羅華 楊歐歐 何俊玲 藍天 胡祖健

隨著乳腺鉬靶篩查的普及，包括導管內(nèi)癌在內(nèi)的早期乳腺癌患者逐漸增加，導管內(nèi)癌（DCIS）約占新發(fā)乳腺癌的20%［1］，導管內(nèi)癌伴微浸潤（DCISM）發(fā)病相對少見，但隨著導管內(nèi)癌占新發(fā)乳腺癌比例增高，DCISM檢出率也在增加。有研究［2］認為DCISM是導管內(nèi)癌發(fā)展至浸潤性癌的過渡階段，其生物學行為、臨床處理及預后均存在爭議。關(guān)于導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤危險因素的研究較多，但不同文獻報道的研究結(jié)論并不一致［3］。列線圖（Nomogram）是一種基于算法的圖形計算工具，可借助Logistic回歸或Cox比例風險回歸模型對多個變量之間函數(shù)關(guān)系進行定量分析可視化。本文分析DCIS發(fā)生微浸潤的危險因素，并建立列線圖預測模型，評估DCIS發(fā)生微浸潤的風險，為臨床醫(yī)師選擇合理治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月至2016年12月本院DCIS及DCISM患者221例，排除新輔助化療患者，所有患者術(shù)前行乳腺超聲和乳房鉬靶X線攝片檢查，經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 方法 （1）資料收集：① 患者一般資料：年齡、絕經(jīng)狀況、臨床是否存在可觸及腫塊、病灶大小；②影像學資料：乳腺鉬靶、超聲表現(xiàn)；③病理資料：導管內(nèi)癌組織學核分級、ER、PR、HER-2、Ki-67。所有標本石蠟包埋，連續(xù)切片（4 μm厚），HE染色，免疫組織化學染色采用EnVision法，導管內(nèi)癌組織學分級根據(jù)Van Nuys分級方法分為3組，高級別（G3），非高級別伴有壞死（G2），非高級別不伴壞死（G1）。雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）以1%為陽性界值；≥1%的腫瘤細胞核染色判斷為陽性；在有陽性內(nèi)參對照的情況下，<1%的腫瘤細胞核染色為陰性；免疫組化人表皮生長因子受體（HER-2）（0或+）為HRE-2陰性，HER-2+++為HER-2陽性；HER-2++為不確定；Ki-67以>14%作為Ki-67高表達界值。（2）治療方法：包括手術(shù)治療、放射治療和內(nèi)分泌治療。其中乳房手術(shù)方式包括單純?nèi)榉壳谐虮Ｈ槭中g(shù)，腋窩手術(shù)方式包括前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃；保乳患者常規(guī)行放射治療；內(nèi)分泌治療包括他莫昔芬和芳香化酶抑制劑，所有患者均未行術(shù)后輔助化療。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用R語言3.6.0統(tǒng)計軟件中rms包構(gòu)建列線圖預測模型。應用受試者工作特征曲線（ROC）下面積，評估各預測因素及列線圖預測模型的預測能力。

2 結(jié)果

2.1 導管內(nèi)癌伴微浸潤與單純導管內(nèi)癌臨床病理特征比較 見表1。

表1 導管內(nèi)癌伴微浸潤與單純導管內(nèi)癌臨床病理特征［n（%）］

2.2 導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤的危險因素分析 見表2。

表2 導管內(nèi)癌伴微浸潤單因素和多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖預測模型的建立及驗證 將通過Logistic回歸納入的4個風險因素構(gòu)建導管內(nèi)癌伴微浸潤發(fā)生的列線圖模型（見圖1），對每一個風險因素進行賦值。核分級為高級別100分，臨床存在可觸及腫塊58分，腫塊直徑≥2 cm 48分，鉬靶表現(xiàn)為鈣化或腫塊伴鈣化40分，通過對每個危險因素單項評分相加得到總分，總分所對應的值即為模型預測導管內(nèi)癌伴微浸潤發(fā)生風險。對列線圖預測模型進行Bootstrap自抽樣內(nèi)部驗證，重復抽樣1000次后，C-index值為 0.816，模型具備較好的區(qū)分度。校正曲線顯示列線圖模型導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤發(fā)生風險與實際導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤風險平均絕對誤差為0.033，具備較好的一致性（見圖2）。

圖1 導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤的列線圖模型

圖2 列線圖模型預測導管內(nèi)癌伴微浸潤風險內(nèi)部驗證的校準曲線

2.4 列線圖預測模型的評價 通過繪制ROC曲線（見圖3）對各項風險因素及列線圖模型的預測能力進行評價，結(jié)果顯示：核分級為高級別、臨床存在可觸及腫塊、腫塊直徑≥2 cm、鉬靶表現(xiàn)為鈣化或腫塊伴鈣化預測導管內(nèi)癌伴微浸潤發(fā)生的AUC分別為0.719、0.647、0.686和0.589，列線圖預測模型的AUC為0.811（95%CI：0.752~0.870），較其他單項危險因素具備更好的預測性能。

