李琳琳 宋樹環(huán) 閆清華 徐莎

聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)一科 252600

慢性充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure,CHF)是指由于心肌收縮和舒張功能障礙引起心輸出量絕對(duì)和(或)相對(duì)減少的循環(huán)障礙癥候群，簡(jiǎn)稱慢性心衰，是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合征，也是心血管疾病患者死亡的主要原因〔1〕。CHF患者自我管理的基礎(chǔ)大多為患者的癥狀與體征，體液潴留作為慢性心衰患者的一項(xiàng)重要體征，是心衰惡化的病理基礎(chǔ)，而體重作為判斷體液潴留的標(biāo)志之一〔2〕，是CHF患者自我管理的基石。2011年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology,ESC)指南〔3〕建議，規(guī)律體重監(jiān)測(cè)和按體重變化調(diào)節(jié)利尿劑用量是預(yù)防體液潴留的重要方法，與嚴(yán)格的控制液體的攝入量相比，指南更推薦規(guī)律的體重監(jiān)測(cè)。在國(guó)外，僅有約14%患者每日進(jìn)行體重監(jiān)測(cè)〔4〕，在臺(tái)灣地區(qū)，從來(lái)不稱體重的CHF患者占到約50%〔5〕，而在中國(guó)大陸地區(qū)，從來(lái)不或很少稱體重的CHF患者高達(dá)65.6%〔6〕。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(Protection Motivation Theory,PMT)是以個(gè)人動(dòng)機(jī)因素為出發(fā)點(diǎn)解釋和預(yù)測(cè)行為形成的重要理論。保護(hù)動(dòng)機(jī)是個(gè)體綜合威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估后形成的認(rèn)知決策，該認(rèn)知決策激發(fā)其形成保護(hù)性行為。本研究基于PMT對(duì)CHF患者體重管理方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以提高CHF患者體重監(jiān)測(cè)依從性及體重管理能力，促進(jìn)患者NT-proBNP值的改善，控制患者病情的惡化。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年10月至2017年7月聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的140例CHF患者納入本研究，將所有患者以出院先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組70例，干預(yù)組70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，②意識(shí)清楚、能正常交流的患者，③血漿NT-proBNP顯著升高，④NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，⑤已征得患者的同意并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥(ACS、肝功能衰竭、腎功能衰竭、COPD)及其他慢性病(如惡性腫瘤等)者，②長(zhǎng)期臥床者，③已參加其他研究項(xiàng)目者。兩組患者的性別、年齡、體重、病程、文化程度、診斷等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組失訪6例，干預(yù)組失訪4例，最終對(duì)照組64例，干預(yù)組66例。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 出院時(shí)按照CHF患者護(hù)理常規(guī)給予出院指導(dǎo)并發(fā)放隨訪日期卡片，定期電話回訪督促患者門診隨訪。

1.2.2干預(yù)組 結(jié)合PMT的嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào)、反應(yīng)、自我效能、反應(yīng)代價(jià)7個(gè)維度對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行評(píng)估，給予針對(duì)性的干預(yù)措施，干預(yù)時(shí)間持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月。見表2。

表2 基于PMT的干預(yù)方案

1.2.2.1強(qiáng)化疾病的嚴(yán)重性和不良后果的易感性 研究人員每周對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行集體健康教育一次，每次30～40 min，向患者講解CHF的高危因素、發(fā)病機(jī)制及并發(fā)癥，并建立微信群，每周2次通過(guò)圖片、PPT、語(yǔ)音、視頻及文字的方式告知患者體重管理不佳的危害，并通過(guò)警示圖片、抖音等形式增強(qiáng)患者對(duì)該疾病危害的認(rèn)識(shí)，通過(guò)以往病例討論CHF患者體重管理過(guò)程中的不良行為，強(qiáng)化患者對(duì)疾病嚴(yán)重性、自身不良行為對(duì)身體帶來(lái)的危害、自身可能經(jīng)歷此危害的易感性認(rèn)知，并根據(jù)患者的疑問(wèn)進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到體重管理對(duì)CHF轉(zhuǎn)歸有著極重要的作用，出院時(shí)向患者發(fā)放CHF患者體重管理健康教育處方。

