王茹真 陳瑩麗 王志杰 趙鳳娟 王倩 曹永革

河南省人民醫(yī)院感染科，鄭州 450003

人工肝是治療肝臟疾病的一種常用方式，但其是一種侵入性操作，患者可能出現(xiàn)導(dǎo)管感染、穿刺處感染出血、深靜脈血栓等情況發(fā)生，因此需要給予患者有效的護(hù)理干預(yù)降低患者并發(fā)癥情況。小組責(zé)任制護(hù)理模式將護(hù)理與治療工作分開，不能根據(jù)患者情況給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，臨床療效并不理想〔1〕。扁平化責(zé)任制護(hù)理模式是一種新型的護(hù)理模式，根據(jù)患者實(shí)際情況由不同層級(jí)的護(hù)士人分管一定數(shù)量的不同級(jí)別的患者，為患者提供需要的護(hù)理〔2〕。本次研究旨在探討扁平化責(zé)任制護(hù)理模式在人工肝治療患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將該院于2017年1月至2018年12月間收治的88例進(jìn)行人工肝治療患者在簽署知情同意書后按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組予以小組責(zé)任制護(hù)理模式，責(zé)任組長分管患者，負(fù)責(zé)病例書寫、病情觀察、健康宣教等，治療班護(hù)士負(fù)責(zé)完成患者的治療工作，護(hù)理班護(hù)士負(fù)責(zé)完成患者的護(hù)理工作。研究組予以扁平化責(zé)任制護(hù)理模式。(1)對(duì)科內(nèi)所有的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)扁平化責(zé)任制護(hù)理的認(rèn)知，使其明確扁平化責(zé)任制的目的以及實(shí)施方法，全體護(hù)理人員參與護(hù)理工作流程。通過加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，可令護(hù)理人員明確自身是患者的管理者，進(jìn)而加強(qiáng)其責(zé)任心，進(jìn)而為患者提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。(2)根據(jù)科室各時(shí)間段的工作量以及患者病情情況，取消原本的排班方式，根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人能力以及實(shí)際崗位，合理安排排班，并明確每位護(hù)理人員的崗位職責(zé)和資質(zhì)要求。每組由一名高年資護(hù)士擔(dān)任組長，1～2名工作年限5～6年取得N3及以上級(jí)別的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，1～2名實(shí)習(xí)生。每個(gè)責(zé)任護(hù)士分管少于8名患者，并根據(jù)患者病情情況以及數(shù)量實(shí)行彈性排班，負(fù)責(zé)分管危重和疑難病人?；颊邚娜朐洪_始就由一位責(zé)任護(hù)士讓直接參與包干，根據(jù)患者病情實(shí)際情況為患者制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，并完成病例書寫、病情觀察、健康宣教、治療、護(hù)理工作等。(3)護(hù)理內(nèi)容：①全面評(píng)估患者病情狀態(tài)及心理狀態(tài)，針對(duì)性的給予情志調(diào)護(hù)，舒緩患者不良情緒，令患者保持積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病，提高患者依從性。②根據(jù)患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況給予認(rèn)知教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，加強(qiáng)患者自護(hù)能力以及依從性。③指導(dǎo)患者床上大小便和配合方法、合理飲食，注意休息。治療中協(xié)助患者調(diào)整適合的體位，根據(jù)患者需求給予按摩。提高患者舒適程度。并與患者交談分散患者注意力，降低患者不適感。④病房?jī)?nèi)定期進(jìn)行消毒，在治療過程中嚴(yán)格遵循無菌操作，定時(shí)觀察患者生命體征以及并發(fā)癥發(fā)生情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)患者管口、切口護(hù)理，如有異常情況及時(shí)通知醫(yī)師處理。⑤告知患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免攝入過多高蛋白、高脂飲食，提高患者抵抗力和免疫力。⑥針對(duì)深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，指導(dǎo)患者多飲水，觀察肢體有無腫脹情況，督促患者進(jìn)行執(zhí)行預(yù)防深靜脈血栓操，每天測(cè)量患者腿圍，如果出現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行B超檢查是否出現(xiàn)深靜脈血栓。⑦導(dǎo)管護(hù)理。組成導(dǎo)管感染質(zhì)控小組，請(qǐng)醫(yī)院感染專家、護(hù)士長、置管醫(yī)生以及靜療護(hù)士一同制定導(dǎo)管置管、使用、維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，操作者需嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行規(guī)范操作。質(zhì)控小組成員均參與醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)，提高其控感染意識(shí)以及自身專業(yè)技能，掌握人工肝治療過程中置管感染的危險(xiǎn)因素以及控制預(yù)防措施。同時(shí)不定期對(duì)小組成員進(jìn)行考核，不斷加強(qiáng)其預(yù)防意識(shí)以及專業(yè)技能。嚴(yán)格要求所有成員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好置管室的消毒及衛(wèi)生工作，正確穿戴無菌手套、無菌衣、口罩、帽子等，穿刺、更換敷料、連接或維護(hù)導(dǎo)管前后均進(jìn)行手衛(wèi)生操作。如果出現(xiàn)違反無菌原則的行為，立即停止操作。護(hù)士長定期檢查責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)手衛(wèi)生、消毒、無菌操作、靜脈導(dǎo)管維護(hù)、敷料更換等預(yù)防措施，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)。向患者及家屬解釋留置時(shí)間延長的重要性，告知患者重新穿刺不僅增加治療費(fèi)用還會(huì)再次帶來痛苦，同時(shí)告知患者治療的情況以及監(jiān)測(cè)的良性指數(shù)。告知患者置管部位由于位于腹股溝，容易受到大小便污染，因此需要給予患者加強(qiáng)健康教育，提高患者認(rèn)知，令患者積極參與到預(yù)防感染中，進(jìn)而加強(qiáng)預(yù)防效果。定時(shí)查看患者肢體血液循環(huán)情況，加以包扎固定穿刺處導(dǎo)管，減少穿刺點(diǎn)滲血滲液，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫落情況。保持管路通暢，減少患者活動(dòng)，對(duì)患者受制部位進(jìn)行按摩，減輕患者不適感。在拔管前，對(duì)穿刺部位進(jìn)程消毒，并防止無菌紗布，觀察有無血腫或出血情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

