吳彪 管健 郭旭昌

急診科是醫(yī)院的前沿陣地,其所接診的患者多為急危重癥患者。急性胸痛患者為常見(jiàn)疾病類型,這類疾病的病因較復(fù)雜,且危險(xiǎn)程度高,對(duì)患者生命構(gòu)成極大威脅［1］。胸痛中心急性非創(chuàng)傷性高危胸痛病因主要有急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺動(dòng)脈栓塞(PE)、主動(dòng)脈夾層(AD)等3 種,其病情兇險(xiǎn)、危害性大,如不及時(shí)救治,病死率極高。這幾種高危胸痛患者的臨床表現(xiàn)有時(shí)較為相似,在初步診斷中難以鑒別,容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象,耽誤最佳搶救時(shí)機(jī),增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,甚至病死率［2］。因此,為了盡快明確診斷,以往常規(guī)分診診斷流程已無(wú)法適應(yīng)需求,必須優(yōu)化急診分診流程,采用綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是達(dá)此目的新思路,使確診時(shí)間縮短,搶救效果倍增［3］。目前急診科最常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為心臟評(píng)分法(HEART)量表,雖然能快速區(qū)分高危胸痛和低危胸痛,但都難以鑒別三種胸痛病因,為了增強(qiáng)其鑒別診斷能力,應(yīng)不斷完善量表評(píng)價(jià)子項(xiàng)目,即選用D-二聚體指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),由此篩選急診高危胸痛中的PE、AD,為后續(xù)進(jìn)一步CT 或CT 血管造影(CTA)等檢查提供依據(jù),達(dá)到快速確診目的［4］。本研究主要分析急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在急診高危胸痛患者診治中的臨床意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月1 日～2020 年12 月 31 日東莞市東部中心醫(yī)院急診科胸痛中心收治的急診高危胸痛患者126 例,按診斷流程不同分為觀察組 (67 例)與對(duì)照組(59 例)。其中對(duì)照組中,男33 例,女26 例；平均年齡(63.21±3.24)歲；ACS28 例,PE17 例,AD14 例。觀察組中男39 例,女28 例；平均年齡(62.38± 3.57)歲；ACS31 例,PE21 例,AD15 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣東省東莞市東部中心醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn),均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 周歲；②急診高危胸痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性胸痛患者；②慢性胸痛患者；③有精神病史、存在認(rèn)識(shí)障礙,且服用精神類治療藥物患者；④患有肝腎疾病、腫瘤患者。

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、發(fā)病原因及急診科停留時(shí)間、確診時(shí)間、誤診例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、死亡例數(shù)等臨床資料。對(duì)照組采用常規(guī)診斷流程：對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診,為患者測(cè)量生命體征,獲取生命體征指標(biāo),詢問(wèn)患者胸痛程度、持續(xù)時(shí)間,加以記錄。依據(jù)生命體征指標(biāo)結(jié)果和詢問(wèn)既往病史記錄,且在10 min 內(nèi)完成心電圖,確定分診計(jì)劃等急診胸痛診斷流程,應(yīng)將高危胸痛患者按照胸痛中心處理原則進(jìn)行分組,并迅速實(shí)施救治。觀察組采用改良版(Sanchis 版)急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表分診救治。①急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的制定：借鑒Sanchis 學(xué)者的研究?jī)?nèi)容實(shí)現(xiàn)急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的制定,量表項(xiàng)目最高賦值為2 分,最低賦值為0 分,項(xiàng)目主要包含病史、危險(xiǎn)因素、年齡、肌鈣蛋白Ⅰ、心電圖、D-二聚體等指標(biāo),低風(fēng)險(xiǎn)為0 分,中風(fēng)險(xiǎn)為1 分,高風(fēng)險(xiǎn)為2 分；患者病情評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0～3 分為低危風(fēng)險(xiǎn)；4～6 分為中危風(fēng)險(xiǎn)；7～12 分為高危風(fēng)險(xiǎn)［5］。②急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用：患者入院后應(yīng)迅速利用綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估,初步確定患者病情的危險(xiǎn)程度及病因,為后續(xù)進(jìn)一步診斷與搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間,從而能盡快明確診斷和實(shí)施正確的救治措施。見(jiàn)表1。