1.2.2.2弱化外部回報(bào)和內(nèi)部回報(bào) 在患者出院后第1個(gè)月每周進(jìn)行1次電話隨訪，第2個(gè)月每2周1次，第3個(gè)月每3周1次，依從性較差患者適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。在與患者電話隨訪、個(gè)體化指導(dǎo)及微信教育中，患者暴露的體重管理行為問(wèn)題，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)〔8-9〕中提出的影響CHF患者體重管理行為的因素(如飲食偏咸、過(guò)多飲水、感覺沒必要每日監(jiān)測(cè)體重等)，與病人共同分析影響這些因素的內(nèi)因(飲食清淡沒有滋味、限制飲水易口干、每日監(jiān)測(cè)體重與CHF沒關(guān)系且過(guò)于麻煩、外出就餐不會(huì)主動(dòng)要求低鹽飲食等)和外因(患者家屬或朋友缺乏CHF相關(guān)保健知識(shí)、與國(guó)內(nèi)的傳統(tǒng)文化有關(guān)，病人不習(xí)慣因個(gè)人原因而要求他人與其共進(jìn)低鹽飲食等)，從而有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，弱化不良行為的主觀受益意識(shí)，并將患者家屬和朋友邀請(qǐng)入微信群共同進(jìn)行干預(yù)，以削弱不良行為的外部回報(bào)。

1.2.2.3提高反應(yīng)效能和自我效能 基于大多數(shù)患者偏向于選擇發(fā)放簡(jiǎn)潔且易于獲取的書面資料和醫(yī)護(hù)人員個(gè)別指導(dǎo)的健康教育方式〔9〕，本研究小組成員自行編制了《CHF患者體重管理健康教育處方》并與患者出院時(shí)給予針對(duì)性的個(gè)體指導(dǎo)，以增強(qiáng)患者體重管理的自我效能。該健康教育處方內(nèi)容包括：正確測(cè)量體重的方法及重要性，每日液體的攝入量，高鹽高鈉飲食的危害，體重異常波動(dòng)的定義及處理對(duì)策。所有干預(yù)患者出院后均認(rèn)真填寫體重管理日記，內(nèi)容包括日期、體重、血壓、心率、有無(wú)腿水腫及是否增服利尿劑。干預(yù)人員通過(guò)微信群、電話隨訪等方式對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督、提醒及評(píng)估，對(duì)體重管理依從性較好患者進(jìn)行鼓勵(lì)，并邀請(qǐng)其在經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上分享其體會(huì)，使患者從病友經(jīng)歷上獲知體重管理的益處，同時(shí)通過(guò)電話、門診隨訪及微信交流了解患者體重管理后的體會(huì)，分析干預(yù)后體重異常波動(dòng)次數(shù)、心衰惡化事件發(fā)作次數(shù)及門診復(fù)查的NT-ProBNP值，并公布于微信群，以事實(shí)情況來(lái)提高患者的反應(yīng)效能。

1.2.2.4降低反應(yīng)代價(jià) 干預(yù)小組人員耐心傾聽患者提出的問(wèn)題，并評(píng)估患者在行為改變過(guò)程中遇到的困難，一對(duì)一指導(dǎo)患者解決。例如：針對(duì)飲食偏咸患者，指導(dǎo)患者家屬在烹飪時(shí)添加糖、醋、蒜、姜等調(diào)料品，盡量從外觀上增加患者的食欲；對(duì)于患者家屬及子女的錯(cuò)誤飲食觀念，給予健康宣教并指導(dǎo)其糾正；針對(duì)飲水量較大的患者，指導(dǎo)患者濕潤(rùn)口腔的技巧：冬天口渴時(shí)含溫開水，夏天口渴時(shí)含冰塊，隨后將其吐掉，或用棉簽濕潤(rùn)嘴唇。讓患者認(rèn)識(shí)到體重管理帶來(lái)的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)所付出的成本。

