李鳳月

濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院，菏澤 274300

臨床上，心源性休克是一種綜合征，其發(fā)病機制是某些原因致使患者的大面積心肌出現(xiàn)缺血壞死的癥狀，對心臟的泵血功能造成較為嚴重的損傷，心輸出量驟減，機體終末的器官因此出現(xiàn)功能障礙〔1〕。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，約4/5的心源性休克患者的誘發(fā)因素都是急性心肌梗死。心源性休克患者的病死率十分高，臨床上的發(fā)生率約在85%以上，患者的生還率比較小。心源性休克患者的搶救過程比較復雜，要配備好結體外膜肺氧(ECMO)、主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)等機械，以便對患者進行及時的搶救，這在一定程度上可增加患者生存的可能性〔2〕。本文擬總結分析結應用ECMO與IABP治療心源性休克患者的療效觀察及護理體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年6月在濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院進行治療的PCI術后出現(xiàn)心源性休克患者138例，按照隨機數(shù)字的方法將其均分為對照組和研究組，各69例。納入標準〔3〕：①按照中華醫(yī)學會的標準，確診存在心源性休克的患者；②表現(xiàn)出明顯的末梢循環(huán)供血不足(如四肢發(fā)冷等)癥狀的患者；③存在血流動力學障礙的患者，即患者的收縮壓低于90 mmHg、舒張壓不超過60 mmHg或其平均動脈壓的下降幅度>30 mmHg(1 mmHg=0.33 kPa)；④尿量低于正常水平[即0.5 Me/(kg·h)]的患者；⑤對血容量進行補充無效的患者；⑥知情同意本研究的患者。排除標準〔4〕：①對IABP置管存在禁忌證的患者；②其他外界因素而導致心源性休克的患者；③存在主動脈夾層，且較為嚴重的患者；④處于腦出血急性期的患者。對照組男38例，女31例；年齡29～54歲，平均(37.5±3.3)歲。研究組男39例，女30例；年齡30～56歲，平均(37.0±3.4)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1對照組 患者入院治療后，首先給予營養(yǎng)心肌、改善心功能及強心利尿等常規(guī)治療。在與患者家屬完成溝通后，給患者進行IABP治療，對其冠脈供血狀況進行改善。若在1 d后，患者能夠明顯地感覺到胸悶癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，并且血壓回升，在完成術前檢查2 d后，在全麻狀態(tài)下，對患者進行冠狀動脈旁路移植術〔5〕。完成手術后，給患者進行IABP及氣管插管操作，之后，返回心外ICU，若患者的血壓比較穩(wěn)定，則僅讓患者給血管活性藥物即可。如果在完成手術后的第2天，患者的血壓出現(xiàn)降低的癥狀，且達到最低標準65/35 mmHg，這時就要對患者服用調(diào)升血壓的藥物，并且對其血容量進行補充?；颊叩难獕喝绻麩o法達到一個穩(wěn)定的狀態(tài)，乳酸的含量升高，則需給患者采取ECM0進行輔助治療，同時對血小板進行動態(tài)監(jiān)測〔6〕。在進行輔助治療3 d后，停止ECMO治療，在進行輔助治療7 d后，停止IABP治療。在第9天對患者的呼吸狀況進行檢查，如無呼吸困難的癥狀，則將氣管插管拔除。在對患者進行ECMO、IABP聯(lián)合治療的同時，給予患者常規(guī)的術后護理干預。