表1 Sanchis 版急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者急診科停留時(shí)間、確診時(shí)間、誤診率,并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率。并發(fā)癥包括心源性休克、惡性心律失常、急性心力衰竭、肺梗死、心臟壓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診科停留時(shí)間、確診時(shí)間、誤診率比較 觀察組急診科停留時(shí)間(86.13±28.17)min 及確診時(shí)間(78.65±26.45)min 均短于對(duì)照組的(116.85± 13.52)、(106.52±13.21)min,而誤診率4.48%明顯低于對(duì)照組的15.25%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者急診科停留時(shí)間、確診時(shí)間、誤診率比較［,n(%)］

表2 兩組患者急診科停留時(shí)間、確診時(shí)間、誤診率比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較 觀察組患者的心源性休克、惡性心律失常、急性心力衰竭、肺梗死、心臟壓塞發(fā)生率及病死率均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較［n(%)］

3 討論

近年來(lái),急性創(chuàng)傷性急診胸痛患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),為了面對(duì)這類疾病發(fā)展的不利局面,全國(guó)各地具有一定規(guī)模的醫(yī)院相繼建立了各自急診胸痛中心,能使發(fā)病患者得到準(zhǔn)確而快速的救治。急性非創(chuàng)傷性胸痛疾病的發(fā)病原因較為復(fù)雜,在患者確定診療方案前應(yīng)明確患者高危胸痛疾病的類型,即心血管因素類型或非心血管因素類型,其中以心血管疾病所致的高危胸痛危險(xiǎn)性較高,且對(duì)患者身體危害性較大［6］。

在胸痛中心大多擁有完整的診斷流程,但胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表并不常用。在急診科室中,快速確診高危胸痛患者是胸痛中心各位醫(yī)務(wù)人員的首要工作,為后續(xù)診療創(chuàng)造有利條件。目前最常用的臨床估量有心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分(GRACE)、HEART 等危險(xiǎn)評(píng)分模型,但它們可操作性不強(qiáng),無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者胸痛程度及病因,誤診、漏診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,使得眾多高危胸痛患者未受到正確的診療,輕者增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,重者危及生命［7］。因此,為了提高高危胸痛患者的診療質(zhì)量,本院急診胸痛中心對(duì)HEART 綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行必要的優(yōu)化,即Sanchis 模型版。優(yōu)化后的急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有較強(qiáng)的可操作性,計(jì)算方法較為簡(jiǎn)單,評(píng)估時(shí)間有所縮短,這樣及時(shí)確定高危胸痛的程度,為后續(xù)進(jìn)一步病因診斷提供檢測(cè)依據(jù),從而給予患者對(duì)癥的治療方案,減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低病死率［8］。

在過(guò)去的常規(guī)診斷流程中,由于沒(méi)有使用胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,針對(duì)高危胸痛患者急診分診人員可依據(jù)明顯的典型的臨床表現(xiàn)進(jìn)行疾病類型的確診,但對(duì)臨床表現(xiàn)不明顯、不典型高危胸痛患者有可能發(fā)生誤診、漏診,從而降低高危胸痛患者診治效果［9］。因此,優(yōu)化后的胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的運(yùn)用能很好地解決這一問(wèn)題。按照評(píng)估分值將患者從輕到重分為3 個(gè)等級(jí)：即低、中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),而且病因相對(duì)明了,使得患者可接受個(gè)體化診療,縮短診療時(shí)間,為患者的救治爭(zhēng)取更多的時(shí)間,提升患者治愈率［10］。

綜上所述,急診高危胸痛患者采用急診胸痛綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有較高的臨床效果,患者急診科停留時(shí)間、確診時(shí)間明顯縮短,誤診率減少,且并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均明顯降低,具有較高的推廣價(jià)值。