1.2.3觀察指標(biāo) ①患者一般資料調(diào)查表：在患者出院前1～2 d，通過(guò)翻閱病歷及當(dāng)面咨詢患者進(jìn)行收集。②體重管理依從性：體重管理依從性由體重監(jiān)測(cè)依從性和體重管理能力兩項(xiàng)指標(biāo)組成。將每周監(jiān)測(cè)體重3次以上定義為體重監(jiān)測(cè)依從性較好，該定義是根據(jù)體重波動(dòng)異常的定義(短時(shí)間內(nèi)即3 d，體重增長(zhǎng)2 kg以上)來(lái)制定的。體重管理能力是應(yīng)用由汪小華等〔10〕研制的《CHF體重管理問(wèn)卷》各維度得分情況來(lái)評(píng)價(jià)的。該問(wèn)卷具有很好的信效度，問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.88，總問(wèn)卷的Cronbach α系數(shù)為0.843，各維度的 Cronbach α系數(shù)為0.608～0.790，重測(cè)信度為 0.833。CHF體重管理問(wèn)卷包括4個(gè)維度16個(gè)問(wèn)題，4個(gè)維度包括體重監(jiān)測(cè)維度、體重管理知識(shí)維度、信念維度及行為維度，其中體重監(jiān)測(cè)維度有3個(gè)問(wèn)題，其余維度占有13個(gè)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題采用 Likert 3級(jí)或4 級(jí)計(jì)分法，每個(gè)問(wèn)題得分為0～2分或0～3分，總分為42分，分值越高，說(shuō)明患者的體重管理能力越好。③NT-proBNP值：NT-proBNP值作為診斷心力衰竭及評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重性的敏感指標(biāo)，無(wú)論是歐洲、美國(guó)，還是我國(guó)2014年的心衰指南都將血漿NT-proBNP作為心力衰竭的常規(guī)檢查及診斷的Ⅰ級(jí)推薦，A類證據(jù)〔11〕。該指標(biāo)在兩組CHF患者出院前1～2 d和出院后第1個(gè)月的最后1 w、第2個(gè)月的最后1 w及第3個(gè)月的最后1 w，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的心內(nèi)科?？谱o(hù)士及門診護(hù)士進(jìn)行抽取患者空腹靜脈血，后立即送至化驗(yàn)室，化驗(yàn)室人員將采取的靜脈血以3 000 r/min 離心10 min，提取血漿之后進(jìn)行測(cè)定。檢測(cè)儀器采用德國(guó)羅氏發(fā)光601NT-proBNP自動(dòng)分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者體重監(jiān)測(cè)依從性比較

兩組患者出院時(shí)體重監(jiān)測(cè)依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者體重監(jiān)測(cè)依從性與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者體重監(jiān)測(cè)依從性與對(duì)照組相比有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者體重監(jiān)測(cè)依從性的組間比較(n)

2.2 兩組患者干預(yù)前后體重管理各維度得分的比較

采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組患者干預(yù)前后《CHF體重管理問(wèn)卷》各維度得分及總分情況進(jìn)行了比較。結(jié)果表明，兩組患者在出院時(shí)各維度的得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有很好可比性。干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組患者各維度的得分及總分明顯超過(guò)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前后兩組患者體重管理各維度得分的組內(nèi)比較結(jié)果表明，對(duì)照組患者干預(yù)3個(gè)月后《CHF 體重管理問(wèn)卷》總分、體重監(jiān)測(cè)維度、知識(shí)維度及信念維度得分與出院時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅在行為維度有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而干預(yù)組患者總分及各維度得分均較出院時(shí)有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后體重管理各維度得分的組內(nèi)比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的血漿NT-proBNP值組間比較

結(jié)果顯示，兩組患者出院時(shí)血漿NT-proBNP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后干預(yù)組患者血漿NT-proBNP值在干預(yù)1個(gè)月、2個(gè)月與3個(gè)月時(shí)的血漿NT-proBNP值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且伴隨干預(yù)時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后NT-proBNP的組間比較

