張樹(shù)亮 高鵬強(qiáng) 蔡炳強(qiáng) 陳椿 鄭煒 鄭斌

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌患者的80%[2]。作為致死率較高的一種惡性腫瘤[3]，手術(shù)治療仍然早期肺癌治療的最佳手段。隨著生活水平的提高，人民對(duì)健康的需求也日益增加。越來(lái)越多的高齡患者選擇接受手術(shù)治療。但是對(duì)于高齡患者而言具有特殊性：其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)耐受力較差，肺氣腫患者比例較高及肺功能保留更為在意；在接受手術(shù)治療的同時(shí)又希望得到更微創(chuàng)的手術(shù)方式，其對(duì)術(shù)后恢復(fù)及短期臨床療效要求較高，對(duì)于長(zhǎng)期的預(yù)后往往沒(méi)有年輕患者那么強(qiáng)烈。

早期肺癌，特別是隨著影像學(xué)的發(fā)展，以直徑＜2 cm的磨玻璃成分為主的早期肺癌其5年生存率高達(dá)98%[4]。胸腔鏡下肺段切除術(shù)作為高齡或低肺功能的Ⅰ期肺癌患者綜合治療的重要方式被 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南及中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范所推薦[7]。所以對(duì)于高齡（≥65歲）、以磨玻璃成分為主的早期肺癌患者，能否選擇一種比常規(guī)肺葉切除更加微創(chuàng)的方式（肺段）來(lái)使得更多的高齡患者接受手術(shù)治療，而不影響臨床療效，是本文研究的目的與重點(diǎn)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

納入自2018年8月至2020年2月于本中心住院治療并成功施行單孔胸腔鏡手術(shù)切除的高齡Ⅰ期NSCLC患者共269例，按術(shù)式分為肺葉組與肺段組。其中肺葉切除186例，肺段切除83例。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取符合本研究入組患者。分析兩組患者的各項(xiàng)臨床病例資料并進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行肺葉、肺段切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣術(shù)的病例符合2017版NCCN NSCLC臨床實(shí)踐指南推薦的手術(shù)適應(yīng)證；②根據(jù)第八版國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）NSCLC分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ期；③心肺功能可耐受肺段或肺葉手術(shù)且術(shù)前排除骨、顱腦、腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，未行新輔助治療；④術(shù)中冰凍切片證實(shí)為NSCLC；⑤年齡≥65歲；⑥單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)由固定團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前相關(guān)檢查提示心肺功能等無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)方式；②合并其他惡性腫瘤?。ㄊ罚?；③術(shù)前有新輔助放、化療或放化療治療史；④術(shù)前影像學(xué)提示為多發(fā)肺結(jié)節(jié)，手術(shù)涉及不同的肺段、肺葉處理或肺段切除加肺葉切除；⑤術(shù)中病理證實(shí)為以下病變（支氣管擴(kuò)張癥、炎性假瘤、結(jié)核性肉芽腫、硬化性血管瘤、不典型腺樣增生、小細(xì)胞肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤等）或未進(jìn)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣術(shù)；⑥術(shù)中病理證實(shí)胸膜轉(zhuǎn)移；⑦術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔廣泛粘連的患者；⑧其他不符合入組的患者。

二、手術(shù)方法

雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉后，取健側(cè)90°臥位，胸部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，取腋前線至腋中線之間第4或5肋間，做長(zhǎng)約3.0～4.0 cm切口。做肺葉切除，以直線切割縫合器白釘離斷相應(yīng)的動(dòng)脈及靜脈；以直線切割縫合器綠釘離斷相應(yīng)的支氣管。處理動(dòng)脈、靜脈及支氣管無(wú)特定順序。做肺段切除以絲線結(jié)扎結(jié)合超聲刀離斷或者以直線切割縫合器白釘離斷靶段動(dòng)脈，以直線切割縫合器藍(lán)釘離斷靶段支氣管，靶段靜脈處理方法同動(dòng)脈但保留段間靜脈。段間平面的處理使用超聲刀結(jié)合直線切割縫合器處理。

三、觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間定義為麻醉開(kāi)始至麻醉復(fù)蘇，包括術(shù)中快速冰凍檢查時(shí)間及肺楔形（肺葉組）切除操作時(shí)間，術(shù)中出血量統(tǒng)計(jì)止血紗布及吸引管總和，圍手術(shù)期死亡的定義是在住院期間或手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的死亡。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、心律失常、胸腔積液等。肺部感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的社區(qū)/醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[5-6]。①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。前4項(xiàng)中的任意一項(xiàng)加第5項(xiàng)并排除了其他肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，臨床診斷成立，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果確立病原學(xué)診斷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組各臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

二、兩組患者腫瘤學(xué)資料比較

兩組病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

三、兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均無(wú)近期嚴(yán)重并發(fā)癥（入組ICU）及近期死亡患者（術(shù)后30 d內(nèi)）；術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)中清掃淋巴結(jié)總數(shù)及淋巴結(jié)站數(shù)的比較中，肺葉組均大于肺段組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥，兩組患者肺部感染、乳糜胸、氣胸的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肺葉組術(shù)后心律失常的發(fā)生較肺段組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。本研究中肺葉組中入組患者行右下肺葉切除最多，右上肺葉切除次之，肺段組中則包括了段切除及聯(lián)合段切除，LS1+2最多，RS1次之（表5）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