1.2.2研究組 在對照組的基礎上加強對患者的護理。①供氧護理。術后，要對患者提供足夠且適宜的氧，70%氧分壓為最佳狀態(tài)。每班對患者進行雙肺呼吸音聽診，留意患者是否存在啰音，保證患者通氣順暢；對患者術后的呼吸幅度、頻率、胸廓運動進行觀察，要注意患者是否發(fā)紺；對呼吸機的參數(shù)進行設置，一般在正常范圍內(nèi)將數(shù)值設置成最小值，潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度分別設置在8～10 ml/kg、10次/min、40%，為了避免患者出現(xiàn)肺萎縮，可將其呼氣末正壓保持在5～10 cmH2O。在對患者應用呼吸機時，要嚴格在無菌的條件下完成所有的操作，防止患者發(fā)生與呼吸機相關的肺炎〔7〕。②循環(huán)系統(tǒng)護理。完成手術后，對患者進行血流動力學的變化進行密切的觀測。使循環(huán)保持在穩(wěn)定的狀態(tài)，維持灌注壓的充足，并且在輸血量、速度及輸液量等方面要進行嚴格的控制，防止患者出現(xiàn)負擔加重而無法承受的現(xiàn)象，同時，要對患者的身體狀況進行觀察，留意患者是否存在心功能衰竭的趨勢，將患者體內(nèi)的血乳酸值作為標準來對其組織灌注進行評價〔8〕。在對患者應用ECMO治療期間，可以在滿足患者機體正常生命活動所需供氧的基礎上，讓其心肺器官有足夠的休息空間，尤其是在ECMO治療初期。應用ECMO進行治療時，要對患者進行血管活性藥物輔助治療，藥物的給藥濃度、方式要特別注意，血壓也要在護理人員的觀察范圍內(nèi)，預防患者出現(xiàn)血管痙攣的癥狀〔9〕。置管液中不存在糖的成分，因此要留心患者體內(nèi)血糖的變化，在治療前期，患者可能會出現(xiàn)低血糖的癥狀，要對其進行高糖支持，同時對其血糖水平進行檢測，頻率為1.5 h/次，血糖水平達到穩(wěn)定狀態(tài)后，減少檢測頻率。對患者進行血氣分析，頻率為3 h/次。

1.3 觀察指標

1.3.1心電圖觀察指標〔10〕具體的內(nèi)容：治療后患者靜息時心電圖的T波恢復正常，原ST段出現(xiàn)下降的趨勢，ST-T之間的變化幅度減小；有效：治療后患者靜息時心電圖的T波有較大幅度的恢復，缺血性ST段有所降低，但變化的幅度有限；無效：治療后患者的心電圖不存在明顯的變化或者出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象。以顯效及有效統(tǒng)計患者的治療有效率。

1.3.2生活質(zhì)量觀察指標〔11〕采用SCL-90量表對干預后患者的生活質(zhì)量進行估測，評分1～5分，得分越高表明患者該方面的癥狀越嚴重，無該癥狀，則該癥狀的評分為0，其評分內(nèi)容主要包括人際關系敏感、恐怖、軀體化及焦慮等。

1.3.3對患者的危險因素進行分析，主要的危險因素包括年齡、急性腎衰竭等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率及病死率的比較

研究組住院時間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率及病死率均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院時間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率及病死率的比較

2.2 兩組患者心電圖改善狀況比較

研究組心電圖的改善幅度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心電圖改善狀況比較〔n(%)〕

2.3 干預后兩組患者生活質(zhì)量的比較

干預后研究組SCL-90量表(癥狀自評量表)評分明顯低于對照組患者，即研究組的生活質(zhì)量水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預后兩組患者生活質(zhì)量的比較

2.4 患者風險因素的Logistic分析

臨床因素的Logistic分析結果顯示，年齡>60歲、IABP再置入及急性腎損傷是患者病死的重要風險因素(P<0.05)，見表4。

表4 患者風險因素的Logistic分析

3 討論

IABP即主動脈球囊反搏通過股動脈穿刺在患者的動脈中放置特殊的導管，導管中的球囊最后會位于患者腎動脈、左鎖骨下動脈兩者之間，在心電圖的控制下，當患者的左心室舒張時球囊會充氣，提高患者的舒張壓同時提升其灌注壓，心肌氧供由此增加。當患者的心室收縮時球囊排氣，減小心室在射血時受到的阻力，降低心臟的耗氧量，使患者體內(nèi)的氧供、氧耗處于平衡的狀態(tài)〔12〕?；颊叩男呐K灌注壓增壓，對其本身的心力衰竭進行糾正。IABP在心源性休克中的應用最為廣泛。應用IABP對心源性休克患者進行救治，能夠在短時間內(nèi)對患者的血流動力學進行較大幅度的改善，對患者梗死區(qū)的灌注進行有效恢復，盡量縮小患者心肌梗死的發(fā)生范圍。IABP、ECMO相互配合，加上相適應的護理措施，能夠較大幅度的改善患者的臨床結果。此次研究表明，研究組住院時間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率病死率均明顯低于對照組，對上述觀點進行證實。但是作為一種新技術，應用IABP患者存在出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。有研究表明，患者可能會出現(xiàn)球囊破裂、栓塞等，其預后效果存在不確定性。在對患者應用IABP后，給患者進行ECMO輔助治療，這樣可以使其各個器官的血液供應得到有效補充，ECMO的輔助會使患者體內(nèi)血漿乳酸值在短時間內(nèi)快速地下降，用藥也會逐漸縮減至安全的劑量范圍內(nèi)，出現(xiàn)病變的心臟也能得到更好的休養(yǎng)〔13〕。有研究指出，在應用ECMO后，患者的脫機率高達69%，其與IABP相互配合，大大提高患者的生存率。