3 討論

3.1 基于PMT的護(hù)理干預(yù)提高了CHF患者體重監(jiān)測(cè)依從性

每日進(jìn)行體重監(jiān)測(cè)對(duì)于CHF患者及早發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，2010年AHA指南已將體重監(jiān)測(cè)列為CHF自我管理干預(yù)中的基石〔12〕，本研究的130例CHF患者，出院時(shí)僅有6.9%的患者在能堅(jiān)持每周稱體重3次及以上，這一數(shù)據(jù)低于國(guó)外調(diào)查的33%的CHF患者體重監(jiān)測(cè)依從性較好〔13〕，也低于國(guó)內(nèi)34.4%的CHF患者規(guī)律監(jiān)測(cè)體重〔6〕。對(duì)照組患者出院時(shí)的體重監(jiān)測(cè)依從性較好者占10.94%，出院后1個(gè)月時(shí)升至14.06%，較出院時(shí)有所提高，出院后3個(gè)月時(shí)，患者體重監(jiān)測(cè)依從性較好者降至7.81%。導(dǎo)致在出院后1個(gè)月患者體重監(jiān)測(cè)依從性提高的原因可能為：患者在住院期間接受了常規(guī)健康宣教，獲得了CHF的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到了體重管理的重要性；同時(shí)，在1個(gè)月前，患者剛經(jīng)歷了一場(chǎng)CHF惡化事件，出院后1個(gè)月內(nèi)大部分患者自我照顧意識(shí)還未完全削弱。導(dǎo)致患者干預(yù)3個(gè)月時(shí)體重監(jiān)測(cè)依從性降低的原因可能為：患者高齡記憶性差、文化水平低、家屬及周圍人員的消極影響、患者的心衰癥狀有所改善、認(rèn)為體重監(jiān)測(cè)沒必要每日監(jiān)測(cè)及沒有醫(yī)護(hù)人員的跟蹤教育等。本研究以PMT的7個(gè)核心變量為中心對(duì)影響患者體重管理的因素進(jìn)行評(píng)估，反復(fù)強(qiáng)化體重管理的重要性，結(jié)合患者自身存在的問(wèn)題和身邊可利用的資源，幫助患者提高體重管理能力，最終干預(yù)組患者在干預(yù)后1個(gè)月、2 個(gè)月和3個(gè)月時(shí)的體重監(jiān)測(cè)依從性分別為15.15%、60.61%、71.21%，與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以PMT為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能提高CHF患者的體重監(jiān)測(cè)依從性。

3.2 基于PMT的護(hù)理干預(yù)提高了CHF患者體重管理能力

干預(yù)3個(gè)月時(shí)，對(duì)照組患者僅行為維度的得分有所提高，其余各維度的得分及總分較出院時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明該院心內(nèi)科常規(guī)的健康宣教在一定程度上能提高患者的體重管理能力，但由于宣教內(nèi)容較繁瑣、宣教形式較單一及宣教時(shí)間較短暫等因素，患者的體重管理能力并未得到較大的提高；而干預(yù)組患者總分及各維度得分與對(duì)照組患者相比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明基于PMT制定的體重管理干預(yù)方案能夠提高CHF患者的知識(shí)水平，進(jìn)而建立患者體重管理的信念，最終形成體重管理的健康行為。

3.3 基于PMT的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)了CHF患者血漿NT-proBNP值的改善

本研究以PMT為指導(dǎo)制定的護(hù)理干預(yù)方案，通過(guò)強(qiáng)化CHF的嚴(yán)重性和易感性，弱化不良生活方式給患者帶來(lái)的“好處”，通過(guò)病友經(jīng)驗(yàn)介紹使患者認(rèn)識(shí)到體重管理的有效性，幫助患者分析和克服行為改變過(guò)程遇到的困難及障礙，教會(huì)患者記錄體重管理日記的方法及體重波動(dòng)異常時(shí)的處理，并通過(guò)微信平臺(tái)動(dòng)態(tài)反饋體重控制的效果，提高了患者體重管理的信心，最終建立了患者的體重管理行為，促進(jìn)了患者NT-proBNP值的改善。出院時(shí)兩組患者的NT-proBNP及一般資料無(wú)明顯差異，干預(yù)組患者干預(yù)后1個(gè)月，2個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的NT-proBNP值與出院時(shí)相比較呈下降的趨勢(shì)，而對(duì)照組患者則呈升高的趨勢(shì)；兩組患者干預(yù)后各時(shí)間段的組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明基于PMT的護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)患者血漿NT-proBNP值的改善，控制CHF患者的病情發(fā)展。

4 結(jié)論

本研究基于PMT制定的護(hù)理干預(yù)有效提高了CHF患者體重監(jiān)測(cè)的依從性及體重管理能力，促進(jìn)了CHF患者NT-proBNP值的改善。本護(hù)理干預(yù)方案比以往健康教育系統(tǒng)更全面、更系統(tǒng)、更具有針對(duì)性，將不堅(jiān)持體重管理各方面的因素進(jìn)行了評(píng)估，并進(jìn)行了針對(duì)性干預(yù)，效果較明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究干預(yù)時(shí)間較短，評(píng)價(jià)CHF惡化程度的生化指標(biāo)較為局限，僅應(yīng)用了NT-proBNP一個(gè)生化指標(biāo)，該研究的遠(yuǎn)期效果如何，對(duì)其他生化指標(biāo)有無(wú)改善有待進(jìn)一步探討分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突