郭鈺瑩，袁維堂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，河南 鄭州 450052)

自從1979年世界衛(wèi)生組織提出結(jié)直腸癌(colon and rectum cancer，CRC)的組織學(xué)分類以來(lái)，結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌(signet ring cell carcinoma ，SRCC)就作為其中的一種病理分型而存在，這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)是在常用的TNM分期和分級(jí)系統(tǒng)之外存在的，至今仍然有效[1]。CRC作為全球第三大癌癥，其發(fā)病率和病死率分別位居世界第3和第4位，且其發(fā)病率與人民生活水平的提高呈正相關(guān)[2]。結(jié)直腸SRCC是所有CRC中罕見的特殊類型，具有獨(dú)特的臨床病理特征和預(yù)后，與普通腺癌相比，其預(yù)后較差，基于AJCC分期系統(tǒng)，結(jié)直腸SRCC被認(rèn)為是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[3-4]。有研究表明，結(jié)直腸SRCC 5 a存活率為27%，這遠(yuǎn)低于CRC患者的平均5 a存活率(66.5%)[5]。SRCC的病理學(xué)特點(diǎn)為鏡下可見大量黏液分泌，但癌的主要成分為彌漫散在細(xì)胞內(nèi)充滿黏液、細(xì)胞核移位的印戒細(xì)胞[6]。結(jié)直腸SRCC影像學(xué)表現(xiàn)為CT掃描下較大范圍的結(jié)直腸腸壁環(huán)形增厚，CT增強(qiáng)掃描圖像特征性表現(xiàn)為“靶環(huán)征”[7]。各種研究表明，結(jié)直腸SRCC來(lái)源于大腸黏膜未分化的干細(xì)胞，其發(fā)病特點(diǎn)表現(xiàn)為發(fā)病年齡小、腫瘤體積大、位置多變，其生物學(xué)特性表現(xiàn)為生長(zhǎng)快、分化差、轉(zhuǎn)移率高[8-9]。有研究認(rèn)為SRCC的侵襲能力較強(qiáng)與細(xì)胞黏附分子相對(duì)較少有關(guān)[10]。結(jié)直腸SRCC作為一種高惡性程度的癌癥，需要進(jìn)行更多的研究，而其較低的發(fā)病率限制了科研的進(jìn)程。本文將對(duì)117例結(jié)直腸SRCC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共收集了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1995—2016年收治的9 656例CRC患者的臨床資料，其中共篩選出117例結(jié)直腸SRCC患者，所有患者均接受病理切片檢查并明確診斷為結(jié)直腸SRCC。

1.2 研究方法收集117例患者的性別、年齡、腫瘤部位、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果、病理學(xué)檢查結(jié)果等信息，回顧性調(diào)查分析結(jié)直腸SRCC的臨床特點(diǎn)。本研究對(duì)CRC的TNM及預(yù)后分期參照AJCC第8版指定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸SRCC的臨床分布特征

2.1.1結(jié)直腸SRCC檢出發(fā)展速度 1995—2016年結(jié)直腸SRCC患者例數(shù)對(duì)比相應(yīng)年份CRC患者例數(shù)計(jì)算檢出率，1995—2016年結(jié)直腸SRCC檢出率分別為33.6‰、8‰、25.8‰、8.3‰、0、7.3‰、7.4‰、19.6‰、19.1‰、4.2‰、7.3‰、3.4‰、6.6‰、7.5‰、7.4‰、6.7‰、4.7‰、23.0‰、15.6‰、12.9‰、16.9‰、10.5‰，未見明顯的上升或下降趨勢(shì)。結(jié)直腸SRCC患者總例數(shù)占CRC患者總例數(shù)的1.2%。見圖1。

圖1 結(jié)直腸SRCC檢出率隨年份變化圖

2.1.2不同年齡段結(jié)直腸SRCC檢出情況 117例患者中位年齡為45歲，其中30～49歲患者占46.2%。男60例(51.3%)，女57例(48.7%)，男女比例為1.05∶1。結(jié)直腸SRCC的發(fā)病位置：結(jié)腸60例(51.3%)，直腸57例(48.7%)。其中發(fā)病位置為結(jié)腸的患者中，男32例，女28例；發(fā)病位置為直腸的患者中，男28例，女29例。

2.1.3結(jié)直腸SRCC患者的預(yù)后分期分布情況 117例患者中，由于部分患者數(shù)據(jù)不完整，統(tǒng)計(jì)出75例結(jié)直腸SRCC患者的預(yù)后分期，其中結(jié)直腸SRCC Ⅰ期患者0例，結(jié)直腸SRCC Ⅱ期患者9例(12.0%)，結(jié)直腸SRCC Ⅲ期患者43例(57.33%)，結(jié)直腸SRCC Ⅳ期患者23例(30.67%)。

