喻凱 龔道軍* 莊波 陳俊 陳軍強 俞世安

側(cè)腹壁疝是發(fā)生于第12肋和髂嵴之間的腹側(cè)壁疝，包括腰疝和髂骨旁疝。95%的側(cè)腹壁疝發(fā)生于“腰上三角”和“腰下三角”，大部分原發(fā)性疝和切口疝位于腰上三角，而先天性疝常發(fā)生于腰下三角，另外5%發(fā)生部位與上述兩個三角無關(guān)，稱為“彌散型”疝［1］。發(fā)生于“腰上三角”“腰下三角”及“彌散型”疝均屬于腰疝，而髂骨旁疝罕見報道。側(cè)腹壁疝是一種少見的腹外后側(cè)腹壁疝，從首次報道到現(xiàn)在約300例，多以個案為主［1-2］。該區(qū)域由于肋骨及骨盆邊緣位置限制補片固定的選擇，對于普外科醫(yī)師是一個有力的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析8例側(cè)腹壁疝患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年7月至2020年1月本院收治側(cè)腹壁疝患者8例，其中男2例，女6例；年齡50~83歲，平均年齡（63.75±12.15）歲；病程7 d~6年，平均病程18個月；體重指數(shù)（BMI）21.08~31.43 kg/m2，平均BMI（25.16±3.07）kg/m2；右側(cè)5例，左側(cè)3例；本組原發(fā)性側(cè)腹壁疝3例，醫(yī)源性5例。8例患者均可見側(cè)腹壁區(qū)大小不等腫物，立或增加腹壓后腫塊明顯，疝環(huán)直徑為3 cm×3 cm~10 cm×15 cm。術(shù)前CT提示腰背部或髂骨旁局部肌層缺損或薄弱，疝囊內(nèi)見脂肪組織或腸管。本組腰上三角疝5例，彌散型疝2例，髂骨旁疝1例。

1.2 方法 所有患者均采用補片修補術(shù)。其中2例腰上三角疝取原手術(shù)切口，1例原發(fā)性腰上三角疝取以腫塊為中心斜切口，5例選擇腹腔鏡下修補。3例開放手術(shù)均采用健側(cè)臥位，打開疝囊后見網(wǎng)膜組織或腸管，充分游離腹膜后間隙，關(guān)閉腹膜，其中2例于腹膜后間隙放置補片，同周圍肌肉筋膜固定后縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損（開放Sublay術(shù)）；1例于拉攏閉合疝環(huán)后，游離皮瓣，將補片貼于疝環(huán)周圍肌肉筋膜表面，間斷縫合固定在筋膜上（開放Onlay術(shù)）。其中5例患者采用腹腔鏡補片修補術(shù)。套管圍繞疝環(huán)以三角布局為基礎(chǔ)，根據(jù)需要增加?；颊呷〗?cè)臥位，抬高患側(cè)。3例患者采用腹腔鏡下IPOM術(shù)，分離切斷疝環(huán)周圍黏連組織，回納疝內(nèi)容物，分別見疝環(huán)大小約4 cm×4 cm（髂骨旁疝）、10 cm×7 cm（彌散型疝）、15 cm×10 cm（彌散型疝），因后兩者缺損較大，拉攏縮小疝環(huán)后，選擇防黏連補片，補片大于疝環(huán)周圍3~5 cm，將補片放置腹腔前，在補片粗糙面外周預(yù)置6根2-0 Prolene線，用引線器將預(yù)置線兩端拉出腹壁，使補片緊貼腹壁，用Prolene線繼續(xù)間斷縫合固定補片。2例選擇腹腔鏡下Sublay術(shù)：全腹膜外補片修補術(shù)（TES）；經(jīng)腹腹膜外補片修補術(shù)（TAS）。TAS：在疝環(huán)上方3 cm處切開腹膜，充分游離腹膜后間隙，關(guān)閉疝環(huán)缺損，在腹膜后間隙放置補片，縫合固定補片，關(guān)閉腹膜。TES：于腹橫肌后腹膜前間隙建立通道，鈍、銳性分離交替回納疝囊，用2-0 Prolene線間斷縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，在此分離間隙內(nèi)放置補片，與周圍肌肉筋膜組織固定。

2 結(jié)果

本組8例患者順利完成側(cè)腹壁疝修補術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無切口感染，術(shù)后無牽拉疼痛感，臨床癥狀消失。出院后定期門診隨訪、電話隨訪，平均隨訪時間12.83（4~22）個月，隨訪至2020年5月未復(fù)發(fā)。