兩組護(hù)理質(zhì)量采用住院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表〔3〕進(jìn)行評(píng)定，分為重危護(hù)理、健康教育、病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理記錄5個(gè)維度，每個(gè)維度分值范圍0～20分，總分范圍0～100分，分值越高表明護(hù)理質(zhì)量越好。采用依從性調(diào)查表〔4〕評(píng)定患者依從性，分值范圍0～100分，>80分為完全依從，60～80分為部分依從，<60分為不依從。依從率=完全依從比例+部分依從比例。統(tǒng)計(jì)兩組患者導(dǎo)管感染、深靜脈血栓、疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。導(dǎo)管感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管病原菌定植指導(dǎo)管尖端、皮下部分或接頭處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(>15CFU)〔5〕。②出口部位感染指置管穿刺點(diǎn)2 cm以內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛，或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象或癥狀，伴或不伴有血行感染〔5〕。③隧道感染指導(dǎo)管出口部位沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

研究組護(hù)理質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

2.2 兩組依從性比較

研究組依從率(90.91%)高于對(duì)照組(68.18%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組導(dǎo)管感染發(fā)生率(2.27%)、疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(0.00%)顯著低于對(duì)照組(20.45%、9.09%)(P<0.05)。研究組深靜脈血栓發(fā)生率(2.27%)與對(duì)照組(4.54%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，我國肝臟疾病發(fā)病率逐漸上升，而肝臟疾病治療越來越受到醫(yī)療工作者的重視。目前人工肝治療在臨床中廣泛應(yīng)用。人工肝可改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)患者肝臟恢復(fù)，從而延長患者生存期，改善患者預(yù)后〔7〕。但人工肝為侵襲性操作，可能出現(xiàn)深靜脈血栓、出血、感染等情況，并且術(shù)后由于飲食不當(dāng)可能出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生情況〔8〕，因此需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育以及護(hù)理，降低患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

