劉燕 董志明 余瑞芬 包春春 李英俊

骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病,是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞,導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥較為常見,患者在糖尿病病理生理過程中出現(xiàn)骨量減少及骨骼微結(jié)構(gòu)破壞,骨骼脆性增加,重度的骨質(zhì)疏松癥常導(dǎo)致患者骨量降低,骨皮質(zhì)變薄,骨松質(zhì)內(nèi)骨小梁數(shù)量減少。糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者多表現(xiàn)為腰背部疼痛,活動過久時疼痛加劇,咳嗽彎腰時疼痛加重。老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致胸腰部骨折,嚴(yán)重時需行椎體成形術(shù)治療,因此除了控制好血糖以外,還應(yīng)該對骨質(zhì)疏松進行積極有效的治療。本院選取了92 例2018 年1 月～2020 年6 月于本院治療的2 型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者,隨機分為兩組,其中46 例給予唑來磷酸聯(lián)合利拉魯肽治療,取得了比較滿意的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年6 月于本院治療的92 例2 型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者,隨機分為觀察組與對照組,各46 例。觀察組男24 例,女22 例,年齡61～80 歲,平均年齡(65.48±4.84)歲,平均FPG(7.58±0.61)mmol/L,平均餐后血糖(11.90± 1.15)mmol/L；對照組男26 例,女20 例,年齡60～81 歲,平均年齡(64.98±5.34)歲,平均FPG(7.49±0.58)mmol/L,平均餐后血糖(12.01±11.11)mmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合《2 型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》［2］中的標(biāo)準(zhǔn)確診為 2 型糖尿病,且證實合并骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無對研究所用藥物過敏或過敏體質(zhì)者；患者及其家屬對研究知情,同意參與該研究；在取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的前提下開展本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1 型糖尿??；合并心、肝、腎等重要器官病變的患者；伴有惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移者；甲狀腺功能亢進癥；嚴(yán)重急慢性感染者；合并糖尿病足、糖尿病腎病等其他糖尿病并發(fā)癥者；患有嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙者；入組前3 個月內(nèi)服用過可造成骨質(zhì)疏松藥物者［4］。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,入院進行宣教并且控制飲食,淡飲食、低脂少油、少糖少鹽,定時定量進餐。睡前給予精蛋白生物合成人胰島素注射液［諾和諾德(中國)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133107］0.10～0.15 U/kg,1 次/d,并進行對癥治療。

對照組給予唑來磷酸(山東濰坊制藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041976)治療,靜脈滴注,4 mg/次,用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注,滴注時間應(yīng)不少于15 min,每3～4 周給藥1 次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予利拉魯肽［諾和諾德(中國)制藥有限公司分包裝,國藥準(zhǔn)字J20110026］治療,起始劑量為 0.6 mg/d,至少1 周后,劑量增加至1.2 mg。根據(jù)臨床情況調(diào)整劑量,為了進一步改善降糖效果,在至少1 周后可將劑量增加至1.8 mg,單日劑量不得超過1.8 mg。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后糖代謝指標(biāo)(FPG、HbA1c、2 h PG)、骨代謝指標(biāo)(血鈣、ALP、PⅠNP)、BMD、預(yù)后情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。于治療前后檢測BMD,BMD 測量采用雙能X 線吸收法,測量點位為左側(cè)股骨,根據(jù)BMD 變化評價患者預(yù)后情況,預(yù)后情況評價方法：BMD 較治療前上升或下降＜30%評為改善,BMD 較治療前下降30%～60%評為穩(wěn)定,BMD 較治療前下降＞60%,評為惡化［5］。預(yù)后良好率=改善率+穩(wěn)定率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較 治療前后,兩組FPG、HbA1c、2 h PG 組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組FPG、HbA1c、2 h PG 均低于本組治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較()

表1 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較()

注：兩組組間比較,P＞0.05；與本組治療前比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療前,兩組血鈣、ALP、PⅠNG 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的血鈣、ALP、PⅠNG 水平均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較()

表2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組治療前后BMD 比較 兩組患者治療后BMD均較治療前提高,且觀察組BMD(0.84±0.17)g/cm3高于對照組的(0.70±0.12)g/cm3,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BMD 比較(,g/cm3)

