朱曉萌

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科，濟(jì)南 250002

腦動(dòng)脈瘤是指因顱內(nèi)血管囊狀擴(kuò)張而引起血管壁變薄并最終誘發(fā)瘤體樣改變的血管病變類(lèi)型，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前仍尚未完全明確。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生可能與遺傳、創(chuàng)傷、動(dòng)脈硬化及先天性畸形等因素有關(guān)〔1〕。腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥較多，其中瘤體破裂出血是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為噴射性嘔吐、意識(shí)模糊及意識(shí)功能下降等顱內(nèi)高壓癥狀〔2〕?；谘C理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在結(jié)合循證依據(jù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)護(hù)理程度進(jìn)行準(zhǔn)確分析，預(yù)知可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為實(shí)施有效的護(hù)理對(duì)策提供相應(yīng)指導(dǎo)〔3〕。本研究探討了基于循證理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能及并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月我院收治的腦動(dòng)脈瘤患者126例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各63例。觀察組男35例，女28例；年齡41～78歲，平均年齡(52.14±13.29)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例。對(duì)照組男37例，女26例；年齡43～81歲，平均年齡(53.72±13.51)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ型11例，Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型13例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①所有腦動(dòng)脈瘤患者均由顱腦磁共振(MRI)、頭顱CT血管成像及全腦血管造影術(shù)(DSA)等影像學(xué)檢查加以明確診斷；②所有患者入院后均行顯微夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療；③所有患者及家屬均知情同意，簽署患者知情同意書(shū)且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①患者有精神類(lèi)疾病史；②患者合并心肝腎等主要臟器病變；③患者存在嚴(yán)重感染；④患者有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；⑤患者有認(rèn)知功能障礙不能正常交流。兩組患者性別、平均年齡以及Hunt-Hess分級(jí)比較差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者入院后采用常規(guī)護(hù)理(主要包括健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防感染、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作以及限制探視等，同時(shí)密切關(guān)注患者病情變化并向患者講解注意事項(xiàng))?；颊呷朐汉髸?huì)因擔(dān)心手術(shù)治療效果及治療費(fèi)用高等原因而導(dǎo)致不同程度的心理變化，責(zé)任護(hù)士需對(duì)患者手術(shù)方式、現(xiàn)病史及既往病史等進(jìn)行全面了解，詳盡記錄患者的病例資料，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流與溝通，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以積極的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員的治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于循證理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，護(hù)理時(shí)間為3個(gè)月。護(hù)理措施主要包括：(1)護(hù)理小組的建立：成立由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士組成的基于循證理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理小組，并由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，密切配合醫(yī)師工作，針對(duì)患者在入院治療過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題由小組成員進(jìn)行討論，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)的護(hù)理方案。(2)循證支持：搜集中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Pubmed及Sciencdirct等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近5年有關(guān)腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后護(hù)理的參考文獻(xiàn)，在閱讀文獻(xiàn)資料期間結(jié)合患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能普遍較低，是護(hù)理的難點(diǎn)，臨床升華至理論，通過(guò)將理論與實(shí)踐進(jìn)行有效融合，為制定基于循證理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)策進(jìn)行安全、先進(jìn)、有效、科學(xué)與實(shí)用性措施進(jìn)行指導(dǎo)。(3)認(rèn)知功能護(hù)理：待患者病情穩(wěn)定后，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者家屬采用聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)及視覺(jué)刺激等促進(jìn)患者蘇醒。聽(tīng)覺(jué)刺激主要包括給患者播放音樂(lè)或由家屬與呼喚患者名字、與患者交談等方式；觸覺(jué)刺激主要包括撫觸、按摩(可選擇風(fēng)府、肩俞、百會(huì)、曲池等穴位進(jìn)行有規(guī)律按壓)或擦浴患者皮膚；視覺(jué)刺激主要包括用電視畫(huà)面、手電筒光線等對(duì)患者進(jìn)行刺激。術(shù)后2 w可在上述方法的基礎(chǔ)上，由家屬協(xié)助患者采取辨認(rèn)人和物、回憶過(guò)去、分辨方位及讀文章等方式訓(xùn)練患者認(rèn)知功能；術(shù)后3 w可在患者家屬協(xié)助下幫助患者進(jìn)行記憶力和計(jì)算力訓(xùn)練；術(shù)后4 w可在患者家屬協(xié)助下訓(xùn)練患者解決問(wèn)題能力。(4)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的循證應(yīng)用：①腦血管痙攣：術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化異常，且術(shù)后7 d并發(fā)腦血管痙攣的高峰期，通過(guò)對(duì)患者病情進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可有助于為患者的病情早期診斷與治療選擇最佳時(shí)機(jī)。②舒適護(hù)理：為患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，如病房?jī)?nèi)應(yīng)該保持通風(fēng)、安靜及采用柔和的壁燈或地?zé)舻龋乐挂蛟胍?、?qiáng)光等刺激而增加患者發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者睡眠質(zhì)量；此外責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理操作的熟練程度，防止在給患者喂食喂水期間發(fā)生嗆咳。③壓瘡：責(zé)任護(hù)士應(yīng)定期協(xié)助患者進(jìn)行翻身，定期更換床單、衣物，對(duì)于大小便失禁患者應(yīng)注意保持會(huì)陰部與肛周干燥清潔，必要時(shí)骨突出部可采用德濕膚減壓貼進(jìn)行覆蓋。④感染：注意患者口腔清潔，對(duì)于臥床不起無(wú)法自理的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)給予早晚各一次口腔護(hù)理，可有效防止患者口腔感染與改善食欲，起到促進(jìn)患者康復(fù)的效果。對(duì)于留置引流管的患者，應(yīng)注意引流外口高于引流內(nèi)口，同時(shí)應(yīng)維持導(dǎo)管密閉與暢通，以防導(dǎo)管逆行造成感染。除此之外，責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管適應(yīng)證并每天對(duì)留置引流管的必要性進(jìn)行評(píng)定，操作期間應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，可有效預(yù)防顱內(nèi)感染與泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者護(hù)理前后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理前后患者認(rèn)知功能采用MMSE量表進(jìn)行評(píng)估，包括定向力(0～10分)、記憶力(0～3分)、注意力和計(jì)算力(0～5分)、回憶能力(0～3分)、語(yǔ)言能力(0～9分)五個(gè)維度，總共30個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)與答錯(cuò)分別計(jì)1分、0分，總分0～30分，分值與患者認(rèn)知功能呈正比，分值越高說(shuō)明患者認(rèn)知功能水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(表1)。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