圖3 列線圖模型預測導管內(nèi)癌伴微浸潤風險的ROC曲線

3 討論

DCISM以乳腺間質(zhì)中出現(xiàn)單個或多個獨立的鏡下浸潤灶且浸潤灶最大徑≤1 mm為特征，當存在多處微浸潤灶時，只計最大病灶［4］。DCISM約占所有導管內(nèi)癌的10%~20%，約占所有乳腺癌的1%［5］，本資料DCISM患者占同期所有導管內(nèi)癌27.7%，略高于國外文獻報道。和DCIS相比，DCISM更易觸及乳房腫塊，研究報道［6］19%~56.1%的DCISM可觸及乳房腫塊，本資料中82.3%的DCISM患者可觸及腫塊，52.8%的DCIS可觸及腫塊，DCISM臨床可觸及乳房腫塊比例更高（P<0.001）。研究發(fā)現(xiàn)［7］微浸潤的發(fā)生與導管內(nèi)癌病灶的大小相關(guān)，病灶越大伴發(fā)微浸潤風險越大。SILVERSTEIN等［8］報道208例導管內(nèi)癌患者，腫塊<0.5 cm、0.6~1.0 cm、1.1~2.0 cm、2.1~4.9 cm、>5 cm，出現(xiàn)微浸潤的幾率分別為3%、6%、18%、17%、23%。本資料結(jié)果顯示，腫塊>2.0 cm時，導管內(nèi)癌伴微浸潤的占比為67.7%，而DCIS占比僅為31.4%（P<0.001），提示腫塊越大，導管內(nèi)癌伴微浸潤可能越大。導管內(nèi)癌鉬靶表現(xiàn)無特異性表現(xiàn)，腫塊伴鈣化在DCISM更常見，62例DCISM中，62.9%鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化，其中21%為腫塊伴鈣化；而159例DCIS中，44%鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化，其中10.7%為腫塊伴鈣化，無論是鈣化還是鈣化伴腫塊的占比，DCISM組均高于DCIS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本組所有患者均行超聲檢查，46例（74.2%）DCISM超聲發(fā)現(xiàn)腫塊，106例（66.7%）DCIS超聲發(fā)現(xiàn)腫塊，DCISM組較DCIS組超聲更易發(fā)現(xiàn)腫塊。余科達等［9］報道DCISM或伴浸潤者病灶更大，核分級更高；PADMORE等［10］報道核分級為高級別在DCISM中更常見。既往研究［6-7］發(fā)現(xiàn)DCISM中導管內(nèi)癌成分為粉刺型的比例明顯高于DCIS，認為病理類型存在粉刺樣壞死是發(fā)生微浸潤的危險因素。本資料顯示，核分級為高級別者微浸潤發(fā)生率明顯高于低級別和中級別者（P<0.001），提示核分級為高級別與微浸潤的發(fā)生存在相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)［11］DCIS在腔面型乳腺癌比例高于DCISM，DCISM在三陰性型和HER-2陽性型比例高于DCIS。有研究認為［9］ER陰性腫瘤細胞在早期浸潤起重要作用，與DCIS相比，DCISM的ER陽性率更低，分別為69.9%和58.4%［11］。文獻報道［12］HER-2在DCISM中過表達為53.6%，高于DCIS；Ki-67指數(shù)與腫瘤增殖能力相關(guān)，DCISM中Ki-67指數(shù)也高于DCIS。

研究顯示高組織學分級［3］、腫瘤直徑大［13］、粉刺樣壞死［14］可能是導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤的危險因素；也有研究認為臨床可觸及腫塊與導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤相關(guān)［15］；此外，分子生物學指標ER、PR、HER-2、Ki-67可能與微浸潤的發(fā)生有相關(guān)性［16］。本資料結(jié)果顯示，導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤的預測因素包括：核分級為高級別、臨床可觸及腫塊、腫塊直徑≥2 cm、鉬靶表現(xiàn)為鈣化或腫塊伴鈣化，并建立基于這4項獨立預測因素的導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤風險的列線圖預測模型，列線圖預測模型與微浸潤發(fā)生相關(guān)，C-index指數(shù)為0.816，表明該列線圖模型是可以對導管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤風險進行有效評估的預測系統(tǒng)。該模型ROC曲線下面積為0.811，預測能力較強。