預(yù)組 本組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理，具體干預(yù)措施如下：①成立認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)小組。由我科室護(hù)理年齡>3年，具有較強(qiáng)的責(zé)任心和溝通能力，親和力好的主管護(hù)師、護(hù)士組共8人組建成認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，其余為小組成員，另聘請(qǐng)認(rèn)知、心理及社會(huì)支持方面的專家對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時(shí)間為期3個(gè)月。由小組成員制定認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，并經(jīng)演練、討論、不斷修正和改進(jìn)后形成相關(guān)制度并實(shí)施。②認(rèn)知干預(yù)?；颊呷朐汉螅韶?zé)任護(hù)士登記患者一般資料，包括患者性別、年齡、文化程度、既往病史、服藥史及居住地址等，并對(duì)患者介紹病房環(huán)境和設(shè)施。通過發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)、集體講座、護(hù)患問答方式及視頻宣教等方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，向患者介紹肝硬化疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、治療方案、常用藥物、治療效果、并發(fā)癥及預(yù)后等，糾正患者認(rèn)為肝硬化失代償期為不治之癥的錯(cuò)誤認(rèn)知，并向患者說明在肝硬化臨床治療中正確的認(rèn)知行為對(duì)提高臨床治療效果的重要性〔6〕。同時(shí)，告知患者不可自行增減藥或停藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并指導(dǎo)患者并發(fā)癥自我識(shí)別和對(duì)癥處理的方法。宣教結(jié)束后，對(duì)于患者提出的問題給予耐心解答，以降低患者對(duì)疾病的不確定感〔7〕。③心理干預(yù)。因肝硬化病情較重，加之對(duì)疾病缺乏了解，患者普遍存在恐懼、焦慮、抑郁、絕望等負(fù)性情緒，而影響著臨床治療和疾病的康復(fù)。對(duì)此，護(hù)理人員對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行綜合性評(píng)估，根據(jù)患者文化程度、性格特征給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)〔8〕。針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者，可發(fā)動(dòng)社會(huì)力量進(jìn)行捐款，以增強(qiáng)患者信心積極配合治療。同時(shí)，加強(qiáng)與患者溝通，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療后可達(dá)到的效果，可例舉治療成功案例進(jìn)行引導(dǎo)，有利于消除患者顧慮，增強(qiáng)治療的自信心〔9〕。當(dāng)患者病情反復(fù)或加重時(shí)，可通過與患者聊天、播放音樂等方式分散患者對(duì)疾病的關(guān)注度，減輕焦慮、抑郁情緒，使患者以積極的心態(tài)配合治療。③社會(huì)支持干預(yù)。家庭支持是社會(huì)支持中的核心，家屬應(yīng)給予患者鼓勵(lì)和支持，使患者感受到關(guān)愛。同時(shí)，可通過開通微信公眾號(hào)，以視頻、圖片和文字的方式向患者展示社會(huì)關(guān)注度；通過與社會(huì)志愿者機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生診所等結(jié)成幫扶關(guān)系，以病房探視及微信群體視頻的方式給予患者鼓勵(lì)，有利于增強(qiáng)患者治療的信心〔10〕；在患者及其家屬同意的情況下，可設(shè)立朋友開放日，邀請(qǐng)朋友定期探視患者，有利于提高患者自身的家庭和社會(huì)角色；可邀請(qǐng)以往治療成功病例回醫(yī)院與患者進(jìn)行溝通，以親身經(jīng)歷向患者介紹治療心路歷程和取得的效果，這對(duì)鼓勵(lì)患者具有積極作用，還能增強(qiáng)患者對(duì)生活和重新融入社會(huì)的渴望〔11〕。

1.5 觀察指標(biāo)