表2 兩組患者腫瘤學(xué)資料對(duì)比

表3 兩組患者圍手術(shù)期資料對(duì)比

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

表5 兩組患者手術(shù)部位對(duì)比

討 論

盡管近年來(lái)對(duì)國(guó)內(nèi)邱干[7]、國(guó)外Stamatis Georgios等[8]學(xué)者有開(kāi)展一些肺葉切除與肺段切除的對(duì)比研究，但是這些文章大部分集中在兩組的預(yù)后、長(zhǎng)期療效及生存率之間的對(duì)比；對(duì)于高齡患者對(duì)比的研究較少。因高齡患者的特殊性，術(shù)后恢復(fù)及短期臨床效果往往比長(zhǎng)期預(yù)后更加需要關(guān)注及在意，是患者及家屬選擇是否接受手術(shù)治療的重要因素之一，高齡患者對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)方面往往有更加強(qiáng)烈的要求，而這剛好是本研究的目標(biāo)與方向。

對(duì)于高齡的范圍尚無(wú)確切定義，鄭榮壽等[9-11]將“高齡”入組標(biāo)準(zhǔn)定義為“65歲及以上”。高齡患者一般情況較差，癥狀及體征不典型不易早期診斷，加之其具有多慮、易自我放棄等心理特點(diǎn)導(dǎo)致依從性較差，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)較慢，并發(fā)癥較多等諸多特點(diǎn)使這部分人群成為治療 難點(diǎn)。

單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)是近年新興的微創(chuàng)肺癌手術(shù)術(shù)式，單孔胸腔鏡技術(shù)最早由Rocco等[12]報(bào)道其應(yīng)用于患有間質(zhì)性肺疾病及自發(fā)性氣胸的患者，并取得了良好的效果，并證明該種手術(shù)方式是安全且可行的。這種術(shù)式與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡比較，最顯著的優(yōu)勢(shì)是減少術(shù)后疼痛與肋間神經(jīng)損傷[13]。因?yàn)閱慰仔厍荤R手術(shù)取消了腋后線的副操作孔和腋中線的觀察孔，腋前線與腋中線之間第4或第5肋間隙較寬，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，對(duì)機(jī)體造成損傷較小，術(shù)后疼痛輕，對(duì)患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)影響也較小。圍手術(shù)期零病死率也表明了單孔胸腔鏡肺葉及亞肺葉切除技術(shù)對(duì)于高齡患者是安全有效的[14]。

1980年Hoffmann等[15]提出Ⅰ期無(wú)轉(zhuǎn)移跡象的周?chē)蚇SCLC進(jìn)行楔形切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比也可獲得良好生存期。2018年Cao等[16]報(bào)道的一篇納入16 819例ⅠA期肺癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于1.1～2.0 cm的腫瘤，肺葉切除和肺段切除有相近的生存率，但顯示出比楔形切除更好的生存率。故在長(zhǎng)期療效中，肺段切除在早期患者中與肺葉相比長(zhǎng)期預(yù)后相近，而本研究?jī)山M短期臨床療效相當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)甚至很有可能更好，且更容易讓具有多慮、易自我放棄等心理特點(diǎn)的高齡患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療。

與肺葉相比，肺段手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異。主要得益于術(shù)前三維重建；根據(jù)三維重建結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)肺段切除可縮短手術(shù)時(shí)間；該術(shù)式可以協(xié)助術(shù)者完成解剖性精準(zhǔn)肺段切除，術(shù)前根據(jù)肺段流域精確定位，確定切緣是否滿足根治要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解剖與標(biāo)準(zhǔn)解剖是否一致及存在變異情況，根據(jù)模擬切除范圍判斷病灶與切緣的距離是否足夠，術(shù)中實(shí)時(shí)對(duì)比重建結(jié)果，避免重要結(jié)構(gòu)損傷。可減少術(shù)中工作量，實(shí)時(shí)對(duì)照，增加手術(shù)精準(zhǔn)度，且減少不必要血管損傷。故有三維重建下的肺段切除，手術(shù)時(shí)間與肺葉切除相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；本研究也顯示肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)具有相近的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺段與肺葉切除具有相似的安全性與可行性。Suzuki等[17]發(fā)表的一篇前瞻性臨床研究也得出相似的結(jié)論，其結(jié)果顯示肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)后術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異。Altorki等[18]進(jìn)行的多中心、Ⅲ期臨床研究的結(jié)果提示了肺葉組和肺段組患者圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異，也證實(shí)肺段切除術(shù)的非劣性。

關(guān)于肺葉切除組心律失常發(fā)生率較肺段切除組高，初步考慮有可能存在以下幾個(gè)原因：①肺葉切除對(duì)比肺段切除更影響高齡患者的血流動(dòng)力學(xué)；②肺葉切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃較肺段切除更多，可能相應(yīng)的創(chuàng)傷有可能較大；③肺葉切除術(shù)中對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)的解剖更徹底及術(shù)中對(duì)心包的刺激有可能更大；④當(dāng)然也可能是存在其它未知的原因或者因病例數(shù)不足造成的偏移，有待更多的數(shù)據(jù)及進(jìn)一步的研究加以說(shuō)明。

綜上，本研究認(rèn)為在高齡的早期NSCLC患者中單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)均安全、有效，肺段切除對(duì)比肺葉切除可以達(dá)到臨床近期相似效果，甚至有可能更有利于患者恢復(fù)，是可供高齡早期NSCLC患者選擇的術(shù)式之一。