3 討論

側(cè)腹壁疝屬于腹壁疝的一種，在臨床上并不多見，占腹壁疝的1%~2%，嵌頓風(fēng)險為25%［1，3］。側(cè)腹壁疝按病因分為先天性和后天性兩類，先天性多發(fā)生在嬰兒，為胚胎時期腰背肌或筋膜發(fā)育不良所致［1］。后天性側(cè)腹壁疝分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性側(cè)腹壁疝與多種高危因素促使腹腔內(nèi)容物疝入腰上三角相關(guān)，如高齡、肥胖、慢性咳嗽、局部肌肉薄弱萎縮、脊髓灰質(zhì)炎等［1-2］。繼發(fā)性側(cè)腹壁疝包括外傷性及醫(yī)源性側(cè)腹壁疝。外傷性側(cè)腹壁疝隨著交通事故的增多較數(shù)十年前變得更為常見，且薄弱突出的范圍較廣，常較彌散或位于腰下三角，可能與急剎車后安全帶引起的損傷有關(guān)。盡管目前腹腔鏡和血管腔內(nèi)手術(shù)有明顯進(jìn)步，但側(cè)腹壁切口疝的發(fā)生率仍達(dá)20%~30%［1］。由于腰上三角為人體解剖薄弱區(qū)，常被選為主動脈、腎臟、腎上腺、腹膜后等側(cè)腹壁開放手術(shù)的入路，使三角區(qū)更加薄弱，增加疝的發(fā)生率。因此，預(yù)防側(cè)腹壁切口疝的發(fā)生需對該區(qū)域的解剖有深入理解，避免周圍組織結(jié)構(gòu)損傷和重視該區(qū)域的重建是預(yù)防的關(guān)鍵。本組3例原發(fā)性側(cè)腹壁疝均有高危因素，如高齡、肥胖等，其余5例均有手術(shù)史，考慮醫(yī)源性側(cè)腹壁疝。

側(cè)腹壁疝患者主要臨床表現(xiàn)為腹后外側(cè)出現(xiàn)可復(fù)性包塊，常有腰背部脹痛感。病史詢問中應(yīng)注意高危誘因，如肥胖、明顯消瘦、咳嗽、前列腺增生、外傷或手術(shù)史等。查體應(yīng)讓患者站立或患側(cè)臥位，注意手術(shù)瘢痕、可否回納、疝環(huán)缺損大小、疝內(nèi)容物及距髂嵴距離等。術(shù)前應(yīng)注意鑒別真性側(cè)腹壁疝和假性側(cè)腹壁疝。假性側(cè)腹壁疝也被稱為腹壁膨出，常由于脊髓損傷或腹壁神經(jīng)損傷所致，一般不需外科手術(shù)。因此，鑒別側(cè)腹壁有無真正的缺損很重要。術(shù)前CT能清楚鑒別腹壁膨出和真性疝缺損，明確缺損的范圍、位置、肌肉層次及疝內(nèi)容物等［4］。此外，部分真性缺損合并假性疝患者盡管已行真性疝修補，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)腹壁膨出，因此，術(shù)前告知這種預(yù)后非常重要。術(shù)前精準(zhǔn)評估是選擇最佳手術(shù)方式和取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

側(cè)腹壁疝無法自愈，一旦確診應(yīng)及時手術(shù)［3，5］。由于創(chuàng)傷或原手術(shù)不同，使繼發(fā)性疝變得多樣化，外科醫(yī)師很難找到適用所有側(cè)腹壁疝的修補技術(shù)。與其他腹壁疝不同的是側(cè)腹壁疝修補中肋骨及骨盆限制補片的放置與固定，骨盆及后腹膜的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)增加術(shù)中出血、神經(jīng)損傷、術(shù)后慢性疼痛等風(fēng)險。這些解剖特點使側(cè)腹壁疝的修補變得更加困難。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者外傷或手術(shù)干預(yù)史，結(jié)合缺損位置、大小及側(cè)腹壁解剖結(jié)構(gòu)的限制制定個體化手術(shù)方案。