①疾病不確定感：干預(yù)前后采用中文Mishel疾病不確定感量表 (MUIS)〔12〕對(duì)患者癥狀、診斷、治療及預(yù)后的不確定感進(jìn)行測(cè)定，量表包括不可預(yù)測(cè)、不明確性、信息缺乏及復(fù)雜性4個(gè)維度，共33個(gè)條目，總分32～160分，其中，32～74.7分：低水平；74.8～117.4分：中水平；117．5～160分：高水平。MUIS 量表為自評(píng)式，患者對(duì)疾病的不確定感程度越高則分值越高；②心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，SAS以50分為臨界值，50～59分：輕度； 60～69 分：中度；≥70 分：重度；SDS以總分≥50分為有抑郁傾向，抑郁傾向越明顯則分?jǐn)?shù)越高；③社會(huì)支持度評(píng)價(jià)：干預(yù)前后采用肖水源編訂的社會(huì)支持量表(SSRS)〔13〕評(píng)價(jià)患者的社會(huì)支持度，共包括3個(gè)維持，即主觀支持、客觀支持及支持利用度，總分66分，患者社會(huì)支持水平越高則分?jǐn)?shù)越高；④干預(yù)前后采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36)中文版評(píng)價(jià)〔14〕患者生活質(zhì)量，量表包括生理職能、情感職能、軀體疼痛、生理功能、社會(huì)功能、一般健康狀況、精神健康及精力8個(gè)維度，共35個(gè)條目，各維度總分100分，患者生活質(zhì)量越高則分值越高；⑤預(yù)后情況：干預(yù)前后采用肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括腹水、凝血酶原時(shí)間、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及一般狀況5個(gè)方面，分為A級(jí)、B級(jí)和C級(jí) ，分值5～15分，其中5～6分：A級(jí)；7～9分：B級(jí)；10～15分：C級(jí)：肝功能損傷越嚴(yán)重則得分越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MUIS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組MUIS各維度評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后，兩組MUIS各維度評(píng)分及總分較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)組MUTS各維度評(píng)分及總分降低幅度均顯著大于對(duì)照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MUIS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分降低幅度均顯著大于對(duì)照組(均P<0.001)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SSRS各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組SSRS各維度評(píng)分干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)組主觀支持及SSRS總分較干預(yù)前和對(duì)照組比較均明顯提高(均P<0.05)，而客觀支持和支持利用比較干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SF-36各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后，兩組SF-36各維度評(píng)分較干預(yù)前明顯提高，干預(yù)組SF-36各維度評(píng)分上升幅度均顯著大于對(duì)照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

續(xù)表5 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后Child-Pugh評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組Child-Pugh評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組Child-Pugh評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)組Child-Pugh評(píng)分降低幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組干預(yù)前后Child-Pugh評(píng)分比較(分，

3 討論

周敏等〔15〕研究表明，身患疾病者常伴有不確定感，尤其是患有心臟病、癌癥等重癥疾病者，存在這種不確定感會(huì)嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)甚至影響疾病的預(yù)后。肝硬化失代償期因病情較重，且疾病發(fā)展較快，治療效果和預(yù)后的不確定性，加之患者疾病相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，使患者普遍存在疾病不確定感?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者存在這種疾病不確定感究其原因?yàn)閷?duì)疾病典型癥狀缺乏了解、對(duì)疾病自我診斷的知識(shí)較欠缺、護(hù)理及治療方法較復(fù)雜繁瑣、未掌握疾病發(fā)展過程及預(yù)后這4個(gè)方面。因此，為降低肝硬化失代償期患者對(duì)疾病的不確定感，該院近年來針對(duì)肝硬化失代償期患者實(shí)施認(rèn)知-心理-社會(huì)支持干預(yù)，取得了滿意效果。

