喬 敏, 夏炳蘭

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 揚州, 225001)

腸套疊指一段近端腸管套入遠端腸管內(nèi)，是嬰幼兒腸梗阻的最常見形式，常見于2歲以下男孩[1]。超聲作為診斷腸套疊的重要手段，對臨床診治具有重要作用。目前，兒童小腸及大腸套疊不同類型的處理方法有所不同，故超聲早期明確診斷對于指導治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的227例經(jīng)超聲診斷為腸套疊的患兒為研究對象，分析患兒年齡、性別等一般資料以及臨床癥狀、體征。227例腸套疊患兒，年齡為4個月～9歲，其中男117例，女110例，超聲共檢測出238處腸套疊。根據(jù)不同發(fā)病月份，分為12月-次年2月79例, 3-5月54例, 6-8月48例, 9-11月46例。根據(jù)患者臨床特點、超聲及空氣灌腸影像學表現(xiàn)，以灌腸結(jié)果為金標準將其分為小腸套疊組(122處)和大腸套疊組(116處)。

1.2 方法

采用GE Logiq E9超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率為5～12 MHz, 由2位具有豐富經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師對患兒全腹進行橫向、縱向、斜向全面掃查，橫切面顯示為“同心圓”，縱切面顯示為“套筒征”診斷為腸套疊，記錄套頭的位置(右上腹、右下腹、臍周、左上腹、左下腹)、套疊外徑及套疊長度，外徑測量取其短軸切面的最大值。同時觀察套疊內(nèi)及腹膜后是否有腫大淋巴結(jié)。超聲初步診斷小腸套疊聲像圖特征為套疊，外徑小于或近2 cm, 多位于臍周、腹左側(cè); 大腸套疊外徑大于或接近3 cm, 多位于腹右側(cè)。臨床及超聲初步診斷為小腸套疊的患兒適當活動后, 1～2 h內(nèi)復查。如“同心圓”圖像消失且癥狀緩解，考慮為小腸套疊自行解除，并囑其隨診; 未能自行解除的患兒均行空氣灌腸，明確套疊部位并復位治療。所有超聲診斷為大腸套疊或套疊部位未明的患兒均行空氣灌腸診斷性治療，并記錄套疊部位。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征比較

227例患兒共發(fā)生238處腸套疊，根據(jù)套疊部位分為右上腹82處，右下腹25處，臍周74處，左上腹29處，左下腹28處，小腸套疊常見于臍周及腹左側(cè)，大腸套疊常見于腹右側(cè)。所有患兒出現(xiàn)腹痛/哭鬧221例，嘔吐180例，便血16例，腹塊19例，腹瀉27例，發(fā)熱45例，咳嗽33例。小腸套疊與大腸套疊患兒臨床特征比較，僅便血及腹塊差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 小腸套疊與大腸套疊患兒臨床特征比較

2.2 超聲特征比較

84例經(jīng)超聲初步診斷為小腸套疊患兒短期復查自行緩解，其余患兒均經(jīng)空氣灌腸證實為腸套疊，超聲診斷符合率達100%。套疊部位空氣灌腸顯示位于小腸38處，套疊部位位于大腸116處，灌腸復位治療數(shù)次失敗后手術(shù)治療9例。根據(jù)空氣灌腸或手術(shù)證實結(jié)腸套疊部位好發(fā)程度依次為橫結(jié)腸52處、升結(jié)腸38處、結(jié)腸肝區(qū)18處、降結(jié)腸8處。小腸套疊與大腸套疊患兒超聲特征比較，套疊外徑、套疊長度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01); 淋巴結(jié)腫大比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。小腸套疊自行緩解與空氣灌腸相比，套疊外徑差異比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 套疊長度及淋巴結(jié)腫大比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表3。超聲所測腸套疊外徑鑒別小腸與大腸套疊的最佳臨界值為2.15 cm, 此時其診斷靈敏度為83.6%, 特異度為92.6%, 約登指數(shù)為 0.762, 見圖1。

表2 小腸套疊與大腸套疊超聲特征比較

表3 小腸套疊自行緩解與空氣灌腸超聲特征比較

圖1 套疊外徑預測腸套疊部位的ROC曲線

3 討 論

腸套疊作為小兒腹部急癥，如延誤診治可加重腸壁缺血、水腫，甚至并發(fā)腸壞死，故早期診斷尤為重要[2]。腹痛、嘔吐和果醬樣便是典型的三聯(lián)征，并可探及腹部包塊，但部分患兒臨床表現(xiàn)不典型[3]。本研究中，大多數(shù)患兒有腹痛、嘔吐癥狀，與小腸套疊相比，大腸套疊更易出現(xiàn)腹部包塊及血便。大腸套疊管徑較大，腹部觸診易探及，大腸套疊不易自行解除，套疊長度及套疊時間較長，腸管易缺血壞死引發(fā)便血。兒童腸套疊通常沒有明確病因，可能與腸道病毒感染及胃腸激素紊亂有關(guān)[4]。本研究中患兒冬季發(fā)病相對較多，且部分患兒伴有淋巴結(jié)腫大，另可見腹瀉、發(fā)熱、咳嗽等非典型伴隨癥狀，考慮氣溫驟降、呼吸道感染及腸道炎癥均為一定誘因。

腸套疊的影像學檢查主要為超聲及空氣或鋇灌腸造影。目前空氣灌腸應(yīng)用較多，受放射輻射量少，但灌腸為有創(chuàng)操作，主要在超聲檢查確定診斷后作為治療手段。超聲檢查診斷腸套疊的敏感性近乎100%[5], 典型表現(xiàn)為橫切面“同心圓”或“靶環(huán)征”，縱切面“套筒征”，同時還能評估受累部位血流情況。

既往研究[6]認為兒童小腸腸套疊發(fā)病率低，但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)以及家長重視程度的提高，很多被忽視的小腸型套疊被臨床超聲檢出[7], 故本研究中小腸套疊占比較高。小腸位置相對不固定，可移動性大，雖然大多位于臍周，但也會出現(xiàn)在腹部其他部位，不能單純依靠位置判斷，要結(jié)合套疊外徑大小。研究[8]顯示，超聲聲像圖套疊外徑以3 cm為小腸及大腸套疊分界，小于3 cm可作為小腸套疊的一項評判指標。但本研究顯示，小腸套疊外徑均值為1.79 cm, 大腸套疊外徑均值為2.90 cm, 與董娟等[9]研究結(jié)果相近。根據(jù)ROC曲線，綜合靈敏度與特異度, 2.15 cm為界為最佳篩檢原則，小于2.15 cm者診斷小腸套疊更為可靠。小腸套疊與大腸套疊處理方式有所不同，小腸套疊套頭長度較短，活動度大，易自行松解。文獻[10-11]顯示，多數(shù)小腸套疊可自行復位，暫時性腸套疊僅持續(xù)數(shù)分鐘，飲食改變、受涼、病毒感染、藥物及外界刺激等均可能為誘發(fā)因素，故臨床可先短期觀察，如不緩解再行灌腸或手術(shù)治療。本研究顯示，小腸套疊緩解率與套頭長度關(guān)系密切，套疊長度越長，越不易自行緩解，伴有腹膜后淋巴結(jié)腫大患兒相對更不易自行緩解。

綜上所述，超聲檢查對于鑒別小腸套疊與大腸套疊以及判斷套疊長度具有重要意義，明確套疊部位及程度可更好地指導臨床后續(xù)治療，減少患兒不必要的灌腸處理。