側(cè)腹壁疝的修補理論與其他腹壁疝是一致的。最傳統(tǒng)的修補法是自體組織修補（Dowd手術(shù)）［6］，將缺損的肌肉筋膜疊瓦狀縫合修補缺損。這種修補術(shù)張力高、術(shù)后疼痛明顯及復(fù)發(fā)率高，目前單純縫合技術(shù)已較少使用。隨著無張力補片修補術(shù)優(yōu)越性的顯現(xiàn)及推廣，這種修補方法在側(cè)腹壁疝中也取得較好的效果。根據(jù)補片放置的位置不同，可分為：（1）肌前置網(wǎng)修補法（Onlay術(shù)）［7］：即將補片縫合固定于腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜表面，加固缺損的肌肉筋膜。由于皮下組織分離范圍較大，術(shù)后易血清腫，皮膚菌群或淺表感染可能擴散至補片區(qū)域，理論上Onlay法感染風(fēng)險增加。另外，補片易被腹壓推起，增加疝復(fù)發(fā)的可能性，目前使用較少。但Onlay術(shù)對患者心肺功能及腹腔干擾相對小，手術(shù)相對簡單，手術(shù)時間短，因此適合于心肺功能較差且疝環(huán)較小的患者。本組1例患者疝環(huán)較小，但有高血壓和腦梗病史，因此短、平、快的Onlay術(shù)更適合該患者。（2）肌后間隙或腹膜外間隙補片修補法（Sublay術(shù)）［8］：將補片放置于肌后腹膜外間隙，亦稱Rives-Stoppa術(shù)，根據(jù)Pascal流體靜力學(xué)說，利用腹內(nèi)壓均勻分布在整個補片上，通過腹壓穩(wěn)定補片，補片緊貼腹肌，便于結(jié)締組織與其嵌合，使補片永久固定于腹壁內(nèi)而加固腹壁；補片覆蓋超過缺損邊緣，相當(dāng)于腹內(nèi)壓對補片周圍一圈產(chǎn)生縫合效應(yīng)，有效防止疝復(fù)發(fā)。有學(xué)者提出將補片放在腹膜外間隙是目前修補切口疝最理想的方法［9］。本組2例患者采用開放Sublay術(shù)，但隨著腹腔鏡技術(shù)在前腹壁切口疝中應(yīng)用的成熟及推廣，通過腹腔鏡修補側(cè)腹壁疝的報道逐漸增多。腹腔鏡Sublay術(shù)根據(jù)入路不同分為TAS和TES。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)避免廣泛分離肌肉，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后住院及恢復(fù)時間。對于疝環(huán)較大，TAS、TES比較困難，腹腔鏡下修補更具有技術(shù)性挑戰(zhàn)。（3）腹腔內(nèi)置補片修補法（IPOM）：將補片置入腹腔內(nèi)，將補片懸吊固定于腹壁上，補片邊緣超過缺損筋膜5 cm。采用該法修補時，補片材料應(yīng)具有防黏連特性，腹腔鏡下IPOM術(shù)比開放更具優(yōu)勢［10］。對于巨大側(cè)腹壁疝，有時腹腔鏡與開放雜交修補手術(shù)結(jié)合了兩者優(yōu)勢，可以減少手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，同時可切除原手術(shù)疤痕、多余皮膚和皮下組織，腹壁的塑形和重建是全腹腔鏡下修補所達(dá)不到的效果。本組3例患者采用腹腔鏡下IPOM術(shù)，其中2例疝缺損相對較大，腹腔鏡下縫合縮小疝環(huán)后放入補片，將補片與缺損充分重疊；另1例髂骨旁疝，由于髂骨邊緣限制補片放置，因此我們選擇腹腔鏡下IPOM術(shù)。

患者體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。側(cè)腹壁疝患者一般選擇側(cè)臥位，抬高患側(cè)，疝內(nèi)容物可能因重力回納腹腔。術(shù)中應(yīng)對鄰近的盆腔血管、神經(jīng)和輸尿管保持警惕，側(cè)臥位可能因解剖扭曲更易導(dǎo)致?lián)p傷。由于側(cè)腹壁的特殊解剖位置限制，不管選擇何種手術(shù)方式，作者在固定補片時不可低于髂恥束以避免傷及神經(jīng)血管，后方不能越過腰大肌的外側(cè)緣，上方可與肋緣縫合固定，避免固定到膈肌上。無論選擇方法，均以完整覆蓋疝缺損為目標(biāo)，縫合固定不是必須在補片邊緣，如固定困難可以更靠近中心縫合。

側(cè)腹壁疝是一種少見病，外科醫(yī)師對于修補該區(qū)域的腹壁缺損缺乏經(jīng)驗，解剖位置的限制對外科醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)。側(cè)腹壁疝的修補中，補片放置的最理想層次也值得進(jìn)一步探討。無論選擇何種方法，手術(shù)最終目的是：（1）防止疝引起的并發(fā)癥；（2）盡量恢復(fù)腹壁功能；（3）減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。由于每位患者缺損情況均不盡相同，疝外科醫(yī)師應(yīng)綜合患者疝缺損情況和可能影響手術(shù)結(jié)果的合并癥，制定個體化的手術(shù)方案。