腦動(dòng)脈瘤病情隱匿，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且臨床癥狀并不明顯，因此一部分患者是在健康體檢中被確診，而另一部分患者則在發(fā)生瘤體破裂出血后才被初次診斷，瘤體破裂出血會(huì)使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加〔6-7〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，完善健康宣教與常規(guī)體檢有助于提高對(duì)腦動(dòng)脈瘤的診斷效能，患者病情一旦被明確診斷，應(yīng)及時(shí)實(shí)施顯微夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)阻斷病變血管的血液供應(yīng)而預(yù)防瘤體破裂出血〔8-9〕。文獻(xiàn)資料報(bào)道，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效降低腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕?；谘C理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在結(jié)合循證依據(jù)的基礎(chǔ)上，將臨床經(jīng)驗(yàn)升華至理論，通過(guò)將理論與實(shí)踐進(jìn)行有效融合，可為制定合理、有效與科學(xué)化的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案提供理論指導(dǎo)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到提前預(yù)防作用〔11〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后觀察組患者定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力評(píng)分均分別明顯高于對(duì)照組，分析其原因可能是基于循證理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可抓住患者神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金時(shí)期，由于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)通路上的各個(gè)神經(jīng)元采用利用不同方式進(jìn)行刺激，以此來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，有助于患者術(shù)后神經(jīng)通路重建與修復(fù)，從而提高了認(rèn)知功能。護(hù)理后觀察組腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者給予基于循證理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效預(yù)防感染、瘤體破裂出血、壓瘡、顱內(nèi)血栓形成及腦血管痙攣等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是預(yù)防腦血管痙攣的主要手段相一致〔12〕，可見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)防與處理可有效減少術(shù)后殘疾的發(fā)生與恢復(fù)神經(jīng)功能，更加安全可靠。

總之，對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者給予基于循證理論的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可明顯提升患者認(rèn)知功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突