除了對患者進行上述的護理，IABP、ECMO治療后的護理還有其他要注意的護理事項。體位、患肢護理是比較重要的一項護理措施。在患者進行IABP、ECMO治療的期間，讓患者仰臥，對其自主活動進行限制，對患者的局部進行定時的按摩，保持患者的床單處于干凈整潔的狀態(tài)，應用氣墊床以減少其發(fā)生壓瘡的概率。在對患者進行放置ECMO時，會無法避免地出現(xiàn)遠段肢體供血，按照2 h/次的頻率對患者的下肢溫度、顏色、感覺、動脈及其動脈脈搏進行觀察〔14〕。減少患者屈髖及屈膝的次數(shù)，避免其體內(nèi)球囊管因此出現(xiàn)打折，注意約束患者達到保護的目的，以免管道發(fā)生移位。術后的特殊護理，使得患者的恢復能夠有效進行，此次研究表明，研究組心電圖的改善幅度顯著大于對照組，證明術后的進行相對應的護理是有效的。在完成ECMO管的拔除后，注意患者此前插管位置的彎曲度不能大于35°，保證其肢體功能正常，同時要對其拔除點進行包扎，彈力繃帶的松緊度要適中。要注意對患者進行踝泵訓練，減少其下肢出現(xiàn)深靜脈血栓的概率。

引流管的護理也是十分關鍵的一項護理干預方法。部分患者在手術后的出血量會比較多，在給其使用止血藥物后，需要對引流管進行擠壓，促進管內(nèi)血液的流動，減少其內(nèi)部血凝塊帶來的影響，保證引流管的通暢〔15〕。對于心包引流管，在完成手術后的前8 h內(nèi)，要按照15～30 min/次的頻率對其進行按壓，隨后是按照30～60 min/次的頻率進行按壓，術后1 d，按照1～2 h/次的頻率進行按壓。引流管的護理，能夠減少疾病對患者的致殘率，從而提升患者的生活質(zhì)量。研究結果，干預后研究組SCL-90量表(癥狀自評量表)評分明顯低于對照組患者，即研究組的生活質(zhì)量水平顯著高于對照組，可以給出證明。護理人員要將引流液的物理性質(zhì)(主要包括顏色、溫度以及量)考慮在內(nèi)。若引流液的顏色為鮮紅色或者是引流管的溫度較高，則需警惕患者是否為動脈出血，立即對治療人員進行統(tǒng)治，準備對患者進行二次開胸；如果引流液的量突然出現(xiàn)增多，減少的狀況，且按壓引流管無明顯的作用，患者可能出現(xiàn)了急性心包填塞，馬上通知醫(yī)療人員對患者進行緊急處理。

對患者進行術后心理護理同樣必不可少。由于心源性休克存在病情反復、多次手術的可能，患者每次處于瀕死的感覺會使其心情緊張，出現(xiàn)焦慮不安的狀況，加上陌生的環(huán)境，加劇患者內(nèi)心的恐懼，極有可能出現(xiàn)術后抑郁的情況。這不僅使患者在心理上遭受折磨，還會影響其術后的恢復工作，護理人員要與患者進行有效溝通，了解患者內(nèi)心的想法，給出針對性的護理措施，撫慰患者的心靈。

綜上所述，在對心源性休克患者應用ECMO、IABP聯(lián)合進行治療，并且在此治療的基礎上加強護理措施，能夠大幅度改善患者的臨床效果，提升患者生活質(zhì)量。

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