2.1.4結(jié)直腸SRCC患者的病理分型分布情況 117例患者中，由于部分患者數(shù)據(jù)不完整，統(tǒng)計(jì)出60例結(jié)直腸癌SRCC患者的病理分型，其中潰瘍型37例(61.7%)，隆起型18例(30%)，浸潤(rùn)型5例(8.3%)。

2.2 結(jié)直腸SRCC的臨床分期

2.2.1術(shù)前CEA檢測(cè)結(jié)果對(duì)結(jié)直腸SRCC臨床分期的影響 一般臨床上認(rèn)為CEA在3.5～5.0 μg·L-1為正常。以此為基準(zhǔn)，將結(jié)直腸SRCC患者的術(shù)前CEA檢測(cè)值分為兩組，分別為在正常值范圍內(nèi)組和高于正常值組。由于部分患者數(shù)據(jù)不完整，統(tǒng)計(jì)出76例結(jié)直腸SRCC患者的術(shù)前CEA檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后分期數(shù)據(jù)，分析術(shù)前CEA檢測(cè)結(jié)果是否在正常范圍與患者臨床分期的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CEA是否在正常范圍內(nèi)對(duì)結(jié)直腸SRCC臨床分期的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前CEA檢測(cè)值與結(jié)直腸SRCC臨床分期情況

2.2.2術(shù)前CA125檢測(cè)結(jié)果對(duì)結(jié)直腸SRCC臨床分期的影響 一般臨床上認(rèn)為CA125檢測(cè)值在0～35 U·mL-1為正常。以此為基準(zhǔn)，將結(jié)直腸SRCC患者的術(shù)前CA125檢測(cè)值分為兩組，分別為在正常值范圍內(nèi)組和高于正常值組。由于部分患者數(shù)據(jù)不完整，統(tǒng)計(jì)出72例結(jié)直腸SRCC患者的術(shù)前CA125檢測(cè)值與預(yù)后分期數(shù)據(jù)，分析術(shù)前CA125檢測(cè)值是否在正常范圍與結(jié)直腸SRCC臨床分期的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CA125是否在正常范圍內(nèi)對(duì)結(jié)直腸SRCC預(yù)后分期的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前CA125檢測(cè)值與結(jié)直腸SRCC臨床分期情況

3 討論

結(jié)直腸SRCC由于其少見性造成關(guān)于此類癌癥的研究數(shù)據(jù)較少，而其分化差、預(yù)后差、生存期短等特性又使其成為臨床治療中的難點(diǎn)。因此，了解結(jié)直腸SRCC的臨床特點(diǎn)和分布特征對(duì)于臨床診斷和治療該疾病有積極的意義。

既往研究數(shù)據(jù)表明，亞洲人群的CRC發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且其病死率也在持續(xù)上升[11]。本研究結(jié)果顯示，近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，CRC的發(fā)病率和診斷水平有逐年上升的趨勢(shì)。自從1951年Laufman和Sahilr第1次將結(jié)直腸SRCC描述為結(jié)直腸原發(fā)腫瘤的一種病理類型以來(lái)，關(guān)于結(jié)直腸SRCC的研究就從未停止過(guò)[12]。以往德國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，在該研究收集的1 600例CRC患者中，結(jié)直腸SRCC占0.88%[13]。多個(gè)研究報(bào)道顯示，西方國(guó)家結(jié)直腸SRCC在CRC中的占比在0.8%～2.6%[14-15]。一項(xiàng)澳大利亞報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸SRCC在CRC中的占比為0.45%[9]，但據(jù)約旦、黎巴嫩等國(guó)家報(bào)道，結(jié)直腸SRCC在CRC中的占比可達(dá)14%～31%。因此，結(jié)直腸SRCC的發(fā)病或許與遺傳因素、飲食習(xí)慣和環(huán)境因素等相關(guān)[13]。在本研究中，雖然結(jié)直腸SRCC的檢出量隨年份有所上升，但結(jié)直腸SRCC在CRC患者中的占比未見明顯變化，提示結(jié)直腸SRCC的流行病學(xué)特征或許是以散發(fā)為主要的表現(xiàn)形式，結(jié)直腸SRCC患者總例數(shù)在CRC患者總例數(shù)中占比為1.2%，與既往西方國(guó)家報(bào)道[14-15]數(shù)據(jù)相近。結(jié)直腸SRCC為一種罕見的、流行病學(xué)特征為散發(fā)的疾病。綜合多個(gè)國(guó)家關(guān)于結(jié)直腸SRCC發(fā)病率的研究，其發(fā)病因素或許與遺傳因素、飲食習(xí)慣和環(huán)境因素相關(guān)，中國(guó)的SRCC發(fā)病率與西方國(guó)家的研究[14-15]基本一致。