小組責(zé)任制護(hù)理模式和扁平化責(zé)任制護(hù)理模式是兩種不同的護(hù)理模式，本次研究中，給予人工肝治療患者不同的護(hù)理模式，以探討兩種護(hù)理模式的優(yōu)劣差異。

結(jié)果本次研究中，研究組護(hù)理質(zhì)量高于對(duì)照組。分析原因是因?yàn)樾〗M責(zé)任制護(hù)理模式由責(zé)任組長分管患者，負(fù)責(zé)病例書寫、病情觀察、健康宣教等工作，治療班護(hù)士負(fù)責(zé)完成患者的治療工作，護(hù)理班護(hù)士負(fù)責(zé)完成患者的護(hù)理工作。此模式將護(hù)理與治療工作分開，責(zé)任護(hù)士不固定，無法依據(jù)患者的病情情況給予患者針對(duì)性、全面、細(xì)致的護(hù)理工作，護(hù)理可能出現(xiàn)不全面和不及時(shí)等情況〔9〕，護(hù)理質(zhì)量不高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生情況較高。加上由于人員不固定，導(dǎo)致與患者及家屬溝通欠佳，降低了護(hù)理質(zhì)量。

而扁平化責(zé)任制護(hù)理模式由讓具有一定工作能力的責(zé)任護(hù)士直接由患者入院至出院完全包干，是患者的直接管理者〔10〕，相較于小組責(zé)任制護(hù)理模式而言，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者全部的護(hù)理工作，根據(jù)患者病情情況制定護(hù)理計(jì)劃，負(fù)責(zé)患者病例書寫、病情觀察、健康宣教、治療、護(hù)理等工作。此護(hù)理模式改善了護(hù)理組織管理機(jī)構(gòu)，減少中間管理層次，可更好的發(fā)揮一線護(hù)理人員的作用，進(jìn)而提升護(hù)理效率及護(hù)理質(zhì)量〔11〕。扁平化責(zé)任制護(hù)理模式將護(hù)士職責(zé)明確，有利于掌握患者病情變化情況，護(hù)士明確知道自己該做什么，從而令工作有序進(jìn)行，為患者提供針對(duì)性、細(xì)致全面的健康教育和護(hù)理工作，進(jìn)而提高了護(hù)理質(zhì)量，有利于降低由于護(hù)理不全面、飲食指導(dǎo)不及時(shí)等原因引起的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。該護(hù)理模式將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)化為主動(dòng)護(hù)理，護(hù)士崗位固定，可為患者更好的服務(wù)。患者由于接受到良好的護(hù)理服務(wù)，會(huì)更加信任護(hù)士，提升了默契程度，有利于護(hù)理工作的順利進(jìn)行，提升護(hù)理質(zhì)量。

研究組依從性高于對(duì)照組。分析原因是因?yàn)槿嬖u(píng)估患者病情狀態(tài)及心理狀態(tài)，給予情志調(diào)護(hù)，可改善患者心理狀態(tài)，促使患者積極配合治療護(hù)理工作，給予認(rèn)知教育可提高患者對(duì)治療的認(rèn)知、自我護(hù)理知識(shí)、注意事項(xiàng)等，可提高患者自我護(hù)理能力，進(jìn)而加強(qiáng)患者依從性。

研究組導(dǎo)管感染、疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，分析原因是因?yàn)獒槍?duì)深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者多飲水，督促患者執(zhí)行預(yù)防深靜脈血栓操，可有效預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。給予患者嚴(yán)格遵循無菌操作、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)患者管口、切口護(hù)理、飲食護(hù)理等，可有效提高機(jī)體免疫力及抵抗力，從而降低患者疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)導(dǎo)管感染發(fā)生情況，給予患者針對(duì)性的導(dǎo)管護(hù)理，成立感染質(zhì)控小組，制定規(guī)范的操作程序，要求嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行規(guī)范操作。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)其預(yù)防意識(shí)以及專業(yè)技能。在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)患者健康教育，提高其防控意識(shí)，促使其積極配合等，進(jìn)而降低感染風(fēng)險(xiǎn)因素。

綜上所述，扁平化責(zé)任制護(hù)理模式在進(jìn)行人工肝治療患者中應(yīng)用，可提高患者依從性，降低患者導(dǎo)管感染率及疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突