3.1 認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，降低疾病不確定感

肝硬化失代償期具有病情危重、病情變化快和死亡率高等特點(diǎn)，使患者身心承受著極大的痛苦，加之大多患者對(duì)自身疾病缺乏了解，出于對(duì)死亡的恐懼，致情緒波動(dòng)較大而影響臨床治療，并加大了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理工作中，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，通過多內(nèi)容豐富、形式多樣的健康教育提高患者的認(rèn)知水平。本研究通過對(duì)患者認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理，首先著手改變患者的認(rèn)知不足，通過發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)、集體講座、護(hù)患問答方式及視頻宣教等方式提升患者認(rèn)知水平，降低了患者疾病不確定感，使患者健康教育前產(chǎn)生的錯(cuò)誤認(rèn)知得到糾正，認(rèn)識(shí)到病情發(fā)展的臨床表現(xiàn)和趨勢(shì)，在疾病治療和病情發(fā)展中能夠從容面對(duì)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)干預(yù)組實(shí)施認(rèn)知護(hù)理干預(yù)后對(duì)疾病不確定感MUTS各維度評(píng)分及總分均顯著低于干預(yù)前及僅給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組，結(jié)果與Hong等〔16〕研究結(jié)果一致。結(jié)果表明，提高患者的認(rèn)知能力，降低疾病不確定感，從而以正確的態(tài)度面對(duì)臨床治療和積極配合治療方案，并坦然面對(duì)病情變化，不僅能穩(wěn)定患者情緒，還能提高治療依從性，從而使臨床治療效果得到進(jìn)一步提高。

3.2 認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理有利于改善患者不良心理狀態(tài)

負(fù)面情緒是影響臨床治療及導(dǎo)致病情進(jìn)展的主要原因之一，患者對(duì)疾病無正確的認(rèn)知必然會(huì)進(jìn)行無端猜測(cè),錯(cuò)誤的猜測(cè)會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、絕望等心理，從而出現(xiàn)不配合治療甚至放棄治療事件〔17〕。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者心理狀況，積極給予患者安慰和鼓勵(lì)，根據(jù)患者心理變化給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，盡可能滿足患者心理需求，例如針對(duì)恐懼死亡者，可邀請(qǐng)以往治療效果顯著的患者現(xiàn)身說法，向患者講述治療經(jīng)歷；針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者，可發(fā)動(dòng)醫(yī)院、社會(huì)進(jìn)行水滴籌、輕松籌等捐款方式，使患者擺脫焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者治療信心，以積極的心態(tài)配合治療〔18〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后的SAS、SDS 評(píng)分顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組，結(jié)果提示,有效的心理干預(yù)對(duì)改善患者心理狀態(tài)具有積極作用。

3.3 認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理有利于提高患者社會(huì)支持度、生活質(zhì)量和改善預(yù)后

Yang等〔19〕研究表明，良好的社會(huì)支持能使患者感受到社會(huì)的關(guān)愛和鼓勵(lì)，使患者燃起對(duì)繼續(xù)好好生活下去的渴望。社會(huì)支持包括主觀支持、客觀支持和實(shí)際的支持，其中主觀支持與患者的主觀感受密切相關(guān)，在社會(huì)支持中家庭支持為核心支持力量。本研究中，指導(dǎo)患者家屬給予患者支持，通過面對(duì)面溝通使家屬的實(shí)際問題得到解決，有效提高了患者社會(huì)支持度。本研究表4結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)理后主觀支持及社會(huì)支持總分顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組，而兩組客觀支持、支持利用度較干預(yù)前比較均無顯著性差異。結(jié)果表明，在本次研究采取的社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)中以改善患者心理狀態(tài)為核心，通過改善患者心理狀態(tài)來增強(qiáng)患者治療信心，坦然面對(duì)疾病和治療。本研究還通過微信公眾號(hào)、社會(huì)志愿者及社區(qū)衛(wèi)生診所等社會(huì)支持力量，并邀請(qǐng)以往取得良好治療效果的患者現(xiàn)身說法，不僅能幫助患者消除消極心態(tài)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和提高自我效能，還能使患者病情得到一定好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得到進(jìn)一步改善〔20〕。本研究表5、表6結(jié)果顯示，干預(yù)組SF-36 各維度評(píng)分均顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組，且干預(yù)組Child-Pugh評(píng)分顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組，結(jié)果提示通過認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)后能促進(jìn)患者積極配合治療，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，并不斷克服疾病所帶來的痛苦，從而改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后〔21〕。

綜上所述，針對(duì)肝硬化失代償期患者實(shí)施認(rèn)知-心理-社會(huì)支持護(hù)理干預(yù)，有利于降低患者對(duì)疾病的不確定感，改善患者不良心理狀態(tài)，提高患者社會(huì)支持度及生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突