在既往結(jié)直腸SRCC的發(fā)病年齡相關(guān)研究中，新加坡的研究表明結(jié)直腸SRCC的平均發(fā)病年齡為54.7歲[16]，韓國(guó)的研究表明結(jié)直腸SRCC的平均發(fā)病年齡為57.1歲[17]，臺(tái)灣的研究表明其平均發(fā)病年齡為39.6歲，呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[18]。美國(guó)、德國(guó)和意大利的部分研究表明SRCC的發(fā)病年齡與CRC患者無(wú)明顯差異[13-15]。在本研究中，關(guān)于結(jié)直腸SRCC的年齡分析可知，其中位發(fā)病年齡為45歲，年齡高峰為30～49歲，占患者總例數(shù)的46.2%；相較于全球惡性腫瘤發(fā)病年齡平均值65.73歲[19]，結(jié)直腸SRCC平均發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。這提示結(jié)直腸SRCC在亞洲人群中發(fā)病年齡傾向于年輕化，這與西方國(guó)家的發(fā)病年齡有所不同，或許可為結(jié)直腸SRCC的發(fā)病與遺傳因素、飲食習(xí)慣、環(huán)境因素等相關(guān)提供佐證。

本研究中結(jié)直腸SRCC的發(fā)病部位未見明顯趨勢(shì)性，這與既往國(guó)內(nèi)研究[7,10]一致，但有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道稱結(jié)直腸SRCC好發(fā)部位為直腸[20]，這可能提示國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸SRCC患者的好發(fā)部位不同，也可能由于本研究樣本數(shù)量不足夠大，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

據(jù)既往的多項(xiàng)研究報(bào)道顯示，結(jié)直腸SRCC發(fā)病時(shí)預(yù)后分期普遍較晚且5 a生存率低[3,14,21-22]。本研究關(guān)于結(jié)直腸SRCC的預(yù)后分期統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，結(jié)直腸SRCC的所有患者中近90%都是Ⅲ～Ⅳ期患者，這表明結(jié)直腸SRCC患者預(yù)后普遍較差，與既往研究[3]基本一致。本研究中關(guān)于結(jié)直腸SRCC病理分型的研究結(jié)果表明，結(jié)直腸SRCC的病理分型以潰瘍型為主，因此其起病癥狀較隱匿，這或許是結(jié)直腸SRCC患者就診時(shí)預(yù)后分期較晚的潛在原因。

結(jié)直腸SRCC早期篩查診斷仍然依賴于腸鏡，而腸鏡作為一種侵入性檢查方式在臨床應(yīng)用過(guò)程中具有一定的局限性。因此，對(duì)診斷方式和預(yù)后因素的探索具有較高的臨床實(shí)用性。在以往的研究中，Barresi等[22]的研究結(jié)果提示，免疫組化檢驗(yàn)中的癌細(xì)胞血管侵犯與腺體形成百分比可以作為結(jié)直腸SRCC的獨(dú)立預(yù)后因素。在本研究中分析了術(shù)前CEA和CA125檢測(cè)值對(duì)結(jié)直腸SRCC臨床分期的影響，結(jié)果提示結(jié)直腸SRCC患者術(shù)前CA125偏高提示預(yù)后不良，而術(shù)前CEA檢測(cè)結(jié)果與患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。這提示結(jié)直腸SRCC患者的術(shù)前CA125檢測(cè)結(jié)果也許能為判斷疾病預(yù)后提供參考。

綜上所述，結(jié)直腸SRCC惡性程度高，發(fā)病年齡小，其流行病學(xué)特征以散發(fā)為主要的表現(xiàn)形式。發(fā)病位置無(wú)明顯趨勢(shì)性，就診時(shí)腫瘤分期普遍較晚，預(yù)后差，5 a生存率低。病理分型以潰瘍型為主，因此起病較為隱匿，不利于早期診斷。術(shù)前CA125檢測(cè)值是否在正常范圍對(duì)結(jié)直腸SRCC的臨床分期具有一定的指導(dǎo)意義，有望作為結(jié)直腸SRCC的獨(dú)立預(yù)后因素。