表3 兩組治療前后BMD 比較(,g/cm3)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.4 兩組預(yù)后情況比較 觀察組的預(yù)后良好率為91.30%,高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較［n,n(%)］

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

2 型糖尿病患者由于胰島功能減退,致使胰島素分泌不足,使得蛋白質(zhì)分解增加,合成受抑制,從而造成負(fù)氮平衡。而蛋白質(zhì)是構(gòu)成骨架的基本物質(zhì),蛋白質(zhì)減少可導(dǎo)致骨基質(zhì)減少,使鈣、磷不能在骨筋中沉積,造成骨質(zhì)疏松。加之不注意補鈣,每日鈣的攝入量偏低,致使血鈣水平低,易引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,甲狀旁腺激素分泌增多,可動員鈣進入血循環(huán),又加重了骨質(zhì)疏松。病程較長的2 型糖尿病患者腎功能難免會受到損害,致使維生素D 活化障礙生成減少,導(dǎo)致腸道吸收鈣能力降低,引起鈣吸收障礙。大量的葡萄糖會隨著糖尿病患者的尿液一起排出,然而在排糖的同時,鈣也會從尿中排出,其排出量比普通人更多,因此,糖尿病患者比普通人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松［6］。

唑來膦酸屬于雙膦酸鹽類藥物,主要作用于骨骼系統(tǒng),可以抗骨吸收并預(yù)防減少骨流失,作用方式是通過抑制破骨細(xì)胞、抑制骨細(xì)胞的重吸收,從而達(dá)到增加骨密度、增強骨強度的目的［7］?；颊邞?yīng)用唑來膦酸期間注意補充水分,注意多攝入含鈣豐富的食物,多曬太陽,必要時需要補充鈣質(zhì)和維生素D。一般在使用唑來膦酸藥物治療時,需要連續(xù)進行3 年治療,每年進行1 次靜脈輸注,3 年后進行血液學(xué)檢查,觀察骨形成和骨破壞指標(biāo),如果骨形成和骨破壞維持在均衡狀態(tài),可以繼續(xù)觀察,如果骨流失多于骨形成,需要繼續(xù)使用唑來膦酸治療。

利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物,與天然GLP-1 不同的是,利拉魯肽在人體中的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點均適合每天一次的給藥方案。皮下注射給藥后,其作用時間延長的機理包括：使吸收減慢的自聯(lián)作用；與白蛋白結(jié)合；對二肽基肽酶Ⅳ(CDPP-Ⅳ)和中性內(nèi)肽酶(CNEP)具有高的酶穩(wěn)定性,從而具有較長的血漿半衰期［8］。利拉魯肽能夠以葡萄糖濃度依賴的模式刺激胰島素的分泌,同時以葡萄糖濃度依賴的模式降低過高的胰高糖素的分泌。因此,當(dāng)血糖升高時,胰島素分泌受到刺激,同時胰高糖素分泌受到抑制。與之相反,在低血糖時利拉魯肽能夠減少胰島素分泌,且不影響胰高糖素的分泌。利拉魯肽的降血糖機理還包括輕微延長胃排空時間,利拉魯肽能夠通過減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量［9,10］。

本次研究中,治療后,兩組FPG、HbA1c、2 h PG均低于本組治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者的血鈣、ALP、PⅠNG 水平均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后BMD 均較治療前提高,且觀察組BMD高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的預(yù)后良好率為91.30%,高于對照組的60.87%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娐?lián)合用藥治療2 型糖尿病合并骨質(zhì)疏松可取得較單一用藥更優(yōu)的效果,更有助于改善患者糖代謝、骨代謝狀況及骨密度,更有助于患者預(yù)后的改善。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?？梢娐?lián)合用藥并不會明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生,安全性相對較高。

綜上所述,唑來磷酸聯(lián)合利拉魯肽治療2 型糖尿病合并骨質(zhì)疏松可以明顯改善患者的糖代謝、骨代謝與骨質(zhì)疏松狀況,有助于患者預(yù)后的改善,且不良反應(yīng)較少,安全性較高,值得推廣。